PENUGASAN MATA KULIAH METODOLOGI KEPERAWATAN

SETIAP MAHASISWA MEMBUAT TUGAS INDIVIDU DAN DIPRESENTASIKAN SETELAH PRAKTIK PPKD

RINCIAN TUGAS:

1. MENGAMBIL SATU KASUS PADA PASIEN YANG DI RAWAT PADA SAAT PRAKTIK PPKD DI
MINGGU KE DUA /KETIGA PRAKTIK
2. MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN KEPERAWATAN SESUAI DENGAN CONTOH YANG TELAH
DIBERIKAN SEPERTI DI BAWAH INI
3. MINIMAL ATAU LEBIH DARI 3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

CONTOH PENGKAJIAN, ANALISA DATA, DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI,

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Klien

Nama : Nn. A

Tempat/tgl lahir : Batu Bajanjang / 13-05-2002

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Tidak kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Batu Bajanjang

Diagnosa Medik : Apendisitis

Nomer RM : 162436
 Tgl Masuk / Jam : 24 April 2019 / 20.00 wib

Tgl Pengkajian / Jam : 24 April 2019 / 20:05 wib

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. H

Pekerjaan : IRT

Alamat : Batu bajanjang

Hubungan : Ibu Kandung

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama

Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, mual

dan muntah

b) Keluhan saat dikaji

Klien baru masuk ruang Bedah kiriman IGD jam 20.00 wib

mengeluh nyeri perut sebelah kanan bawah, nyeri dirasakan

terus menerus sejak 1 minggu yang lalu, mual, muntah,

nafsu makan tidak ada, apa yang dimakan dimuntahkan,

BAB dan BAK lancar

Skala nyeri 7 dengan penilaian PQRST yaitu :

P ( Provokatif ) : klien mengatakan nyeri timbul saat mau

bergerak
Q ( Quality ) : Klien mengatakan nyeri terasa terasa
ditusuk tusuk setiap klien ingin
melakukan aktivitas bergerak
R ( Radiation ) : Klien mengatakan nyeri disekitar
 abdomen
S ( Severity ) : Klien tanpak meringis, skala nyeri 5,
nyeri yang dirasakan klien disertai nadi
dan nafas cepat, klien merasa tidak
nyaman ketika nyeri datang.
T ( Time ) : Klien mengatakan nyeri terasa hilang
timbul, nyeri dirasakan saat mau
bergerak

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien menyatakan sebelumnya tidak pernah menderita

penyakit seperti yang dirasakan saat ini

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien menyatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita

penyakit seperti dirinya.Klien dan keluarga selama ini tidak

mempunyai alergi terhadap makanan ,udara ( cuaca ), dan obat-

obatan

d. Pola aktivitas sehari-hari

1) Pola nutrisi

Sebelum sakit klien mengatakan makan 3 x sehari. Porsi

makan sepiring penuh dan minum 6 gelas perhari

Saat sakit klien mengatakan makan 3 x sehari ½ porsi dan

minum lebih 8 gelas perhari

2) Pola eliminasi

Sebelum sakit klien mengatakan BAK 6x sehari, BAB 1x

sehari di pagi hari

Saat sakit klien mengatakan BAK 5x sehari, BAB 1x sehari di

pagi hari
 3) Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit klien mengatakan pola istirahatnya teratur

sekitar jam 9 malam sampai jam 5 pagi tidur nyenyak. Kadang-

kadang klien tidur siang kalau terlalu letih dengan adanya

kegiatan disekolah

Saat sakit klien mengatakan tidur tidak nyenyak, sering

terbangun karena nyeri perut sebelah kanan bawah

4) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit klien mengatakan aktivitas dilakukan sendiri

