1. Form M.

1 Lembar Rekapitulasi Penilaian Kegiatan

Lapangan Mahasiswa
KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 16 Juli 2019

FORM M.1
REKAP PENILAIAN KEGIATAN LAPANGAN MAHASISWA

Nama : Rika Irma Yanti

No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

Kegiatan Nilai
Mhs DPL
A. Kegiatan Utama (1 x P = 20; 2 x P = 21; 3 x P = 22; 4 x P = 23; 5 x P = 24; ≥ 5P = 25)
Minimal 1 kegiatan per mhs dalam bentuk kegiatan berkelompok (maksimal 5 orang)
1. Pelatihan UKGS ( Unit Kesehatan Gigi Sekolah ) 20

2. Sikat Gigi Massal 20

3. Pemeriksaan Gigi Gratis 22

4.
5.
B. Kegiatan Penunjang (1 x P = 10; 2 x P = 11; 3 x P = 12; 4 x P = 13; 5 x P = 14; ≥ 5P = 15)
Maksimal 3 kegiatan per mhs dalam bentuk kegiatan berkelompk (maksimal 5 orang)
1. Pelatihan Doodle Art 10
2.
3.
4.
5.
C. Kegiatan Tambahan
1. Kegiatan WAJIB tema Unand: Pembuatan Profil Nagari dan Potensi Desa 10
2. Pendataan Masyarakat Penderita Bibir Sumbing 10
D. Kegiatan Khusus
1. GERMAS (Gerakan Masyarakat Sehat) Kanagarian Ampang Kuranji, Kecamatan 10
Koto Baru
2. Penanaman Bibit Pohon 10
3. Gotong-royong bersama masyarakat dalam rangka persiapan GERMAS Koto Padang 10
4.. GERMAS ( Gerakan Masyarakat Sehat ) Kanagari Koto Padang, Kecamatan Koto 10
Baru
2. Kegiatan keagamaan (3 poin per kegiatan)
a. Menghadiri Rapat Persiapan Acara Halal Bi Halal Mesjid Nurul Ikhlas Koto Padang 3
b. Gotong Royong Bersama Persiapan Acara Halal Bi Halal Mesjid Nurul Ikhlas Koto 3
Padang
c. Panitia Acara Halal Bi Halal Mesjid Nurul Ikhlas Koto Padang 3
d. Belajar Membaca Al-Qur’an di TPA Al Jihad 3
e. Latihan berpidato TPA Al Jihad 3
3. Kegiatan olahraga/kepemudaan (2 poin per kegiatan)
a. Menghadiri Rapat Persiapan Turnamen Sepak Bola Piala Wali Nagari Cup tahun 2019 2
b. Menghadiri acara MAKRAB (Malam Akrab) dengan pemuda setempat 2
4. Kegiatan seremonial
a. Sebagai ketua panitia pelaksana (4 poin per kegiatan)
1)
2)
b. Sebagai anggota panitia pelaksana (2 poin per kegiatan)
1) Lokakarya 2
2)
5. Menulis artikel/tulisan lepas/berita tentang KKN
a. Sebagai penulis : 5 poin per artikel/tulisan
1)
2)
b. Berita : 2 poin per berita per mhs
1)
2)
6. Membantu kegiatan ekstrakurikuler di sekolah seperti Pramuka, PMR, Rohis, Upacara 3
Bendera/PBB, Bimbingan Belajar/les (Bahasa Inggris), dll (3 poin per kegiatan)
a. Pelatihan Dokcil (Dokter Cilik) untuk kegiatan PMR

Jumlah Poin Total

Padang, 20 Agustus 2019

Dinilai oleh DPL Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Rika Irma Yanti

Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B Dan C
KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A)
Judul Program Kerja : Pelatihan UKGS
Sasaran/Peserta : Siswa/i SD Kelas 2,3,4,5
Jumlah Sasaran/Peserta : 31 Peserta
Tanggal Pelaksanaan : 22 Juli 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 kali pertemuan dalam 1 hari
Tempat Kegiatan : SD Negeri No. 10 Koto Baru
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1. Zakiya Ifana Putri Pembicara ke I
2. Febrizaldi Putra Moderator
3. Nadya Cheivolia Dokumentasi
4 Arif Karisman Absensi dan notiulensi
5. Atikah Rahmah Putri Petugas Operator
6. Firly Oktaviani Pembicara ke III

