Tanggal : …………………………
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Istri Suami
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Golongan darah
Alamat lengkap
B. Riwayat Kehamilan
GPA : …………………… Usia kehamilan : …………………….
HPHT : …………………… HPL : …………………….
C. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………….
III. ASSESMENT
………………………………………………………………………………………………...
IV. PLANNING
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
Bidan Pemeriksa