Saat sakit klien mengatakan aktivitas dibantu orang tua dan

kakaknya

5) Pola bekerja

Sebelum sakit klien mengatakan dia adalah seorang pelajar,

sekolah dari pagi sampai sore, mulai hari senin sampai hari

sabtu, kegiatan sehari-hari dirumah membantu orang tua

Saat sakit klien mengatakan tidak sekolah dan tidak bisa

membantu orang tua dirumah karena perut terasa nyeri

e. Pemeriksaan Fisik

1) Sistim pernapasan

RR 20 x/i, bentuk hhidung simetris, tidak tampak polip, tidak

ada pernapasan cuping hidung, retraksi dada negative, tidak

ada nyeri tekan pada dada, tidak ada benjolan pada dada,

terdengar suara sonor pada dada kiri dan dada kanan, vesikuler,

tidak ada whezing ataupun rhonki

2) Sistim kardiovaskuler

- TD 120/70 mmHg

- Nadi 89 x/i

- Reguler

- Sianosis negative pada akral bibir klien, tidak terdapat

peningkatan vena jugularis, tidak ada bunyi tambahan

3) Sistim pencernaan

Inspeksi : Distensi abdomen ( perut tampak mengencang )

Palpasi : Nyeri tekan pada perut kuadran kanan bawah, bila

tekanan dilepas juga terasa nyeri ( Blomberg sigh positive ),

tungkai kanan bawah ditekuk terasa nyeri diperut semakin

parah ( Psoas sigh )

Auskultasi : Bising usus 10 x/i

Perkusi : Timpani

4) Sistim persyarafan

- Klien sadar GCS 15

- N1 ( Olfaktorius ) : Klien dapat membedakan bau minyak

kayu putih

- N2 ( Optikus ) : Lapang pandang jelas

- N3 ( Okulomotorius ) : Normal ( bila terkena cahaya miosis

dan bila tidak terkena cahaya Midriasis )

- N4 ( Trakelis ) : Mata masih terkoordinasi sesuai perintah

- N5 ( Trigeminus ) : Reflek mengunyah ada, kelopak mata

(+), rahang dapat mengatup secara simetris

 - N6 ( Abdusen ) : Klien dapat menggerakkan bola mata

kekiri dan kekanan

- N7 ( Fasialis ) : Klien dapat menggerakkan muka

- N8 ( Cochlealis ) :Pendengaran baik

- N9 ( Glosopharingeus ) : Ada reflek menelan

- N10 ( Vagus ) : Kemampuan menelan baik

- N11 ( Accesorius ) : Kedua bahu masih mampu mengatasi

tahanan dengan cukup baik

- N12 ( Hipoglosus ) : Pergerakan lidah normal

5) Sistim endokrin

- Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

- Tidak ada keluhan dan masalah pada sistem endokrin

6) Sistim genitouria

- Alat genetelia bersih

- Tidak ada keluhan dan masalah pada sistem genitouria

7) Sistim muskuloskeletal

- Tidak ada kelumpuhan pada ekstremitas, tidak ada luka

- Tidak ada keluhan dan masalah pada sistem

muskuloskeletal

8) Sistim integumen dan imunitas

- Tidak ada masalah pada sistem integument dan imunitas.

Akral hangat, sianosis tidak ada

9) Sistim wicara dan THT

 Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi

pendengaran baik ditandai klien mampu mengerjakan apa saja

yang diperintahkan

10) Sistim penglihatan

Inspeksi : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil

klien baik, saat ada rangsangan cahaya miosi, konjungtiva

tidak anemis, sclera tidak ikterik, gerakan bola mata baik

f. Data Psikologis

1) Status Emosional

Emosi agak labil. Tapi klien masih bisa mengontrol emosinya

2) Kecemasan

Klien tampak gelisah, wajah klien tampak tegang, kaki goyah,

gerakan yang janggal, klien tampak berkeringat, klien

mengeluh mual dan rasa tidak nyaman pada abdomen, ke

khawatiran klien meningkat, klien tampak fokus pada diri

sendiri.

3) Pola Koping

Klien tampak berusaha sabar dalam menghadapi penyakit yang

dideritanya

Aktivitas dibantu oleh orang tua

4) Gaya Komunikasi

Klien bisa merespon semua pertanyaan yang diberikan,dan

kadang bertanya tentang penyakitnya

5) Konsep Diri

a. Gambaran diri
 Klien adalah seorang anak yang sekarang lagi belajar

dibangku SLTA

b. Harga diri

Klien mengetahui akan penyakitnya saat ini dan sangat

berharap cepat sembuh dan stabil kembali agar bisa seperti

semula, bisa kembali belajar di sekolah

c. Peran

Klien adalah seorang anak yang sekarang lagi belajar di

bangku SLTA

d. Identitas diri

Klien mengatakan dia adalah seorang perempuan anak

kedua dari tiga bersaudara

e. Ideal diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak menginginkan apa-