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Ket: *) Pilih salah satu
Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B Dan C
KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A)
Judul Program Kerja : Sikat Gigi Massal
Sasaran/Peserta : Siswa SD Negeri No. 10 Koto Baru
Jumlah Sasaran/Peserta : Peserta
Tanggal Pelaksanaan : 22 Juli 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 kali pertemuan dalam 1 hari
Tempat Kegiatan : SD Negeri No. 10 Koto Baru
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Riza Verdian Pengurus Absen
2 Yoga Gustiva Moderator
3 Vania Dominica Dokumentasi
4 Jos Rizal Pengisi Suara

5 Nadya Cheivolia Instruksi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Koto Padang, 16 Juli 2019
Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)

Ediset, S.Pt, M.Si Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Ket: *) Pilih salah satu

Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B Dan C
KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A)
Judul Program Kerja : Pemeriksaan Gigi Gratis
Sasaran/Peserta : Masyarakat Koto Padang
Jumlah Sasaran/Peserta : Anak-anak dan orang dewasa di Koto Padang
Tanggal Pelaksanaan : 12,17Juli dan 2 Agustus 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 3 kali pertemuan
Tempat Kegiatan : Ampang kuranji, door to door, gedung serba guna Koto
Padang
Ampang Kuranji, 12 Juli 2019 Nama Anggota Tugas
1 Nanda Putri Nilam S. Odontogram
2 Nadya Cheivolia Pengurus Absensi
3 Muhammad Rafi Sterilisasi
4 Riza Verdian Dokumentasi
Door to door, 17 Juli 2019 Nama Anggota Tugas
1 Zakiya Ifana Putri Odontogram
2 Ririn Novia Lukman Pengurus Absensi
3 Yoga Gustiva Sterilisasi
4 Vania Dominica Dokumentasi
Gedung serba guna, 2 Agustrus 2019 Nama Anggota Tugas
1 Riza Verdian Odontogram
2 Nadya Cheivolia Pengurus Absensi
3 Atikah Rahmah Putri Sterilisasi
4 Febrizaldi Putra Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Koto Padang, 16 Juli 2018
Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)
 Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Ket: *) Pilih salah satu

Form M.2 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Kegiatan A,B Dan C
KULIAH KERJA NYATA No : 29/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 06-08-2018
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2019 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan sebagai
berikut:
Jenis Kegiatan : Penunjang (B)
Judul Program Kerja : Pelatihan Doodle Art

Sasaran/Peserta : Siswa/i SMP Kelas II

Jumlah Sasaran/Peserta : Peserta
Tanggal Pelaksanaan : 23 Juli 2019
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan : 1 kali pertemuan dalam 1 hari
Tempat Kegiatan : SMP Negeri No. 04 Koto Baru
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1 Febrizaldi Putra Operator
2 Nadya Cheivolia Dokumentasi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Koto Padang, 16 Juli 2019
Diketahui oleh Kepala
Diperiksa oleh DPL Jorong/Wali Nagari *) Dibuat oleh
(cap stempel)
 Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Ket: *) Pilih salah satu

Daftar Hadir Kegiatan KKN – PPM

(Lampiran Form M.2)
Judul Program : Pelatihan UKGS ( Unit Kesehatan Gigi Sekolah)

Hari/Tanggal : Senin/ 22 Juli 2019

Pukul : 09.30-12.00
Tempat : SD Negeri No. 10 Koto Baru

No Nama Kelas Asal SD

1 Adelia Natasya 4 SD Negeri No. 10 Koto Baru
2 Dina Hayati 4 SD Negeri No. 10 Koto Baru
3 Djehan Frenriski 4 SD Negeri No. 10 Koto Baru
4 Vioren Tionita 4 SD Negeri No. 10 Koto Baru
5 Aisyah Khumairoh 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
6 Refta Novila 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
7 Jihan Novita 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
8 Titian Chiche April Lestari 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
9 Al Syafira 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
10 Muhammad Firman Rusli 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
11 Muhammad Rifki 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
12 Najwa Heldi 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
13 Alfandi Pratama 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
14 Danil Febrian Rusdi 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
15 M. Sholatanul Hafis 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
16 Akhairil Ramadhan 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
17 Andra Agustian 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
18 Ravel Andika 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
19 Alsyafira Azzahra 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
20 Naucie Memesya 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
21 Fadlhilatun Nisa Fendri 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
22 Aulia Ayuma Syaqilla 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
23 Melvin 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
24 Akramakira 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
25 Keisya Rafifah 5 SD Negeri No. 10 Koto Baru
26 Najwa Tersia 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
27 Rania Queenza 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
28 Raudatul Hafizah 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
29 Cania 2 SD Negeri No. 10 Koto Baru
30 Enjel 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru
31 Laura 3 SD Negeri No. 10 Koto Baru

