Profil Indikator Mutu

Lampiran
I. Daftar Indiktor Mutu RSU UKI
A. Indikator Mutu Kementerian Kesehatan

No Judul indikator
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Emergency Response Time
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan
4 Waktu Tunggu Operasi Elektif
5 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8 Kepatuhan Cuci Tangan
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh
10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga
12 Kecepatan Respons Terhadap Komplain
B. Indiktor Area Klinis (IAK)

No Indikator Area Klinis Judul
1 Asesmen Pasien Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat

inap
2 Pelayanan Laboratorium Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium rutin
3 Pelayanan Radiologi Angka kerusakan foto
4 Prosedur Bedah Angka keterlambatan waktu operasi < 15 menit
5 Penggunaan antibiotic Angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1
6 Kesalahan Medikasi & Angka kesalahan pen

KNC yerahan obat dari farmasi kepada pasien di rawat jalan
7 Penggunaan anestesi dan Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
sedasi
8 Penggunaan darah dan Kejadian tidak digunakannya darah yang diminta pada
produk darah pasien persiapan operasi
9 Kelengkapan Rekam 1. Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter rawat

Medik inap
2. Angka ketidak lengkapan rekam medis perawat rawat
inap
10 PPI 1. Kejadian plebitis

2. Kejadian infeksi kateter
3. Kejadian infeksi daerah operasi
4. Kejadian infeksi pneumonia pada penggunaan
ventilator
5. Kejadian dekubitus pada pasien rawat inap
6. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
11 Riset dan penelitian Angka dilakukannya informed concent terhadap pasien

sebagai objek penelitian
C. Indikator Area Manajemen (IAM)

No Indikator Manajemen Judul
1 Pengadaan Rutin Angka ketidaktersediaan obat sesuai dengan formularium

Peralatan Kesehatan & di instalasi farmasi.
Obat Penting Utk
Memenuhi Kebutuhan
Pasien
2 Pelaporan Angka Ketepatan waktu penyerahan laporan bulanan

wajib dari seluruh unit kerja
3 Manajemen Risiko 1. Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien

rawat inap dengan risiko jatuh
2. Angka pasien pulang Atas Permintaan sendiri (APS)
4 Manajemen Penggunaan Kejadian listrik padam > 7 detik di area kritis
Sumber Daya
5 Harapan & Kepuasan Harapan & Kepuasan Pasien & Keluarga

Pasien & Keluarga
6 Harapan dan kepuasan Survei asuhan dokter, perawat dan tenaga kesehatan
staf lainnya
7 Demografi pasien dan Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang
diagnosis klinis dirawat inap
8 Manajemen Keuangan Angka Cost Recovery Rate (CRR)
9 Keselamatan Pasien Pola pemahaman staf dalam penggunaan APD
D. Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator SKP Judul
1 Identifikasi Pasien Angka penggunaan gelang pasien
2 Komunikasi Efektif Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back

process
3 Pelabelan high Alert Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high
alert di unit kerja
4 Penanda operasi Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi
5 Hand Hygiene 1. Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan

pasien oleh dokter
2. Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan
pasien oleh perawat/bidan, Tenaga Non Medis
Ruangan (TNMR)
pasien oleh mahasiswa kedokteran dan keperawatan
pasien oleh clening service (CS)
6 Risiko Jatuh Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien

risiko jatuh
E. Mutu Kontrak
Judul Indikator
Mutu Kontrak
1 Angka Ketepatan pendistribusian menu makan siang bagi pasien rawat inap
2 Angka Kepuasan pelayanan kebersihan
3 Angka ketepatan waktu pengantaran linen
4 Angka tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan dan RS yang hilang
II. Profil Indikator Mutu Indikator Mutu RSU UKI
A. Profil Indikator Mutu Indikator Mutu Kementerian Kesehatan

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Definisi Operasional Kegiatan melakukan identifikasi pada pasien rawat inap dengan
menggunakan 2 (dua) dari 3 (tiga) parameter; nama lengkap,
tanggal lahir dan nomor MR pada pergelangan tangan kiri yang
tercantum nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis pada
saat melakukan asuhan pasien rawat inap
Tujuan Terciptanya keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan pemberi asuhan yang belum melakukan
pemilihan indikator identifikasi di rawat inap
Numerator Jumlah kepatuhan pemberi asuhan melakukan identifikasi di

rawat inap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah identifikasi pemberi asuhan pasien di rawat inap dalam

1 bulan
Formula pengukuran Menggunakan persentasi
Metodologi pengumpulan data Audit harian
Cakupan data Seluruh pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Frekuensianalisis data 3 bulan
Metodologi analisis data Statistik
Sumber data Survei dan observasi
Penanggung Jawab Seluruh Kepala Unit Pelayanan Pasien

pengumpulan data
Publikasi Internal: rapat kordinasi dengan semua unit

Eksternal: website
2. Emergency Response Time
Judul indikator Emergency Response Time
Definisi Operasional Waktu yang dihitung sejak pasien diterima di IGD sampai
mendapatpelayanandokter (<5 menit)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Memastikan data respon time bagi pasien emergency untuk
pemilihan indikator dapat ditindaklanjuti
Numerator Jumlahwaktu yang diperlukan sejak kedatangan pasien yang di

sampling secaraacaksampaidilayanidokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 15)
Penanggung Jawab Ka.Ru. IGD

pengumpulan data

Eksternal: website
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi Operasional Pelayanan dokter sesuai dengan jadwal praktek dokter dan tidak
≥ 30 (tiga puluh) menit dari jadwal yang telah ditentukan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter di rawat jalan yang sesuai dengan

