Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Kualifikasi Pendidikan :

Jabatan Yang Dilamar

Sehubungan dengan permohonan saya, untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil lingkup
Pemerintah Kabupaten Muna Barat Formasi Umum Tahun 2018, dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sanggup memenuhi ketentuan pasal 4 ayat 2 Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun


1990 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1993, tentang Izin
Perkawinan dan Perceraian bagi Pegawai negeri Sipil.
2. Sanggup tidak menjadi Istri ke-2, ke-3 dan seterusnya setelah diangkat menjadi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................, ...................................... 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

………………………