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll
Wali Nagari Koto Padang
 Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Daftar Hadir Kegiatan KKN – PPM

(Lampiran Form M.2)
Judul Program : Sikat gigi massal
Hari/Tanggal : Senin, 22 Juli 2019
Pukul : 07.30-09.30
Tempat : SD Negeri No. 10 Koto Baru

No Nama Kelas Asal SD

1 Abdul Fatah Fatonah 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
2 Arumi Chiche Prilatiwi 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
3 Aura Amelia 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
4 Aqilla Maiza 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
5 Chelsea Frista Wijaya 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
6 Frandika Mulya 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
7 Gelant Seal Dwi Putra 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
8 Ghaza Aliandri Liska 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
9 Gibran Palandra 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
10 Melati Ramadhani 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
11 Mikha Desti Alone 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
12 Muhammad Febrian Saputra 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
13 Nur Aisyah Maharani 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
14 Tara Junita 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
15 Fhatan Afdillah Putra 1 SD Negeri No. 10 Koto Baru
16 SD Negeri No. 10 Koto Baru
17 SD Negeri No. 10 Koto Baru

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll
Wali Nagari Koto Padang

Suparman Hadi Rika Irma Yanti

 Daftar Hadir Kegiatan KKN – PPM
(Lampiran Form M.2)
Judul Program : Pemeriksaan Gigi Gratis
Hari/Tanggal : Jumat/ 12 Juli 2019,Rabu/17 Juli 2019, Jum’at/ 2 Agustus 2019
Pukul : 09.00-12.00/ 16.00-18.00/09.00-12.00
Tempat : Ampang Kuranji, door to door, gedung serbaguna Koto Padang

Ampang Kuranji ,Jumat/ 12 Juli 2019

No Nama Umur
1 Hani 5
2 Agung Ayatullah 21
3 Al Gazali 4,5
4 Mainiarti 60

door to door , Rabu/17 Juli 2019

No Nama Umur
1 Rahel Julia Zodiral 5
2 Izo Defita 21
3 Mursal Khatib 60
4 Fadliati 59
5 Resi Novita 34
6 Rafi Aprilio 10
7 Amril Halim 55
8 Nazarudin 58
9 Fatah 6,5
10 Fani Yulia 12
11 Adi Candra 18
12 Nikita Andini 10
13 Ricky Caniago 8
Gedung serbaguna Koto Padang , Jum’at/ 2 Agustus 2019

No Nama Umur
1 M. Iksan 21
2 Akio 2,5
3 Darul Iksan 21
4 Nildayantri 31
5 Syujkri Hamid 21
6 Revan Hasibuan 21
7 Arif Kharisman 21

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll
Wali Nagari Koto Padang

Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Daftar Hadir Kegiatan KKN – PPM

(Lampiran Form M.2)
Judul Program : Pelatihan Doodle Art

Hari/Tanggal : Selasa, 23 Juli 2019

Pukul : 09.30-11.00
Tempat : SMP Negeri No. 04 Koto Baru

No Nama Kelas
1 Nadia Juliza Putri VIII.1
2 Fadel Ardiansyah VIII.1
3 Niken Enjelia VIII.1
4 Robi Apriliando VIII.1
5 Viola Purnamasari VIII.1
6 Dwi Vendya Andita VIII.1
7 Popy Sulistiawati VIII.1
8 Fauzan Hidayatulloh VIII.1
9 Zaki Aulia Ananda VIII.1
10 Aldi Agustin VIII.1
11 Ahmad Zaki VIII.1
12 Hafid Putra Pratama VIII.1
 13 Muhamod Ikbal VIII.1
14 Ivo Davitra VIII.1
15 Anendra Revano Pratama VIII.1
16 Philar Dipta Indrasya VIII.1
17 Khairuzzaman VIII.1
18 Rehan Revaldo VIII.1
19 M. Difa Alfarezi VIII.1
20 Radika Amelia VIII.1
21 Nesa Maharani VIII.1
22 Olivia Yutisno VIII.1
23 Yulia Anugrah VIII.1

Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll
Wali Nagari

Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………..
No. BP : …………………………………………..
No Reg KKN : …………………………………………..
Jurusan : …………………………………………..
Fakultas : …………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut
Jenis Kegiatan : Koordinator mahasiswa / keagamaan / olahraga /
seremonial / artikel / ekstrakurikuler *)
Nama Kegiatan :
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat Kegiatan :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

………………………………, …………. 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut
Jenis Kegiatan : Khusus
Nama Kegiatan : GERMAS (Gerakan Masyarakat Sehat) Kanagarian
Ampang Kuranji, Kecamatan Koto Baru
Tanggal Pelaksanaan : 12 Juli 2018
Tempat Kegiatan : Lapangan Nagari Ampang Kuranji

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi
dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Khusus

Nama Kegiatan : Penanaman Bibit Pohon
Tanggal Pelaksanaan :
Tempat Kegiatan :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
 Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Rapat Persiapan Acara Halal Bi Halal Mesjid Nurul
Ikhlas Koto Padang
Tanggal Pelaksanaan : 06 Juli 2019
Tempat Kegiatan : Mesjid Nurul Ikhlas, Koto Padang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
 Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Gotong Royong Bersama Persiapan Acara Halal Bi
Halal Mesjid Nurul Ikhlas Koto Padang
Tanggal Pelaksanaan : 06 Juli 2019
Tempat Kegiatan : Mesjid Nurul Ikhlas, Koto Padang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
 No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Panitia Acara Halal Bi Halal Mesjid Nurul Ikhlas Koto
Padang
Tanggal Pelaksanaan : 06 Juli 2019
Tempat Kegiatan : Mesjid Nurul Ikhlas, Koto Padang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

 Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Kepemudaan

Nama Kegiatan : Rapat Persiapan Turnamen Sepak Bola Piala Wali
Nagari Cup tahun 2019
Tanggal Pelaksanaan : 09 Juli 2018
Tempat Kegiatan : Gedung Serbaguna Nagari Koto Padang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
 (D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Khusus

Nama Kegiatan : Lokakarya
Tanggal Pelaksanaan : 12 Juli 2019
Tempat Kegiatan : Gedung Serbaguna Nagari Koto Padang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Khusus

Nama Kegiatan : Pembuatan Marka Penunjuk Tempat Pariwisata
Tanggal Pelaksanaan : 1-3 Agustus 2018
Tempat Kegiatan : Desa Kubang Tangah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si. Suparman Hadi Rika Irma Yanti

Form M.3 Lembar Surat Pernyataan Telah Melaksanakan

Kegiatan D
KULIAH KERJA NYATA No : 13/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 16-07-2019
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : -
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -
 FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rika Irma Yanti
No. BP : 1611413011
No Reg KKN : 1611413011
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteranr Gigi

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam KKN PPM
Unand Tahun 2019 dengan rincian kegiatan sebagai berikut

Jenis Kegiatan : Khusus

Nama Kegiatan : Pembuatan papan nama Surau Sionsek
Tanggal Pelaksanaan : 1-3 Agustus 2018
Tempat Kegiatan : Dusun Sionsek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Koto Padang, 16 Juli 2019

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Desa Dibuat oleh

Ediset, S.Pt, M.Si Suparman Hadi Rika Irma Yanti

1. Form M.4 Lembar Absensi Harian

KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.4
LEMBAR ABSENSI HARIAN MAHASISWA

Kabupaten : Dharmasraya
Kecamatan : Koto Baru
Desa : Koto Padang
Jorong : Taratak Parit
DPL : Ediset, S.Pt, M.Si.
Minggu Ke :

Tanggal
No Nama Nim
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Diketahui oleh Diketahui Dosen Pembimbing Lapangan

Wali Nagari/Wali Jorong (DPL
2. Form M.5 Lembar Kuisioner Mahasiswa

KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.5
LEMBAR KUISIONER EVALUASI PELAKSANAAN KKN – PPM

IDENTITAS RESPONDEN
Nama Nagari/Desa
Jenis Kelamin Kecamatan
Pekerjaan Kabupaten

PETUNJUK: Mohon diberi tanda silng (X) pada jawaban yang tersedia, mana yang paling
dianggap sesuai menurut Bapak/Ibu.