jam praktek dokter tidak ≥ 30 menit dari jadwal yang telah
ditentukan.
Dimensi Mutu Kenyamanan, efektifitas, efisiensi pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan pelayanan rawat jalan oleh dokter lebih dari
pemilihan indikator 30 menit yang sudah disepakati bersama
Numerator Jumlah dokter yang datang tepat waktu (≥ 30 menit dari jadwal
yang telah ditentukan).
Denominator Jumlah seluruh jam pelayanan dokter dalam satu bulan
Cakupan data Ka.Ru. Rawat Jalan
Penanggung Jawab Ka.Tim. Rawat Jalan

pengumpulan data

Eksternal: website
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif
Judul indikator Waktu Tunggu Operasi Elektif
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untukoperasi yang terencana sampai dengan
operasi mulai dilaksanakan
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan daftar tunggu pelayanan

bedah
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Dasar pemikiran / alasan Tergambarnya kepastian pelayanan di kamar bedah terencana

pemilihan indikator yang pelaksanaannya tepat waktu
Numerator Jumlah pasien yang terencana dari seluruh pasien yangdioperasi

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Cakupan data Ruang rawat inap dan Instalasi Kamar Operasi
Penanggung Jawab Ka.Ru. Ranap, OK, ICU dan IGD

pengumpulan data

Eksternal: website
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul indikator Angka Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
Definisi Operasional Jumlah Kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuaidengan

ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya,yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pemberianpelayanan dokter

terhadap pasien rawat inap
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Kepastian pelayanan dokter pada pasien di rawat inap tepat
pemilihan indikator waktu
Numerator Jumlah visite dokter spesialis terhadap pasien rawat inap dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis pasien rawat inap

dalam 1 bulan
Cakupan data Ruang rawat inap
Penanggung Jawab Ka.Ru. Ranap, ICU

pengumpulan data

Eksternal: website
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Definisi Operasional Pelaporanhasil laboratoriumkritis kepada Sp.PK yang nilainya

menurut patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa
penderita sehingga membutuhkan penanganan medis secepat
mungkin 3 kali 15 menit.
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pelaporan hasil nilai kritis

laboratorium
Dimensi Mutu Akses pelayanan, keselamatan pasien, kesinambungan

pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Kepastian pelayanan pelaporan nilai kritis hasil laboratorium
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pelaporan nilai hasil kritis laboratorium tepat waktu

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pelaporan nilai kritis laboratorium dalam 1 bulan
Cakupan data Instalasi Laboratorium
Penanggung Jawab Kordinator laboratorium dan Ka.Ru Ranap

pengumpulan data

Eksternal: website
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
Judul indikator Angka Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

(FORNAS)
Definisi Operasional Jumlah Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)

adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Tujuan Tergambarnya jumlah peresepan sesuaiFormularium Nasional
Dimensi Mutu Keefektifan, Efisiensi
Dasar pemikiran / alasan Keefektifan dalam penggunaan obat sesuai dengan Fornas
pemilihan indikator pemakaian obatsesuai dengan (FORNAS)
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Metodologi pengumpulan data Sensus harian
Cakupan data Instalasi Farmasi
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Frekuensianalisis data 3 Bulan
Sumber data Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Ka. Inst. Farmasi

pengumpulan data

Eksternal: website
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul indikator Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Definisi Operasional Jumlah Kepatuhanpelaksanaan cuci tangan untuk

membersihkan kuman/kotoran yang menempel pada saat
sebelum dan sesudah melakukan tindakan, pada waktu masuk
dan keluar lingkungan pasien oleh dokter, perawat, Tenaga Non
Medis Ruangan, Clining Service dan mahasiswa kedokteran dan
keperawatan saat melakukan tugas sesuai dengan lima momen
Tujuan Memutus mata rantai kuman terhadap pasien dan petugas
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Dasar pemikiran / alasan Untuk mengetahui kepatuhan petugas melaksanakan hand

pemilihan indikator hygiene
Numerator Jumlah semua petugas dan mahasiswa yang praktekyang diamati

yang tertib melakukan hand hygiene dalam waktu tertentu
Denominator Jumlah semua petugas dan mahasiswa yang praktekyang diamati

Metodologi pengumpulan data Survei
Cakupan data Dokter yang melakukan asuhan di rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Tiap 3 bulan
Frekuensianalisis data Tiap 3 bulan
Penanggung Jawab IPCN

pengumpulan data

Eksternal: website
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh
Judul indikator Angka Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh
Definisi Operasional Jumlah Dilaksanakannya semua pelaksanaan pencegahan risiko

jatuh pasien setelah ditemukannya dari pengkajian risiko jatuh
(di tempat tidur, di kamar mandi, saat tranfer dan edukasi
pelaksanaan pencegahan risiko jatuh)
Tujuan Terciptanya keamanan bagi pasien
Dasar pemikiran / alasan Menjadi pencegahan jatuhnya pasien

pemilihan indikator
Numerator Jumlah kepatuhan pelkasnaan pencegahan risiko jatuh

pasienrawat inap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang berisiko jatuh dalam 1 bulan
Cakupan data Seluruh rawat inap
Penanggung Jawab Ka.Tim Rawat Inap

pengumpulan data

Eksternal: website
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Judul indikator Angka Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Definisi Operasional Jumalah Kelengkapan pelaksanaan terhadap clinical pathway

yang sudah ditetapkan
Tujuan Kepastian kepatuhan melaksanakan clinical pathway
Dimensi Mutu Keefektifan, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Dasar pemikiran / alasan Tergambarnya pelaksanaan clinical pathway
pemilihan indikator
Numerator Jumlah yang patuh melaksanakan clinical pathwaypasien rawat

inap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah clinical pathwaydalam 1 bulan
Cakupan data Pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Frekuensianalisis data Tiap tiga bulan
Sumber data Survey data
Penanggung Jawab Manager Pelayanan Pasien

pengumpulan data

Eksternal: website
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul indikator Kepuasan Pasien & Keluarga
Definisi Operasional Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
oleh seluruh pemberian pelayananan dan kondisi ruangan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan

