BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Rumah sakit menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain
yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin
menjalani banyak jenis pemeriksaan diluar dan didalam rumah sakit
oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat
berbagai informasi, hasil tes dan tata lain di rekam medis pasien.
Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang
bertanggungjawab atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada
asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien.
Dari kerjasama ini, kebutuhan pasien diindentifikasi, ditetapkan
urutan kepentingan, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari
temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
Salah satu bentuk integrasi pasien adalah Catatan Pelayanan
Pasien Terintegrasi yang menjadi rekam medis pasien, dimana semua
staf medis yang memberikan asuhan menuliskan dalam lembar yang
sama. Untuk membentuk keseragaman dalam menuliskan asuhan
pasien dalam lembar CPPT perlu adanya Buku Panduan Pengisian
CPPT.

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar
pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan
perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien
dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan
memberikan perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam medis
pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Catatan perkembangan pasien terintegrasi juga adalah catatan
perubahan subjektif dan objektif serta pengkajian selanjutnya yang
berdasarkan prinsip cost effectiveness. CPPT juga merupakan hasil
asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
atau diskusi lain tentang kolaborasi terhadap pelayanan pasien dicatat
dalam rekam medis pasien di catatan terintegrasi. Penulisan dalam
CPPT ini mempunyai sistematika model SOAP.
.
B. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
Profesional Pemberi Asuhan adalah orang yang memberikan
pelayanan kepada pasien. Yang termasuk dalam Profesional Pemberi
Asuhan adalah Dokter, Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapis, Radiografer,
Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi, Pekerja Sosial, dsb.

C. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)
Semua KSM di RS harus menggunakan format S-O-A-P untuk
mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada
adalah :
 a) KSM Bedah : Bedah Umum, Bedah Orthopedi, Kebidanan dan
Kandungan, Mata, THT
b) KSM Non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Saraf, Psikiatri
c) KSM Gigi

2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan

a) Pasien Rawat Jalan
b) Pasien Rawat Inap

D. Tata Laksana
1. Asuhan Pasien
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) harus dicatat dalam form intregreated note disimpan
di berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan
perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari Asesmen
Awal sampai pada Resume Pulang. PPA menuliskan dalam CPPT
dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing.
Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang
lain wajib menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta
kegiatan dan rindakan yang diberikan kepada pasien dalam catatan
perkembangan terintegrasi.
Jika pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan
pemberi pelayanan yang beragam, atau dengan DPJP yang lebih
dari satu, bisa dilakukan diskusi atau case conference dimana
hasilnya dituliskan ke dalam CPPT.

2. Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dokter penanggung jawab pasien menuliskan perkembangan
kondisi pasien setiap hari dalam lembar CPPT dan memverifikasi
setiap pemberian pelayanan oleh PPA dalam waktu 1x24 jam,
 dengan memberikan paraf pada kolom kanan bawah setiap lembar
CPPT sebagai bentuk integrasi pelayanan terhadap pasien.

3. Prosedur Pencatatan
a) Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh
dokter
b) Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasien,
sedangan catatan keperawatan dicatat dalam form lain
c) Gizi mencatat dengan metode ADIME : Assessement, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation
d) Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas
tentang suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit, jika
dirapatkan secara tersendiri, notulensi rapat disertakan
dibelakang lembar CPPT, jika hanya secara lisan ditulis di dalam
lembar CPPT.

4. Metode Pencatatan
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah
Problem Oriented Mecidal Record (POMR) yaitu dengan pola S
(subyektif, keterangan/keluhan pasien), O (objektif, fakta yang
ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang),
A (Analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat
berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana asuhan yang akan
diterapkan pada pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
a) Subjective (S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,
Anamnesis berpedoman pada empat pokok pikiran (The
Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The
Sacred Seven) yaitu :
- Empat pokok pikiran meliputi :
 1) Riwayat Penyakit Sekarang
2) Riwayat Penyakit Dahulu
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
4) Riwayat Sosial Ekonomi

- Tujuh butir mutiara meliputi :