apa, hanya menginginkan kesembuhan

g. Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti keluarganya

bergantian menjaganya selama di Rumah Sakit. Hubungan klien

dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti banyak teman-teman

yang menjenguknya

h. Data Spiritual

Klien dan keluarga beragama Islam, menurut keluarga selama

sehat klien rajin beribadah, begitu juga selama dirawat di rumah

sakit
i. Data Penunjang

Pemeriksaan Lab Pre OP tanggal 24 April 2019 jam 15.52 wib

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,8 g/dL 11,5 – 16,5
Eritrosit H 5,17 106/μL 4,0 – 5,0
Hematokrit 42,3 % 37,0 – 45,0
Nilai-Nilai MC
MCV L 81,8 fL 82,0 – 92,0
MCH L 26,7 pg 27,0 – 31,0
MCHC 32,6 g/dL 32,0 – 37,0
RDW-CV 13,7 % 11,4 – 14,5
Leukosit H 16,3 103/μL 9,9 – 11,8
Trombosit H 508 103/μL 150 – 400

Pemeriksaan Lab Pre OP tanggal 25 April 2019 jam 08.00 wib

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMOSTASIS
PT
Pasien PT 11,80 Detik 9,9 – 11,8
APTT
Pasien APTT 27,30 Detik 22,1 – 28,1
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu
89 mg/dL < 200

j. Program dan Rencana Pengobatan

Program dan rencana pengobatan telah mulai diberikan oleh dokter

jaga IGD semenjak klien masuk ke IGD jam 15.15 wib tanggal 24

April 2019 setelah dokter IGD konsul dengan Dokter Ahli Bedah

Therapi yang terlampir di status klien sebagai berikut:

Therapi Pre Op

- Diit ML

- IVFD RL 8 jam /kolf ( mulai diberikan jam 15.30 wib )

 - Injeksi Cefotaxime 2x1 gr/IV (mulai diberikan jam 16.00 wib)

- Injeksi Ranitidine 2x1 Ampul/IV (mulai diberikan jam16.00

wib)

- Paracetamol Tablet 3x500 mg/oral (diberikan jam 16.00 wib)

- Rencana Apendiktomy tanggal 25 April 2019

- Puasa Pre Op mulai jam 03.00 wib

Therapi Post Op

- Puasa sampai bising usus (+) dilanjutkan dengan diit MC

- IVFD RL 8 jam /kolf

- Injeksi Cefotaxime 2x1 gr/IV

- Injeksi Ranitidine 2x1 Ampul/IV

- Injeksi Ketorolac 2x1 Ampul/IV

- Ganti balutan luka operasi pada hari kedua pPost Op

k. Pengkajian Post op

Dilakukan pada tanggal 26 April 2019

Data yang didapat :

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bekas operasi

2. Klien mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya dan klien

mengatakan tidak tahu cara merawat luka bekas operasi

2. ANALISA DATA

a. Pre Operasi

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Data Subjektif Nyeri akut Agen injuri
Klien mengatakan nyeri perut biologi ( distensi
 kanan bawah lebih kurang jaringan
sejak 1 minggu intestinal oleh
inflamasi )
Data Objektif
Skala nyeri 7
Klien tampak meringis
Klien melokalisir nyeri
Distensi abdomen
Nyeri tekan dan nyeri lepas
pada perut kuadran kanan
bawah
Psoas sigh positive
2 Data Subjektif Ansietas(cemas) Prosedur invasif
Klien klien mengeluh mual
dan rasa tidak nyaman pada
daerah abdomen
Klien merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi

Data Objektif
KU Lemah
Klien tampak gelisah, wajah
klien tampak tegang, kaki
goyah, gerakan yang janggal,
klien tampak berkeringat,
klien, klien tampak fokus
pada diri sendiri.
Sulit tidur
3 Data Subjektif nausea Nyeri, faktor
Klien mengatakan mual psikologis (
Klien mengatakan mau kecemasan )
muntah
Klien mengatakan nyeri
memacu mualnya
Nafsu makan berkurang