rawat inap
Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Banyaknya keluhan di ruang rawat inap

pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien yang merasa puas disurvey rawat inap dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey pasien rawat inap
Penanggung Jawab Kepala Humas

pengumpulan data

Eksternal: website
12. Kecepatan Respons Terhadap Komplain
Judul indikator Angka Kecepatan respons terhadap komplain
Definisi Operasional Tahapan cara dari menerima, merekam, memproses, merespon

dan melaporkan keluhan dan menggunakannya untuk
meningkatkan pelayanan danpembuatan keputusan.
Manajemen Komplain dapat diartikan sebagai suatu strategi
yang digunakanoleh rumah sakit dalam menangani komplain
pasien yaitu dengan memandangbahwa komplain merupakan
suatu kesempatan bagi rumah sakit untukmemperbaiki kinerja
pelayanannya melalui informasi-informasi yang berasal
darikeluhan-keluhan

rawat inap

Dasar pemikiran / alasan Banyaknya keluhan di ruang rawat inap
pemilihan indikator
Numerator Jumlah kepuasan pasien terhadap penangan komplain pasien

Denominator Jumlah pasien yang komplain dalam 1 bulan
Sumber data Laporan penanganan komplain
Penanggung Jawab Kepala Humas

pengumpulan data

Eksternal: website
B. Profil Indikator Area Klinis (IAK)

1. Assesmen pasien
Judul indikator Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat inap
Definisi Operasional Jumlah asesmen awal medis yang tidak diisi lengkap dalam
rekam medis dalam waktu 24 jam
Tujuan Tergambarnya assesmen awal medis dalam waktu 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Masih banyaknya DPJP yang belum melengkapi assesmen
pemilihan indikator
Numerator Jumlah asesmen awal medis rawat inap yang tidak lengkap dalam
waktu 24 jam
Denominator Jumlah pasien masuk di rawat inap dalam 24 jam
Frekuensi analisis data Tiap 3 bulan
Sumber data Rekam medis
Penanggung Jawab Ka.Ru. Ranap

pengumpulan data

Eksternal: website
2. Pelayanan Laboratorium
Judul indikator Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium rutin
Definisi Operasional Jumlah Penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium rutin rawat

ianp yang diserahkan lebih dari 15 menit sejak hasil dicetak
Tujuan Terukurnya tingkat keterlambatan penyerahan hasil

pemeriksaan
Dimensi Mutu Keefektifan, efisiensi, keamanan, kesinambungan pelayanan,

kenyamanan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya hasil laboratorium rutin pasien rawat
pemilihan indikator ianp yang penyerahan hasilnya belum tepat waktu
Numerator Jumlah penyerahan hasil laboratorium rutin rawat inap yang

terlambat > 15 menit dalam waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan laboratorium rutin pasien
Sumber data Survey data laboratorium
Penanggung Jawab Koordinator laboratorium

pengumpulan data

Eksternal: website
3. Pelayanan Radiologi
Judul Angka kerusakan foto
Definisi Operasional Jumlah Kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan
radiologi tidak sesuai dengan hasil cetak film seperti yang
diharapkan oleh dokter pengirim maupun dokter radiologi pasien
rawat inap
Tujuan Tergambarnya jumlah kerusakan foto
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Dasar pemikiran / alasan Efisiensi terhadap pemakaian sumber daya film

pemilihan indikator
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca pasien rawat inap
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto pasien rawat inap dalam 1 bulan

Cakupan data Pasien yang poto dari rawat inap
Frekuensianalisisdata Tiap 3 bulan
Frekuensi analisis data Statistik
Sumber data Register Radiologi
Penanggung Jawab Koordinator Radiologi

pengumpulan data

Eksternal: website
4. Prosedur Bedah
Judul indikator Angka keterlambatan waktu operasi < 15 menit
Definisi Operasional Jumlah Insiden kejadian tertundanya operasi kurang dari 15

menit
Tujuan Memberikan rasa aman dan nyaman dengan mengurangi tingkat

kecemasan
Dimensi Mutu Akses terhadap pelayanan, keefektifan, keamanan, kenyamanan,

kesinambungan pelayanan dan hubungan antar manusia.
Dasar pemikiran / alasan Perbaikan pelayanan di Kamar Operasi

pemilihan indikator
Numerator Jumlah operasi yang terlambat < 15 menit 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi dalam 1 bulan
Cakupan data Pasien operasi di Kamar Operasi

Sumber data Laporan operasi
Penanggung Jawab pengumpulan Ka.Ru. OK

data

Eksternal: website
5. Penggunaan antibiotik
Judul indikator Angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1
Definisi Operasional Jumlah Pemberian antibiotik pada 1 (satu) orang pasien dalam 1
(satu) siklus perawatan
Tujuan Mengetahui frekuensi penggunaan antibiotik ganda
dimensi Mutu Ketepatan pemberian antibioktik
Dasar pemikiran / alasan Mengevaluasi ketepatan pemberian antibiotik sesuai indikasi

pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien yang mengunakan antibiotik ganda di ruang rawat

inap
Denominator Jumlah pasien yang menggunakan antibiotik diruang rawat inap
Frekuensi analisis data Tiap tiga bulan