1. Bagaimana tanggapan bapak/ibu tentang pelaksanaan KKN Unand di tempat Bapak/Ibu

secara umum ?
a. Sangat bermanfaat
b. Biasa-biasa saja
c. Tidak bermanfaat
2. Jika jawaban bapak/ibu adalah a (sangat bermanfaat), kira-kira manfaat apa yang paling
besar yang bapak/ibu rasakan?
a. Memperoleh bantuan pikiran dan tenaga untuk merencanakan serta melaksanakan
program pembangunan.
b. Meningkatkan kemampuan berfikir, bersikap dan bertindak agar sesuai dengan
program pembangunan.
c. Memperoleh pembaharuan-pembaharuan yang diperlukan dalam pembangunan di
nagari/desa/jorong
d. Membentuk kader-kader pembangunan di masyarakat sehingga terjamin
kesinambungan pembangunan
3. Apakah ada dampak atau manfaat yang dirasakan bagi pengembangan sumber daya
manusia (SDM), misalnya dalam pembinaan murid/pelajar sekolah, MDA/TPA/TPSA ?
a. Ada dampak/manfaatnya.
b. Tidak jelas.
c. Tidak ada dampak/manfaatnya.
4. Apakah ada dampak atau manfaat yang dirasakan bagi pengembangan sumber daya alam
(SDA) misalnya dalam penataan lingkungan, pengembangan kawasan
pertanian/peternakan dan lain sebagainya ?
a. Ada dampak/manfaatnya.
b. Tidak jelas.
c. Tidak ada dampak/manfaatnya.
5. Apakah kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa dalam KKN ini sesuai dengan
permasalahan yang dihadapi oleh masyarakat ?
a. Sangat sesuai
b. Tidak jelas
c. Tidak sesuai
6. Menurut bapak/ibu, bagaimana respon masyarakat terhadap program kerja mahasiswa
KKN yang telah dilaksanakan?
a. Positif
b. Negatif
c. Perlu perbaikan
7. Bagaimana penilaian bapak/ibu tentang interaksi sosial mahasiswa dengan masyarakat ?
a. Sangat baik
b. Tidak jelas
c. Tidak ada
8. Bagaimana penilaian bapak/ibu terhadap kondisi mahasiswa, dilihat dari perilaku, disiplin
dan kerjasama antar mahasiswa selama pelaksanaan KKN berlangsung?
a. Sangat baik
b. Tidak baik
c. Perlu diarahkan
9. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa ?
a. Sangat baik dan terarah
b. Tidak jelas
c. Tidak terarah dan asal jadi
10. Bagaimana penilaian bapak/ibu secara umum tentang pelaksanaan KKN 2018 oleh
mahasiswa ?
a. Sangat sukses
b. Tidak jelas
c. Tidak sukses
11. Menurut bapak/ibu, siapa yang akan mendapat pengaruh dari pelaksanaan KKN tersebut?
a. Wali nagari/Kepala desa
b. Kelompok tertentu
c. Seluruh masyarakat
12. Bagaimana tanggapan bapak/ibu, apakah perlu KKN dilanjutkan untuk tahun mendatang di
lokasi ini?
a. Perlu dilanjutkan
b. Tidak jelas
c. Tidak perlu dilanjutkan
13. Apa hal yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat dalam KKN ini sebenarnya?
a. Pembinaan sumber daya manusia (SDM) seperti pendidikan, pelatihan dan
penyuluhan
b. Pengembangan sumber daya alam (SDA) seperti penataan lingkungan/kawasan
pertanian, peternakan
c. Pengembangan ekonomi masyarakat

Terima kasih
3. Form M.6 Lembar Rekapitulasi Hasil Kuisioner Nagari

KULIAH KERJA NYATA No : 28/SOP/KKN

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT (KKN – PPM) Mengganti No : 1
UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : 6 Agustus 2018