Data Objektif
KU Lemah
Mual
TD 120/70 mmHg
Nadi 89 x/i
RR 20 x/i
Suhu 370 C
Skala nyeri 7

b. Post Operasi
 NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 Data Subjektif Nyeri akut Prosedur invasif
Klien mengatakan nyeri bekas / luka post op
luka post op

Data Objektif
Skala nyeri 6
Klien tampak meringis
Klien melokalisir nyeri
TD 120/70 mmHg
Nadi 88 x/i
RR 20 x/i
Suhu 370 C
2 Data Subjektif Resiko infeksi Prosedur invasif
Klien mengatakan baru
Kurang tahu
selesai operasi
Klien mengatakan di bekas tentang
luka terasa nyeri
perawatan luka
Klien menyatakan kurang
tahu tentang perawatan luka

Data Objektif
KU Lemah
Klien tampak meringis
Luka operasi pada kuadran
kanan bawah

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL

DITEMUKAN TERATASI
1 Pre Op

1. Nyeri akut berhubungan 24 April 2019 25 April 2019

dengan agen injuri biologi Jam 20.15 Wib 09.30 Wib
(distensi jaringan intestinal
oleh inflamasi)

2. Nausea berhubungan
dengan nyeri, faktor 24 April 2019 25 April 2019
psikologis (kecemasan) Jam 20.15 Wib 09.30 Wib

3. Ansietas (cemas)
berhubungan dengan 24 April 2019 25 April 2019
prosedur invasif Jam 20.15 Wib 09.30 Wib

Post OP
2
1. Nyeri akut berhubungan 25 April 2019 28 April 2019
dengan prosedur invasif / 09.30 Wib Jam 09,30 Wib
luka operasi