Penanggung Jawab Ka.Ru. Rawat Inap
pengumpulan data

Eksternal: website
6. Kesalahan Medikasi & KNC
Judul Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi kepada pasien di

rawat jalan
Definisi Operasional Jumlah kesalahan penyerahan obat pada pasien di Farmasi
Tujuan Mendapatkan angka kesalahan penyerahan obat
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan penyerahan obat yang salah di Farmasi
pemilihan indikator
Numerator Jumlah kesalahan penyerahan obat dari farmasi kepada pasien

rawat jalan
Denominator Jumlah seluruh obat yang diserahkan
Cakupan data Seluruh resep pasien rawat jalan
Frekuensianalisisdata Tiap tiga bulan
Frekuensi analisis data Statistik
Sumber data Pencatatan resep pasien
Penanggung Jawab Ka.Instalasi Farmasi

pengumpulan data

Eksternal: website
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul indikator Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
Definisi Operasional Ketidak lengkapan asesmen pre anestesi meliputi: dokter

anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan
(pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed
Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum
pasien dilakukan anestesi.
Tujuan Menilai kondisi pasien dan meningkatkan kemantapan pasien

menjalani tindakan operasi
Dimensi Mutu Keamanan, kenyamanan dan keselamatan pasien
Dasar pemikiran / alasan Kunci utama untuk menentukan kelayakan pasien di operasi.
pemilihan indikator
Numerator Jumlah asesmen pra anestesi lengkap yang tidak lengkap

sebelum tindakan operasi dalam waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam waktu yang sama

pengumpulan data

Eksternal: website
8. Penggunaan darah dan produk darah
Judul indikator Kejadian tidak digunakannya darah yang diminta pada pasien
persiapan operasi
Definisi Operasional Darah yang sudah dipesan dan sudah diproses reaksi silang
(crossmatch reaction) yang tidak jadi digunakan bagi pasien.
Tujuan Tercapainya pemakaian darah yang efektif sesuai dengan

indikasi.
Dimensi Mutu Efektifitas, efisensi
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya darah yang sudah dipesan dan tidak
pemilihan indikator dipakai
Numerator Jumlah labu darah yang dipesan persiapan operasi yang tidak
terpakai
Denominator Jumlah labu darah yang dipesan untuk persiapan pasien operasi
Cakupan data Persiapan darah untuk operasi
Frekuensi analisis data Tiap tiga bulan
Sumber Data Survey data
Penanggung Jawab Kord. Bank Darah

pengumpulan data

Eksternal: website
9. Kelengkapan Rekam Medik

1) Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter rawat inap
Judul indikator Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter rawat inap
Definisi Operasional Jumlah Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi
seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang
disediakan, khususnya resume medis termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang, dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien
keluar dari Rumah Sakitasuhan medis dan tindak lanjut
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab asuhan medic dalam

kelengkapan informasi medik
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan rekam medis yang belum dilengkapi oleh
pemilihan indikator dokter
Numerator Jumlah rekam medispasien rawat inap yang belum lengkap ≤

48 jam oleh dokter selama periode satu bulan
Denominator Jumlah rekam medis pasien rawat inap oleh dokter selama satu
bulan.
Cakupan data Rawat inap
Penanggung Jawab Ka.Instalasi Rekam Medik

pengumpulan data

Eksternal: website
2) Angka ketidak lengkapan rekam medis perawat rawat inap
Judul indikator Angka ketidak lengkapan rekam medis perawat rawat inap
Definisi Operasional Jumlah Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi

seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan formulir yang
disediakan dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien keluar dari
Rumah Sakitasuhan keperawatan
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab asuhan lengkap keperawatan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan rekam medis yang belum dilengkapi oleh
pemilihan indikator perawat
Numerator Jumlah rekam medis pasien rawat inap yang belum lengkap ≤
48 jam oleh perawat selama periode satu bulan
Denominator Jumlah rekam medis pasien rawat inap oleh perawat selama
satu bulan.
Penanggung Jawab Ka.Instalasi Rekam Medik

pengumpulan data

Eksternal: website
10. PPI
1) Kejadian infeksi jarum infus
Judul indikator Kejadian plebitis
Definisi Operasional Jumlah Infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
tusukan jarum infus di rumah sakit, dan timbul setelah 4 x 24
jam di rawat di rumah sakit ditandai minimal 3 (tiga) dari
infeksi tanda infeksi (pembengkakan, kemerahan, nyeri, dolor,
demam dan perubahan fungsi)
Tujuan Tergambarnya kejadian plebitis di bagian rawat inap
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukannya pasien plebitis

pemilihan indikator
Numerator Jumlah kejadian plebitis akibat pemakaian jarum infus dalam 1

bulan
Denominator Jumlah pemasangan jarum infus dalam 1 bulan
Cakupan data Seluruh pasien yang memakai infus di rawat inap
Sumber data Surveilens
Penanggung Jawab Komite PPI

pengumpulan data

Eksternal: website
2) Kejadian infeksi kateter
Judul indikator Kejadian infeksi kateter
Definisi Operasional Jumlah Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi akibat
pemasangan katheter urine menetap yang terjadi setelah 2 x 24
jam
Tujuan Terkendalinya infeksi kateter sesuai dengan indikator angka

infeksi RS dan tercapainya pasien safety
Dasar pemikiran / alasan Mengevaluasi pemakaian kateter pada pasien rawat inap
pemilihan indikator
Numerator Jumlah kejadian infeksi saluran kemih akibat pemasangan

khateter urin setelah 2 x 24 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien di ruang rawat yang memakai khateter

urin dalam satu bulan
Cakupan data Seluruh pasien yang menggunakan khateterdi rawat inap

pengumpulan data

Eksternal: website
3) Kejadian infeksi daerah operasi
Judul indikator Kejadian infeksi daerah operasi
Definisi Operasional Jumlah Infeksi yang terjadi pada pasien yang dilakukan
tindakan operasi dalam kurun waktu 30 hari setelah tindakan
operasi tanpa pemasangan implant dan infeksi diduga ada
kaitannya dengan prosedur operasi
Tujuan Terkendalinya angka IDO sesuai dengan indikator angka

infeksi RSdan tercapainya pasien safety
Dasar pemikiran / alasan Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

pemilihan indikator
Numerator Jumlah kejadian infeksi paskah operasi bersih dalam 1 bulam
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam 1 bulan
Cakupan data Seluruh pasien operasi bersih dan bersih tercemar