1) Lokasi
2) Onset/awitan dan kronologis
3) Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)
4) Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
5) Faktor-faktor yang memperberat keluhan
6) Faktor-faktor yang memperingan keluhan
7) Analisis sistem yang menyertai keluhan utama
Kemudian tuliskan pada kolom “S”
Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma
sejak 5 tahun

b) Objective (O)
Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan
atau pemeriksaan. Mulai dari tanda vital, tinggi badan, berat
badan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan laboratorium
atau penunjang diagnosis yang lain. Tulis hasil pemeriksaan
pada kolom “O”.
Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonki - /-; Whezzing
+/+

c) Assessment (A)
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis
dan pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu
Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian
keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom “A”.
 Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO....

d) Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi.
Contoh :
Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa
GDP
Rencana Tindakan (Tx) : Pasang Infus..., berikan medika
mentosa
Rencana Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda
vital tiap 4 jam
Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas...
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua
dari kanan yang berupa Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau
PPA lain.
Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu:
1) Assesmen Gizi
Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan,
antara lain riwayat gizi, riwayat personal, hasil laboratorium,
antropometri, hasil pemeriksaan fisik klinik, diet order, dan
perkiraan kebutuhan zat gizi. Yang dicatat hanya yang
berhubungan dengan masalah gizi saja.
2) Diagnosis Gizi
Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien
mungkin mempunyai banyak diagnosis gizi, lakukan kajian
yang mendalam sehingga diagnosis gizi benar-benar
berkaitan dan dapat dilakukan intervensi gizi.
3) Intervensi Gizi
a) Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan
sehubungan dengan diagnosis gizi.
 b) Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet
yang diberikan
c) Edukasi gizi
d) Konseling gizi
e) Koordinasi asuhan gizi
4) Monitoring dan Evaluasi Gizi
a) Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan
keberhasilan intervensi
b) Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis
gizi antara lain berat badan, asupan, hasil laboratorium,
dan gejala klinis yang berkaitan.
Monitoring :
Pada kunjungan ulang mengkaji :
- Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat,
protein, lemak dari total energi, dan asupan zat gizi terkait
diagnosis gizi pasien
- Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
- Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit,
Hb, dll
- Kepatuhan terhadap anjuran gizi
- Memilih makanan dan pola makan

Evaluasi :
- Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat
pemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang
mungkin mempunyai pengaruh pada asupan makanan
dan zat gizi.
- Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan
asuhan makanan dan atau zat gizi dari berbagai sumber,
misalnya makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute
oral, enteral, maupun parenteral.
 - Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi.
Pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia
dan parameter pemeriksaan fisik/klinis
- Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran
yang terkait dengan persepsi pasien/klien terhadap
intervensi yang diberikan dan dampak pada kualitas
hidupnya.

E. Dokumentasi
Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam status
rekam medik pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan
rawat jalan di status rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan
dievaluasi secara periodik.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah
proses asuhan pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan
dari berbagai unit kerja/pelayanan dan terkoordinasi satu dengan
lainnya agar menghasilkan asuhan yang efektif dan pasien.

B. Saran
 Lampiran : CONTOH CPPT

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Nama :

TERINTEGRASI No. RM :
(Dokter, Perawat/Bidan, Nutrisionis, Apoteker, Analis,
Radiografer, Rohaniawan dan Petugas Khusus Lainnya) Tgl. Lahir : Ο Laki- Laki Ο Perempuan

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA,

RENCANA, PENATALAKSANAAN Instruksi Tenaga Kesehatan Verifikasi
PASIEN termasuk pasca DPJP
TANGGAL/ PROFESI/ Bedah/Prosedur
JAM BAGIAN (Dituliskan dengan format SOAP/ADIME,
(Bubuhkan
disertai dengan target yang terukur, evaluasi
(Instruksi Ditulis dengan Rinci dan Stempel Nama,
hasil tatalaksana dituliskan dalam assesmen,
Jelas) Paraf, Tgl, Jam)
harap bubuhkan stempel nama, dan paraf
pada setiap akhir catatan)