FORM M.6
LEMBAR REKAPITULASI HASIL KUISIONER NAGARI

Tabel 1. Lembar Rekapitulasi Kuisioner

Jumlah Respoden
Nagari
Kecamatan
Kabupaten/Kota

Petunjuk : Ceklis dengan tanda √ pada kolom jawaban mulai dari jawaban pertanyaan No. 01 s/d No. 13
Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban Jawaban
No. Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner Kuisioner
Respoden 1 2 3 4 5 6
A B C A B C A B C A B C A B C A B C
1 √ √
2 √ √
3 √ √
4 √ √
6 √ √
7
8
9
10
11
12
dst
Jumlah
3 1 1 1 2 2
Total

Keterangan :
a. Setiap peserta KKN – PPM wajib mencari sebanyak 2 orang responden dengan ketentuan 1
orang laki – laki dan 1 orang wanita.
b. Responden harus berusia 17 tahun ke atas.
c. Untuk kolom jawaban kuisioner dilengkapi sampai jawab kuisioner 13
4. Form M.7 Format Matrik Kegiatan Peserta KKN – PPM
KULIAH KERJA NYATA No : 41/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN Tanggal : 08-03-2013
MASYARAKAT Mengganti No : -
KKN - PPM UNIVERSITAS ANDALAS Tanggal : -

DOKUMEN M.7
MATRIK KEGIATAN

IDENTITAS
Jorong Taratak Parit Jumlah Mahasiswa per jorong 8
Nagari Koto Padang Jumlah Mahasiswa per nagari 10
Kecamatan Koto Baru Jumlah Mahasiswa per DPL 8
Kab/kota Dharmasraya DPL Ediset, S.Pt, M.Si.

JADWAL UMUM
PRA KKN
Minggu I Sosialisasi dan Koordinasi
Minggu II Survey dan Pemetaan Lokasi
Minggu III Lokakarya Program
Minggu IV Kegiatan Efektif
Minggu V Kegiatan Efektif
KKN
Minggu I s/d III Kegiatan Efektif
Minggu IV Kegiatan Efektif dan Penutupan

MINGGU I s/d IV (Kegiatan Efektif)

Sasaran/ Minggu Ke -
No Kegiatan Keterangan
Penjab/ Objek I II III IV
Kegiatan Utama, Tambahan dan Khusus Per Mahasiswa
1. Nama Mahasiswa : Rika Irma Yanti (Fakultas Kedokteranr Gigi)

A Kegiatan Utama
Pengenalan Ecobricks :
A.1 SDGs Poin ke-13 Siswa SD
Climate Action
Public Diplomacy :
A.2 Pemutaran Film Siswa SD
Animasi Jepang
A.3 Pidato Kenegaraan Siswa SMP
B Kegiatan Tambahan
Let’s Have Fun with
B.1 Foreign Language Siswa SD
(English and Japanese)
Pegawai Kantor Wali
B.2 Pelatihan Desain
Nagari
B.3 Public Speaking Siswa SMP
C Kegiatan Penunjang
Kegiatan Wajib
C.1 Universitas Andalas : Penjab : Icha
Pembuatan Profil Nagari
Kegiatan Wajib
Universitas Andalas :
C.2 Penjab : Vania
Identifikasi Potensi
Nagari
Pendataan Masyarakat
C.3 Penjab : Rika
Penderita Bibir Sumbing
D Kegiatan Khusus
GERMAS (Gerakan
Masyarakat Sehat)
D.1 Kanagarian Ampang Masyarakat
Kuranji, Kecamatan
Koto Baru
D.2 Penanaman Bibit Pohon Masyarakat
Menghadiri Rapat
Persiapan Acara Halal Masyarakat
D.3
Bi Halal Mesjid Nurul
Ikhlas Koto Padang
Gotong Royong
Bersama Persiapan
D.4 Acara Halal Bi Halal Masyarakat
Mesjid Nurul Ikhlas
Koto Padang
Panitia Acara Halal Bi
D.5 Halal Mesjid Nurul Masyarakat
Ikhlas Koto Padang
Menghadiri Rapat
Persiapan Turnamen
D.6 Masyarakat
Sepak Bola Piala Wali
Nagari Cup tahun 2019
D.7 Lokakarya Masyarakat
2. Nama Mahasiswa : Monalisa (Fakultas Ilmu Budaya) dst

A Kegiatan Utama

B Kegiatan Tambahan

C Kegiatan Penunjang

D Kegiatan Khusus
 KULIAH KERJA NYATA No : 42/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 12-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
DOK M.8
LAPORAN INDIVIDUAL MAHASISWA

A. IDENTITAS
Nama Rika Irma Yanti Nagari Koto Padang
No. BP/No. Reg 1611413011 Kab/kota Dharmasraya
Fakultas Ilmu Sosial Ilmu Politik DPL Ediset, S.Pt, M.Si.