pengumpulan data

Eksternal: website
4) Kejadian infeksi pneumonia pada penggunaan ventilator
Judul indikator Kejadian infeksi pneumonia pada penggunaan ventilator
Definisi Operasional Jumlah Pneumoni yang terjadi di rumah sakit/ pelayanan

kesehatan terkait dengan pemasangan ventilasi mekanik
setelah 48 jam
Tujuan Terkendalinya angka VAP sesuai indikator RS dan tercapainya

pasien safety
Dasar pemikiran / alasan Meningkatkan mutu pelayanan

pemilihan indikator
Numerator Jumlah kejadian VAP dengan pemasangan ventilator dalam 1

bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pemasangan ventilator dalam 1 bulan
Cakupan data Seluruh pasien yang menggunakan ventilator

pengumpulan data

Eksternal: website
5) Kejadian dekubitus pada pasien rawat inap
Judul indikator Kejadian dekubitus pada pasien rawat inap
Definisi Operasional Jumlah Kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di

bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang
akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus-menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
Tujuan Pencegahan terjadinya decubitus pada pasien tirah baring lama

di rawat inap dan tercapainya pasien safety
Dasar pemikiran / alasan Tidak terjadinya dikubitus pada pasien rawat tirah baring lama
pemilihan indikator di rumah sakit
Numerator Jumlah pasien terjadi dikubitus di ruang rawat inap dalam 1

bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan tirah total di ruang rawat inap
dalam 1 bulan
Cakupan data Seluruh pasien yang rawat inap

pengumpulan data

Eksternal: website
6) Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Judul indikator Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Definisi Operasional Jumlah Infeksi yang terjadi pada pasien dengan pemasangan
central line
Tujuan Tergambarnya kejadian infeksi aliran darah primer (IADP) di

ruang rawat inap
Dasar pemikiran / alasan Peningkatan mutu pelayanan pada pasien dengan pemasangan
pemilihan indikator central line
Numerator Jumlah kejadian Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pemasangan central line pada pasien rawat inap dalam 1
bulan
Cakupan data Seluruh pasien yang rawat inap dengan pemasangan central line

pengumpulan data

Eksternal: website
11. Riset Klinis
Judul indikator Angka dilakukannya informed concent terhadap pasien sebagai

objek penelitian
Definisi Operasional Setiap riset klinis yang menggunakan pasien sebagai objek
penelitian harus diminta persetujuan dari pasien terlebih dahulu
Tujuan Memperoleh persetujuan dari pasien sebagai objek penelitian
Dimensi Mutu Keamanan, kenyamanan, kepuasan
Dasar pemikiran / alasan Pasien tidak menganggap sebagai objek penelitian

pemilihan indikator
Numerator Jumlah penelitian yang lengkap yang disetujui pasien
Denominator Seluruh penelitian
Cakupan data Data seluruh penelitian
Sumber data Registrasi penelitian
Penanggung Jawab Ka.Bid. Pendidikan dan pelatihan

pengumpulan data

Eksternal: website
C. Indikator Area Manajemen (IAM)
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan & obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
Judul Indikator Angka ketidaktersediaan obat sesuai dengan formularium di

instalasi farmasi.
Defenisi Operasional Penilaian ketersediaan obat sesuai dengan Formularium di RSU

UKI
Tujuan Supaya pelayanan berjalan dengan baik, obat tersedia dengan

efektif dan efisien
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, keamanan dan keselamatan pasien,

berorientasi pada pasien
Dasar pemikiran / alasan Kepastian pelaksaanaan surgical safety check list Tergambarnya
pemilihan indikator angka ketersediaan obat sesuai dengan Formularium
Numerator Jumlah obat yang tidak tersedia sesuai formularium dalam 1

bulan
Denomintator Total obat yang tersedia sesuai dengan formularium dalam 1

bulan (n = 40 resep/hari)
Cakupan data Inst.Farmasi
Sumber data Laporan Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Ka.Instalasi Farmasi

pengumpulan data

Eksternal: website
2. Pelaporan
Judul indikator Angka Ketepatan waktu penyerahan laporan bulanan wajib dari
seluruh unit kerja
Definisi Operasional Jumlah Ketepatan waktu pengumpulan laporan bulanan wajib

dari seluruh unit kerja paling lama sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya
Tujuan Tergambarnya pelaporan yang tepat waktu
Dimensi Mutu Akses terhadap pelayanan, kefektifan, kesinambungan

pelayanan, hubungan antar manusia.
Dasar pemikiran / alasan Evaluasi kinerja setiap unit kerja

pemilihan indikator
Numerator Jumlah laporan bulanan wajib yang tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan wajib dari seluruh unit kerja dalam 1
bulan
Cakupan data Seluruh unit kerja
Sumber data Semua Kepala Bidang, Kepala Instalasi, Kepala Ruang,

Koordinator
Penanggung Jawab Ka.Bid. Perencanaan dan Pengembangan

pengumpulan data

Eksternal: website
3. Manajemen Risiko
1) Risiko Jatuh
Judul indikator Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien rawat

inap dengan risiko jatuh
Definisi Operasional Tidak dilaksanakannya pengkajian ulang pada pasien risiko

jatuh
Dasar pemikiran / alasan Kepatuhan petugas dalam melakukan penilaian ulang resiko
pemilihan indikator jatuh
Numerator Jumlah ketidakpatuhan melakukan penilaian ulang resiko jatuh

pasien rawat inap dalam 1 bulan

pengumpulan data

Eksternal: website
2) Angka pasien pulang APS
Judul indikator Angka pasien pulang Atas Permintaan sendiri (APS)
Definisi Operasional Jumlah Pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan pulang oleh dokter
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan

rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan mutu Pelayanan
Dasar pemikiran / alasan Tergambarnya angka APS

pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam Medik
Penanggung Jawab Ka.Inst. Rekam Medik

pengumpulan data

Eksternal: website
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Judul indikator Kejadian listrik padam > 7 detik di area kritis
Definisi Operasional Terputusnya aliran listrik ke ruangan area kritis (Ruang ICU,
Instalasi OK, Instalasi HD, Instalasi IGD, Elektromedik) > 7
detik
Tujuan Tergambarnya gangguan utilisasi listrik area kritis
Dimensi Mutu Efektifitas
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan kejadian terputusnya aliran listrik ke area kritis
pemilihan indikator
Numerator Jumlah kejadian terputusnya aliran listrik ke area kritis > 7 detik
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Cakupan data Ruang ICU, Instalasi OK, Instalasi HD, Instalasi IGD,
Elektromedik
Sumber data Laporan IPSRS
Penanggung Jawab Kord. Teknis IPSRS

pengumpulan data

Eksternal: website
5. Harapan & Kepuasan Pasien & Keluarga
Judul indikator Harapan & Kepuasan Pasien & Keluarga
Definisi Operasional Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
oleh seluruh pemberian pelayananan dan kondisi ruangan

rawat inap
Dasar pemikiran / 38las an Banyaknya keluhan di ruang rawat inap

pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien yang merasa puas disurvey rawat inap dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey pasien rawat inap
Penanggung Jawab Ka.Bid Humas

pengumpulan data

Eksternal: website
6. Harapan dan kepuasan staf
Judul indikator Survei asuhan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Definisi Operasional Pernyataan puas oleh kayawan yang bekerja di RSU UKI
Tujuan Tergambarnya persepsi karyawan terhadap mutu Manajemen RS
Dimensi Mutu Kenyamanan karyawan
Dasar pemikiran / 39las an Adanya keluhan karyawan

pemilihan indikator
Numerator Jumlah karyawan yang disurvei merasa puas tiap 6 bulan
Denominator Jumlah total karyawan yang disurvei (n minimal 100) tiap 6 bulan
Cakupan data Karyawan RSU UKI
Frekuensianalisisdata 6 bulan
Sumber data Survei
Penanggung Jawab Ka.Bid. SDM

pengumpulan data

Eksternal: website
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Judul indikator Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang dirawat inap
Definisi Operasional Gambaran kasus yang sering timbul dan terbanyak di RS
Tujuan Tergambarnya jumlah demografi kasus yang ditangani di RS
Dimensi Mutu Gambaran pasien rawat inap
Dasar pemikiran / 39las an Kepastian kasus terbanyak di RS

pemilihan indikator
Numerator Jumlah 10 kasus terbanyak di RS

Denominator -
Formula pengukuran Data pasien 10 besar penyakit RSU UKI
Metodologi pengumpulan data Pencatatan pelaporan
Metodologi analisis data -
Sumber data Laporan Medical Record
Penanggung Jawab Ka.Inst. Rekam Medis

pengumpulan data

Eksternal: website
8. Manajemen Keuangan
Judul indikator Angka Cost Recovery Rate (CRR)
Definisi Operasional Jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu

dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Dasar pemikiran / alasan Mengetahui biaya rata-rata pengeluaran/bulan

pemilihan indikator
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Metodologi pengumpulan data Pencatatan pelaporan
Cakupan data Seluruh sumber pemasukan dan pengeluaran RSU UKI

Sumber data Survei
Penanggung Jawab Ka.Bid. Keuangan

pengumpulan data

Eksternal: website
9. Keselamatan Pasien
Judul indikator Pola pemahaman staf dalam penggunaan APD
Definisi Operasional Pemahaman petugas alat standar yang digunakan untuk

melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan
karet, penutup kepala, sepatu boots, gaun dan kaca mata
Tujuan Terlindungnya pasien, pengunjung dan petugas dari penularan

penyakit infeksi maupun bahan berbahaya
Dasar pemikiran / 41las an Untuk mengetahui kepatuhan petugassebelum melakukan

pemilihan indikator tindakan terhadap penggunaan APD
Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan APD

sebagaimana dipersyaratkan dalam waktu tertentu
Denominator Seluruh karyawan yang diamati dalam waktu tertentu
Cakupan data Seluruh unit yang menggunakan APD


pengumpulan data

Eksternal: website
D. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Identifikasi Pasien
Judul indikator Angka penggunaan gelang pasien
Definisi Operasional Jumlah Kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas

pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum
nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis
Tujuan Terciptanya keselamatan pasien
Dasar pemikiran / 42las an Masih ditemukan pasien rawat inap tanpa gelang identitas
pemilihan indikator
Numerator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas lengkap

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat saat survey dalam 1 bulan

Penanggung Jawab Ka. Ru. Ranap
pengumpulan data

Eksternal: website
2. Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back process
Judul indikator Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back process
Definisi Operasional Ketidaklengkapan verifikasi the read back process melalui

komunikasi telepon
Tujuan Terciptanya komunikasi efektif dengan benar dan tepat
Dasar pemikiran / 43las an Mengukur kepatuhan petugas dalam melakukan komunikasi

pemilihan indikator yang efektif melalui telepon
Numerator Jumlah komunikasi yang tidak lengkap denganthe read back

processdalam 1 bulan
Denominator Jumlah komunikasi denganthe read back processdalam 1 bulan

pengumpulan data

Eksternal: website
3. Pelabelan high Alert
Judul indikator Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert di unit
kerja
Definisi Operasional Penyimpanan obat-obat dengan high alert tidak menggunakan

