Formulir

Permohonan Etik Penggunaan dan Pemeliharaan Hewan Percobaan

No. Usulan Penelitian:

(Diisi oleh Petugas Sekretariat KEPPHP-BATAN)

A. Informasi Umum
1. Penanggungjawab Penelitian :
(nama, unit kerja)

2. Judul Penelitian :

3. Jenis Usulan Penelitian : Usulan Usulan

Awal Perbaikan

Usulan Usulan
Lanjutan Perubahan

4. Penelitian DIPA BATAN/PKPP/insentif Ristek

kerjasama nasional

kerjasama internasional

5. Personalia

No. Nama Tugas Institusi

(nama dan no. telp)

6. Tempat penelitian :

7. Waktu penelitian : Mulai ........................................

Selesai ........................................

B. Penelitian Hewan Percobaan

B.1. Tujuan Penelitian Hewan Percobaan
B.2. Alasan memanfaatkan hewan dalam kajian penelitian ini (silahkan kemukakan
dengan review literatur)

B.3. Deskripsi Penelitian :

1. Apakah usulan penelitian ini telah dibahas dengan Penanggung Jawab
Laboratorium/Ahli Hewan Percobaan/ KEPPHP ?

Ya Tidak

2. Data hewan percobaan yang akan digunakan :

Spesies hewan : Strain : Umur : Berat badan :

Jenis kelamin : Jumlah :

Asal hewan:

3. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan

a. Prosedur yang akan dilakukan (sebelum, selama, dan sesudah pelaksanaan)

b. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai

Ya Tidak

Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan :

4. Klasifikasi penelitian (*)

a a b b c c d d e e
 (*) a : Penelitian yang dilakukan pada hewan invertebrata, atau tumbuhan,
bakteri, amuba (binatang bersel satu).
b : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit sekali atau sama sekali
tidak menimbulkan rasa ketidaknyamanan.
c : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit menimbulkan stres atau
rasa sakit tetapi pendek.
d : Penelitian yang dilakukan pada hewan vertebrata dimana stress dan rasa
sakit tidak bisa dihindarkan.
e : Prosedur yang menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit pada hewan
tanpa dianestesi, dalam keadaan sadar.

5. Lokasi laboratorium hewan percobaan:

C. Protokol Penelitian

(Butir C ini memuat Protokol Penelitian secara rinci dan lengkap yang mencakup antara
lain jenis hewan, perlakuan terhadap hewan, cara pemeliharaan hewan, cara
pengamatan/pengambilan sampel dari hewan, dan lain sebagainya selama masa
penelitian berlangsung).

Jakarta,......................................201 ...
Penanggung jawab penelitian

..............................................
NIP

Penyelesaian :

----------------------------------------- Tanggal :......................................

Sekretaris KEPPHP-BATAN

Catatan:
Mohon formulir yang sudah diisi, di-scan lalu dikirimkan ke kepphp@batan.go.id