B. UMUM
Program
Sifat Kegiatan Wajib
Jenis Kegiatan A.1
Judul Program Pengenalan Ecobricks : SDGs Poin Ke-13 Climate Change

C. RESUME KEGIATAN
1 SASARAN/PESERTA KEGIATAN
Siswa-Siswi Kelas 4 SD Negeri No. 10 Koto Baru
2 LUARAN KEGIATAN

3 KESIMPULAN

4 SARAN
Dengan diadakannya kegiatan penyuluhan ini, diharapkan siswa dapat memahami pentingnya
untuk menjaga lingkungan, melalui pengolahan sampah dengan metode daur ulang.
5 DATA
a. Jumlah peserta : 16 orang
b. Jumlah biaya : Rp10.000
c. Lama kegiatan : satu jam dalam satu kali pertemuan ()
d. Jumlah panitia : 7 orang
Dokumentasi
Nagari Koto Padang, Kabupaten Dharmasraya , 16 Juli 2019
Mahasiswa

Rika Irma Yanti

 KULIAH KERJA NYATA No : 42/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 12-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
DOK M.8
LAPORAN INDIVIDUAL MAHASISWA

D. IDENTITAS
Nama Rika Irma Yanti Nagari Koto Padang
No. BP/No. Reg 1611413011 Kab/kota Dharmasraya
Fakultas Ilmu Sosial Ilmu Politik DPL Ediset, S.Pt, M.Si.

E. UMUM
Program
Sifat Kegiatan Wajib
Jenis Kegiatan A.2
Judul Program Public Diplomacy : Pemutaran Film Animasi Jepang

F. RESUME KEGIATAN
1 SASARAN/PESERTA KEGIATAN
Siswa-Siswi Kelas 6 SD Negeri No. 10 Koto Baru
2 LUARAN KEGIATAN

3 KESIMPULAN

4 SARAN
Dengan diadakannya kegiatan ini, siswa dapat memahami strategi diplomasi publik Jepang ke
Indonesia melalui pertukaran budaya, salah satunya melalui media hiburan seperti anime.
5 DATA
e. Jumlah peserta : 17 orang
f. Jumlah biaya : Rp15.000
g. Lama kegiatan : satu jam dalam satu kali pertemuan ()
h. Jumlah panitia : 2 orang
Dokumentasi
Nagari Koto Padang, Kabupaten Dharmasraya , 18 Juli 2019
Mahasiswa

Rika Irma Yanti

 KULIAH KERJA NYATA No : 42/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 12-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
DOK M.8
LAPORAN INDIVIDUAL MAHASISWA

G. IDENTITAS
Nama Rika Irma Yanti Nagari Koto Padang
No. BP/No. Reg 1611413011 Kab/kota Dharmasraya
Fakultas Ilmu Sosial Ilmu Politik DPL Ediset, S.Pt, M.Si.

H. UMUM
Program
Sifat Kegiatan Wajib
Jenis Kegiatan A.3
Judul Program Pidato Kenegaraan

I. RESUME KEGIATAN
1 SASARAN/PESERTA KEGIATAN
Siswa-Siswi Kelas 8 SMP Negeri 4 Koto Baru
2 LUARAN KEGIATAN

3 KESIMPULAN

4 SARAN
Dengan diadakannya kegiatan ini, siswa dapat mempraktikkan pembacaan pidato kenegaraan,
serta berperan sebagai petinggi negara.
5 DATA
i. Jumlah peserta : 17 orang
j. Jumlah biaya : Rp15.000
k. Lama kegiatan : satu jam dalam satu kali pertemuan ()
l. Jumlah panitia : 2 orang

Dokumentasi
Nagari Koto Padang, Kabupaten Dharmasraya , 16 Juli 2019
Mahasiswa

Rika Irma Yanti

 KULIAH KERJA NYATA No : 42/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 12-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
DOK M.8
LAPORAN INDIVIDUAL MAHASISWA

J. IDENTITAS
Nama Rika Irma Yanti Nagari Koto Padang
No. BP/No. Reg 1611413011 Kab/kota Dharmasraya
Fakultas Ilmu Sosial Ilmu Politik DPL Ediset, S.Pt, M.Si.