label di unit kerja
Tujuan Tergambarnya obat-obat high aleryang tidak aman di unit kerja
Dasar pemikiran / 44las an Memastikan peletakan yang aman obat high allertdi unit kerja
pemilihan indikator
Numerator Jumlah tidak adanya label high alert alert di unit kerja dalam 1
bulan
Denominator Jumlah penyimpanan high alert di unit kerja dalam 1 bulan
Cakupan data Rawat Inap, ICU, IGD, OK dan HD
Penanggung Jawab Ka.Inst. Farmasi

pengumpulan data

Eksternal: website
4. Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi
Judul indikator Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi
Definisi Operasional Ketidakketepatan dalam melakukan penandaan operasi terhadap

pasien dengan lokasi bilateral
Tujuan Terciptanya keamanan tindakan bagi pasien terutama dalam

pembedahan
Dasar pemikiran / 45las an Untuk mengetahui kepatuhan petugas terhadap prosedur operasi
pemilihan indikator (penandaan lokasi operasi)
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi tanpa penandaan lokasi

bilateral atau unilateraldalam 1 bulan
Denominator Seluruh pasien yang dilakukan operasi dengan lokasi bilateral

atau unilateral dalam 1 bulan
Penanggung Jawab Ka.Ru.Ranap.

pengumpulan data

Eksternal: website
5. Hand Hygiene
1) Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh dokter
Judul indikator Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien

oleh dokter
Definisi Operasional Menilai kepatuhan pelaksanaan membersihkan tangan dari

kuman/kotoran yang menempel pada saat sebelum dan sesudah
melakukan tindakan, pada waktu masuk dan keluar lingkungan
pasien oleh dokter
Dasar pemikiran / 46las an Untuk mengetahui kepatuhan petugas melaksanakan hand

Numerator Jumlah dokter yang diamati yang tertib melakukan hand hygiene
dalam waktu tertentu
Denominator Jumlah dokter diamatimelakukan hand hygiene dalam waktu

tertentu
Cakupan data Dokter yang melakukan asuhan di rawat inap

pengumpulan data

Eksternal: website
2) Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh perawat/bidan,
Tenaga Non Medis Ruangan (TNMR)

oleh perawat/bidan, Tenaga Non Medis Ruangan (TNMR)

melakukan tindakan, pada waktu masuk dan keluar lingkungan
pasien oleh perawat/bidan, Tenaga Non Medis Ruangan,
(TNMR)
Dasar pemikiran / 47las an Untuk mengetahui kepatuhan perawat/bidan melaksanakan hand

Numerator Jumlah perawat/bidan, Tenaga Non Medis Ruangan,

(TNMR)yang diamati yang tertib melakukan hand hygiene
Denominator Jumlah perawat/bidandiamatimelakukan hand hygiene dalam

waktu tertentu
Cakupan data Perawat/bidan,Tenaga Non Medis Ruangan, (TNMR)di rawat

inap

pengumpulan data
Eksternal: website
3) Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh mahasiswa

kedokteran dan keperawatan

oleh mahasiswa kedokteran dan keperawatan

melakukan praktek, waktu masuk dan keluar lingkungan pasien
oleh mahasiswa kedokteran dan keperawatan
Dasar pemikiran / 48las an Untuk mengetahui kepatuhan mahasiswa kedokteran dan

pemilihan indikator keperawatan
melaksanakan hand hygiene
Numerator Jumlah mahasiswa kedokteran dan keperawatanyang diamati

Denominator Jumlah mahasiswa kedokteran dan keperawatan diamati

melakukan hand hygiene dalam waktu tertentu
Cakupan data Mahasiswa kedokteran dan keperawatan yang melakukan tugas

di rawat inap

pengumpulan data

Eksternal: website
4) Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh clening service (CS)

oleh clening service (CS)

melakukan praktek, waktu masuk dan keluar lingkungan pasien
oleh clening service (CS)
Dasar pemikiran / 49las an Untuk mengetahui kepatuhan clening service (CS)

pemilihan indikator melaksanakan hand hygiene
Numerator Jumlah clening service (CS) yang diamati yang tertib melakukan
hand hygiene dalam waktu tertentu
Denominator Jumlah clening service (CS) diamati melakukan hand hygiene

Cakupan data Cleningservice (CS) yang melakukan tugas di rawat inap

pengumpulan data

Eksternal: website
5) Risiko Jatuh
Judul indikator Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien risiko

jatuh
Definisi Operasional Tidak dilaksanakannya pengkajian ulang pada pasien risiko

jatuh
Dasar pemikiran / 50las an Kepatuhan petugas dalam melakukan penilaian ulang resiko
pemilihan indikator jatuh
Numerator Jumlah ketidakpatuhan melakukan penilaian ulang resiko jatuh

pasien rawat inap dalam 1 bulan

pengumpulan data

Eksternal: website
E. Mutu Kontrak
1. Pelayanan gizi
Judul indikator Angka Ketepatan pendistribusian menu makan siang bagi pasien
rawat inap
Definisi Operasional Ketepatan waktu pendistribusian menu makan siang bagi pasien
rawat rawat inap tidak lewat dari pukul 13.00 WIB
Tujuan Tergambarnya pelayanan pelayanan pendistribusian menu

makan siang yang tepat waktu bagi pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keefektifan,kesinambungan pelayanan, kenyamanan.
Dasar pemikiran / alasan Masih ditemukan keterlambatan pendistribusian menu makan

pemilihan indikator siang yang tepat waktu bagi pasien rawat inap
Numerator Jumlah hari pelayanan yang tepat waktu pendistribuasi makanan

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari kegiatan pelayanan dalam 1 bulan
Cakupan data Ruangan rawat inap
Sumber data Instalasi Gizi
Penanggung Jawab Kord. Gizi

pengumpulan data

Eksternal: website
2. Pelayanan kebersihan
Judul indikator Angka Kepuasan pelayanan kebersihan
Definisi Operasional Kepuasan Pelanggan adalah: pernyataan puas oleh pelanggan

