Nama : Ria Churin Ain

NIM : 201720401011147
Kelompok : E29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

CLUE AND PROBLEM PLANNING
SUMMARY OF DATABASE INITIAL DX
CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Identitas Pasien - Sdr. Niko, Ametropia ODS Miopia - Hirschberg Farmakolog - Subjektif : - Menjelaskan tentang
- Nama : Sdr. Niko Aditya 18 th Astigmatisme Test is Keluhan pasien diagnosis penyakit yang
- Umur : 18 tahun - ODS Kabur Simpleks : dialami pasien.
- Alamat : Pandanwangi, Diwek - Ophtalvit - Pandangan ODS Miopia
saat melihat
- Pekerjaan : Pelajar - Cover 1x1 astigmatisme simpleks
jauh dan kabur
- Agama : Islam Uncover yaitu kelainan refraksi
jelas melihat - Pusing
Test Non dimana cahaya masuk ke
dekat - Mata lelah
Keluhan Utama Famakologis mata difokuskan di depan
- Floaters
Mata kanan kiri kabur - Kaca mata retina pada lebih dari satu
Status Lokalis - Fotopsia
- Gangguan titik.
RPS Mata OD C -0,75
- VOD: 7/10 lapang pandang
- Mata kanan kiri kabur sejak sekitar x 160 - Menjelaskan mengenai
tahun yang lalu apabila digunakan
- VOS : 7/10  10/10 - Mata juling
pemeriksaan yang sudah
untuk melihat jauh dan jelas untuk OS: C – dilakukan yaitu:
ARK 0,75 x 30
melihat dekat R -0,75/- - ARK (Automatic
- Terasa nyeri dan sedikit pusing  10/10 - Objektif :
100x 160 - Visus refrakto Keratometri)
apabila digunakan main laptop L -125/-100 yaitu alat untuk
- Pasien sering menggunakan laptop Kontrol 1 - TIO
x 30 tahun mengukur kelainan
sejak kuliah dari pagi hingga - Segmen
refrakasi secara
malam Visus Anterior
computerized.
- Pusing (+), Mata Merah (-/-),Silau Koreksi - Segmen
- Slit Lamp adalah
(-/-) ,Mudah ngantuk (-), nyeri dengan Posterior
pemeriksaan
+/+), nrocoh (-/-), gatal (-/-), Trial&error - Hirschberg Test
menggunakan alat
floaters (-/-), fotopsia (-/-) - Cover Uncover khusus dengan
OD : 10/10 Test pembesaran 20 kali
RPD : Dengan - TMG
menggunaka sehingga bisa melihat
DM (-), HT (-), Trauma. okuli (-), segmen anterior mata scr
n lensa
Operasi Mata (-), belum pernah lebih jelas.
C -0,75 x
memakai kacamata sebelumnya
160
- Menjelaskan kepada
RPK: OS : 10/10 pasien dan keluarga
DM (-), HT (-), Keluarga tidak ada Dengan tentang pemeriksaan
 yang menderita seperti ini menggunaka penunjang yang akan
n lensa dilakukan :
Pemeriksaan fisik C – 0,75 x 30
KU: Compos mentis
GCS: 456 - Hirschberg Test dan
T: 110/80 mmHg Cover Uncover Test
N: 84x/menit yaitu pemeriksaan
S: 36,9 °C yang dilakukan untuk
RR: 20x/min melihat komplikasi
strabismus / mata
Status Generalis juling pada mata
 Kepala/Leher : a/i/c/d (-/-/-/-) pasien sudah
 Thorax : terbentuk atau belum.
Paru = simetris, retraksi (-),
ves/ves , wheezing -/-, Ronchi -/-
- Menjelaskan terapi yang
Cor : S1/S2 Tunggal
akan diberikan
 Abd : dbn
 Ekstremitas:Akral hangat (+),
- Ophtalvit merupakan
CRT < 2 dtk, edem tungkai (-)
vitamin untuk memelihara
Status Lokalis kesehatan mata
Mata - Kacamata , sesuai visus
- VOD : 7/10 koreksi yang telah
- VOS : 7/10 didapatkan yaitu
MATA KANAN :
Dilakukan Pemeriksaan ARK Dengan menggunakan
R -0,75/-100x 160 lensa
L -125/-100 x 30 C -0,75 x 160

Visus Koreksi dengan MATA KIRI :

Trial&error Dengan menggunakan
OD : 10/10 lensa
Dengan menggunakan lensa : C – 0,75 x 30
C -0,75 x 160 Yang berfungsi untuk
memperbaiki fungsi
OS : 10/10 refraksi mata yang sudah
Dengan menggunakan lensa mengalami kerusakan
C– 0,75 x 30 atau pun penurunan
fungsi. Sehingga dengan
Segmen Anterior kacamata ini, cahaya
OD Segmen OS menjadi jatuh tepat pada
 anterior retina dan bayangan
yang terbentuk pun satu.
blefarosp Palpebr blefaros
Sehingga pandangan
asme (-), a pasme (-
menjadi lebih jelas.
Odema (- ).
) Odema - Menjelaskan tentang
(-) komplikasi yang bisa
Hiperemi Konjun Hiperem terjadi
(-), CVI gtiva i (-), strabismus/juling,
(-), PCVI bulbi CVI (-), ambliopia, glaukoma,
(-), PCVI (- ablasio retina
Trantas ),
dot (-) Trantas - Menjelaskan mengenai
dot (-) prognosis pada pasien
adalah baik bila selalu
kontrol pada dokter
Hiperemi Konjun Hiperem
untuk mencegah adanya
(-), gtiva i (-), komplikasi
hipertrofi palpebr hipertrof
papiler (- a i papiler - Menyuruh pasien untuk
) (-) kontrol ke dokter setiap 1
Putih sklera Putih tahun atau bila ada
Jernih, Kornea Jernih, keluhan
Odema (- Odema
), infilrat (-),
(-), infilrat
(-)
Dalam COA dalam
Hipopion Hipopio
(-) n (-)
Normal Iris Normal
Hipopion Hipopio
(-) n (-)
Pupil 3 Pupil Pupil 3
mm, mm,
central, central,
reflek reflek
cahaya cahaya
(+) (+)
 Jernih Lensa Jernih

Funduskopi
OD :
- Fundus Reflek : (+)
- Media : Corpus
vitreus jernih
- Papil nervus II : berbatas jelas
- Pembuluh darah : arteri/vena 2/3
- Retina : berwarna
orange
- Makula : reflek fovea
(+)
OS :
- Fundus Reflek : (+)
- Media : Corpus
vitreus jernih
- Papil nervus II : berbatas jelas
- Pembuluh darah : arteri/vena 2/3
- Retina : berwarna
orange
- Makula : reflek fovea
(+)