K. UMUM
Program
Sifat Kegiatan Penunjang
Jenis Kegiatan B.1
Judul Program Let’s Have Fun with Foreign Language (English and Japanese)

L. RESUME KEGIATAN
1 SASARAN/PESERTA KEGIATAN
Siswa-Siswi Kelas 4 SD Negeri No. 10 Koto Baru dan SD Negeri No. 10 Koto Baru
2 LUARAN KEGIATAN

3 KESIMPULAN

4 SARAN
Dengan diadakannya kegiatan ini, siswa dapat menambah pengetahuan dalam bahasa asing,
memperkaya kosakata dan berlatih berbicara dengan bahasa asing.
5 DATA
m. Jumlah peserta : 17 orang
n. Jumlah biaya : Rp15.000
o. Lama kegiatan : satu jam dalam satu kali pertemuan ()
p. Jumlah panitia : 2 orang

Dokumentasi
Nagari Koto Padang, Kabupaten Dharmasraya , 16 Juli 2019
Mahasiswa

Rika Irma Yanti

 KULIAH KERJA NYATA No : 42/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 12-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
DOK M.8
LAPORAN INDIVIDUAL MAHASISWA

M. IDENTITAS
Nama Rika Irma Yanti Nagari Koto Padang
No. BP/No. Reg 1611413011 Kab/kota Dharmasraya
Fakultas Ilmu Sosial Ilmu Politik DPL Ediset, S.Pt, M.Si.

N. UMUM
Program
Sifat Kegiatan Penunjang
Jenis Kegiatan B.2
Judul Program Pelatihan Desain

O. RESUME KEGIATAN
1 SASARAN/PESERTA KEGIATAN
Pegawai Kantor Wali Nagari Koto Padang
2 LUARAN KEGIATAN

3 KESIMPULAN

4 SARAN
Dengan diadakannya kegiatan ini, memberikan pengalaman dan pelatihan kepada pegawai kantor
Wali Nagari Koto Padang, dalam bidang desain dan pemanfaatan multimedia untuk kepentingan
administrasi di kantor Wali Nagari.
5 DATA
q. Jumlah peserta : 17 orang
r. Jumlah biaya : Rp15.000
s. Lama kegiatan : satu jam dalam satu kali pertemuan ()
t. Jumlah panitia : 2 orang

Dokumentasi
Nagari Koto Padang, Kabupaten Dharmasraya , 16 Juli 2019
Mahasiswa

Rika Irma Yanti

 KULIAH KERJA NYATA No : 42/SOP/KKN
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Tanggal : 12-08-2017
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS Mengganti No : -
Tanggal : -
DOK M.8
LAPORAN INDIVIDUAL MAHASISWA

P. IDENTITAS
Nama Rika Irma Yanti Nagari Koto Padang
No. BP/No. Reg 1611413011 Kab/kota Dharmasraya
Fakultas Ilmu Sosial Ilmu Politik DPL Ediset, S.Pt, M.Si.

Q. UMUM
Program
Sifat Kegiatan Penunjang
Jenis Kegiatan B.3
Judul Program Public Speaking

R. RESUME KEGIATAN
1 SASARAN/PESERTA KEGIATAN
Siswa-Siswi SMP Negeri 4 Koto Baru
2 LUARAN KEGIATAN

3 KESIMPULAN

4 SARAN
Dengan diadakannya kegiatan ini, dapat melatih kemampuan berbicara siswa di depan umum,
meningkatkan kepercayaan diri dan keberanian.
5 DATA
u. Jumlah peserta : 17 orang
v. Jumlah biaya : Rp15.000
w. Lama kegiatan : satu jam dalam satu kali pertemuan ()
x. Jumlah panitia : 2 orang

Dokumentasi
Nagari Koto Padang, Kabupaten Dharmasraya , 16 Juli 2019
Mahasiswa

Rika Irma Yanti