(karyawan) terhadap pelayanan kebersihan di rawat inap

kebersihan di rawat inap
Dimensi Mutu Keefektifan, keamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi

tehnis, kenyamanan.
Dasar pemikiran / alasan Masih banyaknya keluhan yang belum puas terhadap pelayanan
pemilihan indikator kebersihan di rawat inap
Numerator Jumlah unit Rawat Inap RSU UKI yang merasa puas dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh Unit Rawat inap RSU UKI dalam 1 bulan
Metodologi pengumpulan data Sensus bulanan
Sumber data Laporan kepuasan bulanan dari ruang rawat inap
Penanggung Jawab Penanggungjawab out sourching kebersihan

pengumpulan data

Eksternal: website
3. Pelayanan Linen
Judul indikator Angka ketepatan waktu pengantaran linen
Definisi Operasional Waktu Tanggap (response time) adalah waktu tanggap yang
diberikan oleh bagian loundry mengirim linen bersih ke RSU
UKI.
Tujuan Ketersediaan linen yang cukup di setiap Unit RSU UKI
Dimensi Mutu Akses terhadap pelayanan, keefektifan, efisiensi,

kesinambungan pelayanan, kenyamanan, hubungan antar
manusia
Dasar pemikiran / alasan Masih terdapat keterlambatan pengantaran linen

pemilihan indikator
Numerator Jumlah pengantaran linen tepat waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pengantaran linen ke RSU UKI dalam 1 bulan
Cakupan data Unit Linen
Sumber data Laporan kehadiran dalam pengantaran linen
Penanggung Jawab Kordinator linen

pengumpulan data

Eksternal: website
4. Keamanan
Judul indikator Angka tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan
dan RS yang hilang
Definisi Operasional Tidak adanya barang milik pasien/kelurga, pengunjung,

karyawan dan rumah sakit yang hilang adalah semua barang
milik pasien/kelurga, pengunjung, karyawan dan rumah sakit
terjaga dengan aman.
Tujuan Terciptanya rasa aman dan nyaman bagi pasien/keluarga,

pengunjung, karyawan RSU UKI.
Dimensi Mutu Keefektifan, keamanan, kesinambungan pelayanan,

kenyamanann hubungan antar manusia.
Dasar pemikiran / alasan Mencegah terjadinya kehilangan barang milik pasien/kelurga,

pemilihan indikator pengunjung, karyawan dan rumah sakit.
Numerator Jumlah hari yang disurvey dikurangi dengan jumlah hari adanya
kehilangan barang milik pasien/kelurga, pengunjung, karyawan
dan rumah sakit.
Denominator Jumlah hari yang disurvey
Cakupan data Seluruh unit RSU UKI
Sumber data Laporan security
Penanggung Jawab Kordinator Transportasi dan Security

pengumpulan data

Eksternal: website
Ditetapkan di: Jakarta
Pada tanggal, 9 Maret 2018
Menyetujui, Hormat kami,
Ketua Dewan Pengawas Direktur RSU UKI
(Prof.dr.Herkutanto, SpF (K), SH, LLM, FACLM) (dr. Dominggus M. Efruan, MARS)

Profil Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

I. Daftar Indiktor Mutu RSU UKI

A. Indikator Mutu Kementerian Kesehatan

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Emergency Response Time

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan

4 Waktu Tunggu Operasi Elektif

5 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

8 Kepatuhan Cuci Tangan

9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh

10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga

12 Kecepatan Respons Terhadap Komplain

B. Indiktor Area Klinis (IAK)

1 Asesmen Pasien Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat

2 Pelayanan Laboratorium Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium rutin

3 Pelayanan Radiologi Angka kerusakan foto

4 Prosedur Bedah Angka keterlambatan waktu operasi < 15 menit

5 Penggunaan antibiotic Angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1

6 Kesalahan Medikasi & Angka kesalahan pen

9 Kelengkapan Rekam 1. Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter rawat

10 PPI 1. Kejadian plebitis

11 Riset dan penelitian Angka dilakukannya informed concent terhadap pasien

C. Indikator Area Manajemen (IAM)

1 Pengadaan Rutin Angka ketidaktersediaan obat sesuai dengan formularium

2 Pelaporan Angka Ketepatan waktu penyerahan laporan bulanan

3 Manajemen Risiko 1. Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien

5 Harapan & Kepuasan Harapan & Kepuasan Pasien & Keluarga

8 Manajemen Keuangan Angka Cost Recovery Rate (CRR)

9 Keselamatan Pasien Pola pemahaman staf dalam penggunaan APD

D. Sasaran Keselamatan Pasien

1 Identifikasi Pasien Angka penggunaan gelang pasien

2 Komunikasi Efektif Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back

4 Penanda operasi Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi

5 Hand Hygiene 1. Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan

6 Risiko Jatuh Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien

2 Angka Kepuasan pelayanan kebersihan

3 Angka ketepatan waktu pengantaran linen

A. Profil Indikator Mutu Indikator Mutu Kementerian Kesehatan

Judul indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tujuan Terciptanya keselamatan pasien

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Numerator Jumlah kepatuhan pemberi asuhan melakukan identifikasi di

Denominator Jumlah identifikasi pemberi asuhan pasien di rawat inap dalam

Formula pengukuran Menggunakan persentasi

Metodologi pengumpulan data Audit harian

Cakupan data Seluruh pasien rawat inap

Frekuensi pengumpulan data 1 bulan

Frekuensianalisis data 3 bulan

Metodologi analisis data Statistik

Sumber data Survei dan observasi

Penanggung Jawab Seluruh Kepala Unit Pelayanan Pasien

Publikasi Internal: rapat kordinasi dengan semua unit

2. Emergency Response Time

Judul indikator Emergency Response Time

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu

Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan

Numerator Jumlahwaktu yang diperlukan sejak kedatangan pasien yang di

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 15)