2. Resiko infeksi berhubungan 25 April 2019 28 April 2019

dengan prosedur invasif / Jam 09.55 Wib Jam 14.00 Wib
luka operasi, kurang Wib
pengetahuan tentang
perawatan luka
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri akut (00132) - Pain Level Pain Management
- Pain Control - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
Faktor yang berhubungan - Comfort Level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
- Agen pencedera ( Fisiologis, zat Kimia, Kriteria Hasil : kualitas dan faktor presipitasi
Fisik)  Mampu mengotrol nyeri ( tahu - Observasi reaksi non verbal dari tidak kenyamanan
Gejala dan Tanda mayor : penyebab nyeri, mampu menggunakan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
- Subjektif : teknik nonfarmakologi untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
1. Mengeluh nyeri mengurangi nyeri, mencari bantuan ) - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Objektif :  Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
1. Tampak meringis dengan menggunakan manajemen - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
2. Bersikap protektif ( mis. nyeri tentang ketidak efektivan kontrol nyeri masa
Waspada, posisi menghindari  Mampu mengenali nyeri (skala, lampau
nyeri) intensitas, frekwensi dan tanda-tanda - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
3. Gelisah nyeri) menemukan dukungan
4. Frekwensi nadi meningkat  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
5. Sulit tidur berkurang nyeri seperti suhu,ruangan, pencahayaan dan
Gejala dan Tanda Minor : kebisingan
- Subjektif : ( Tidak tersedia ) - Kurangi faktor persipitasi nyeri
- Objektif : - Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi,
 1. Nafsu makan berubah nonfarmakologi dan interpersonal )
2. Proses berpikir terganggu - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
3. Menarik diri intervensi
4. Berfokus pada diri sendiri - Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
5. diaforesis - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Batasan karakteristik: - Evaluasi keefektivan kontrol nyeri
- Perubahan selera makan - Tingkatkan istirahat
- Laporan isyarat - Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
- Diaphoresis tindakan nyeri tidak berhasil
- Prilaku distraksi (mis, berjalan mondar - Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
mandir mencari orang lain atau aktivitas nyeri
lain)
- Mengekspresikan prilaku (mis, Analgetik Administration
gelisah,merengek, menangis) - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat
- Masker wajah (mis, mata kurang nyeri sebelum pemberian obat
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata - Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
berpencar) frekuensi
- Sikap melindungi area yang nyeri - Cek riwayat alergi
- Fokus menyempit - Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
- Indikasi nyeri yang dapat diamati analgetik ketika pemberian lebih dari satu
- Perubahan posisis untuk menghindari - Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
 nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Melaporkan nyeri secara verbal
- Gangguan tidur
- nyeri secara teratur
beratnya nyeri
- Tentukan analgetik pilihan, rute, pemberian, dan
dosis optimal
- Pilih pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
- Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
- Evaluasi efektivitas analgetik, tanda dan gejala
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari 1 Klien baru masuk RS
Tanggal DIAGNOSA NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
dan jam
24/4/2019 1. Nyeri akut (00132) Kriteria Hasil : Pain Pain Management 24/4/2019
Jam  Mampu Management - Melakukan pengkajian Jam 21.30 wib
20.30 wib Faktor yang berhubungan mengotrol nyeri ( nyeri pada klien,
tahu penyebab
- Agen pencedera biologis ditemukan nyeri pada S : Klien
nyeri, mampu
Gejala dan Tanda mayor : perut kanan bawah, skala mengatakan nyeri
menggunakan
- Subjektif : nyeri 7 pada perut kanan
teknik
Mengeluh nyeri - Melakukan observasi bawah
nonfarmakologi
- Objektif : untuk
reaksi non verbal dari O : Skala nyeri 6
1. Tampak meringis mengurangi ketidaknyamanan, Klien meringis
2. Bersikap protektif ( nyeri, mencari ditemukan klien meringis. A : Masalah belum
mis. Waspada, posisi bantuan ) - Menggunakan teknik teratasi
menghindari nyeri)  Melaporkan komunikasi terapeutik P : Intervensi
3. Gelisah bahwa nyeri untuk mengetahui dilanjutkan
4. Frekwensi nadi berkurang pengalaman nyeri klien, 1. Menggunakan
meningkat dengan memberikan salam dan teknik
5. Sulit tidur menggunakan menyapa klien, komunikasi
Gejala dan Tanda Minor : manajemen memberikan sentuhan terapeutik untuk
- Subjektif : ( Tidak nyeri kepada klien agar klien mengetahui
 tersedia )  Mampu merasa tenang dan pengalaman
- Objektif : mengenali nyeri nyaman nyeri klien
1. Tekanan darah (skala, - Mengontrol lingkungan 2. Mengontrol
meningkat intensitas, yang dapat mempengaruhi lingkungan yang
2. Pola napas berubah frekwensi dan nyeri dengan membatasi dapat
3. Nafsu makan berubah tanda-tanda tamu mempengaruhi
4. Proses berpikir nyeri) - Mengurangi faktor nyeri dengan
terganggu Menyatakan rasa presipitasi nyeri, seperti membatasi tamu
5. Menarik diri nyaman setelah mengurangi klien untuk 3. Memberikan
6. Berfokus pada diri nyeri berkurang melakukan aktivitas analgetik untuk
sendiri berlebih seperti menerima mengurangi
7. Diaforesis tamu dan berbicara nyeri
dengan tamu dibatasi 4. Berkolaborasi
Batasan karakteristik: - Mengajarkan tentang dengan dokter
- Perubahan selera makan teknik non farmakologi, dalam pemberian
- Laporan isyarat mengajarkan teknik napas obat injeksi dan
- Diaphoresis dalam oralInjeksi
- Prilaku distraksi (mis, - Memberikan analgetik Cefotaxime 2x1
berjalan mondar mandir untuk mengurangi nyeri gr ( IV), Injeksi
mencari orang lain atau - Meningkatkan istirahat Ranitidine 2x1
aktivitas lain) pada klien dengan (IV),
- Mengekspresikan prilaku mengatur jam istirahat Paracetamol Tab
(mis, gelisah,merengek, - Berkolaborasi dengan 3x1 (oral)
menangis) dokter dalam pemberian
- Masker wajah (mis, mata obat injeksi dan oral
kurang bercahaya, tampak - Injeksi Cefotaxime 2x1 gr
kacau, gerakan mata ( IV)
berpencar) - Injeksi Ranitidine 2x1
- Sikap melindungi area (IV)
yang nyeri - Paracetamol Tab 3x1
- Fokus menyempit (oral)
- Indikasi nyeri yang dapat
diamati
- Perubahan posisis untuk
menghindari nyeri
- Sikap tubuh melindungi
- Melaporkan nyeri secara
verbal
- Gangguan tidur