FORMAT

KOP PUSKESMAS

EVALUASI STANDAR PELAYANAN M

PUSKESMAS …………………………

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR KINERJA DEFINISI OPERASIONAL JUMLAH

DASAR (PMK NO. 4 TAHUN 2019 ) SASARAN

1 Pelayanan kesehatan Persentase ibu hamil Jumlah bumil yang mendapatkan

bagi ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar
pelayanan kesehatan di wilayah kerja PKM / Jumlah
sesuai standar sasaran ibu hamil di wilayah kerja
PKM x 100%

2 Pelayanan Kesehatan Persentase ibu bersalin Jumlah ibu bersalin yang mendapat
Bagi Ibu Bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan sesuai
leyanan kesehatan standar di fasyanjes di wilayah kerja
sesuai standar PKM / jumlah sasaran ibu bersalin
di wilayah kerja PKM x 100%

3 Pelayanan Kesehatan Persentase bayi baru Jumlah bayi baru lahir usia 0-28
Bagi Bayi Baru Lahir lahir yang hari yang mendapat pelayanan
mendapatkan layanan kesehatan bayi baru lahir sesuai
kesehatan sesuai standar / jumlah sasaran bayi baru
standar lahir di wilayah kerja PKM x 100%

4 Pelayanan Kesehatan Persentase Balita yang Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang
Bagi Balita mendapatkan layanan mendapat pelayanan kesehatan
kesehatan sesuai sesuai standar + Juumlah bAlita
standar usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar + Balita usia 36-59 bulan
mendapatkan pelayanan sesuai
standar / jumlah balita usia 12-59
bulan di wilayah kerja PKM dalam
kurun waktu 1 tahun yang sama x
100%
5 Pelayanan Kesehatan Persentase Anak Usia Jumlah anak usia pendidikan dasar
Bagi Usia Pendidikan Pendidikan Dasar yang yang mendapat pelayanan
dasar mendapatkan kesehatan sesuai standar yang ada
pelayanan kesehatan diwilayah kerja PKM dalam kurun
sesuai standar waktu 1 tahun ajaran / Jumlah
semua anak usia pendidikan dasar
yang ada diwialayah kerja PKM
dalam tahun ajaran yang sama x
100%

6 Pelayanan Kesehatan Persentase orang usia JUMlah orang usia 15-59 tahun di
Bagi Usia Produktif 15-59 tahun PKM yang mendapat pelayanan
mendapatkan skrining skrining kesehatan sesuai standar /
kesehatan sesuai Jumlah orang Usia 15-59 tahun di
standar PKM dalam kurun waktu 1 tahun
yang sama x 100%

7 Pelayanan Kesehatan Persentase warga Jumlah Warga Negara Berusia 60

Bagi Usia Lanjut negara uisa 60 tahun Tahun atau lebih yang mendapat
keatas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
skrining kesehatan minimal 1 kali yang ada diwilayah
sesuai standar kerja PKM / Jumlah semua WN usia
60 tahun atau lebih yang ada di
wilayah PKM dalam kurun waktu 1
tahun yang sama x 100%

8 Pelayanan Kesehatan Persentase penderita Jumlah penderita hipertensi usia ≥

Penderita hypertensi hypertensi yang 15 tahun di dalamm wilayah kerja
mendapatkan PKM yang mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar / jumlah
sesuai standar estimasi penderita hipertensi usia ≥
15 yang berada diwlayah kerja
PKM berdasarkan angka prevalensi
Kab/Kota dalam kuurn waku 1
tahun x 100%
9 Pelayanan Kesehatan Persentase penderita Jumlah Penderita DM usia ≥ 15
Bagi Dabetes Mellitus DM yang tahun di dalam wilayah kerja PKM
mendapatkan yang mendapatkan pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar / JUMlah
sesuai standar estimasi penderita DM usia ≥ 15
tahun yang berada dalam wilayah
kerja PKM berdasarkan prevalensi
Kab/Kota dalam kurun waktu 1
tahun yang sama x 100%

10 Pelayanan Kesehatan Persentase ODGJ berat Jumlah ODGJ berat diwilayah kerj
Bagi ODGJ Berat yang mendapatkan pkm yang mendapat pelayanan
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar / Jumlag ODGJ
jiwa sesuai standar berat berdasarkan proyeksi di
wilayah kerja PKM dalam kurun
waktu 1 tahun yang sama x 100%

11 Pelayanan Kesehatan Persentase orang Jumlah orang terduga TBC yang

Bagi Tuberkolosis terduga TBC dilakukan pemeriksaan penunjang /
mendapatkan Jumlah orang yang terduga TBC
pelayanan TBC sesuai dalam kurun waktu 1 tahun x 100%
standar

12 Pelayanan Kesehatan Persentase orang Jumlah orang dengan resiko

Bagi Penderita HIV dengan resiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
terinfeksi HIV pelayanan sesuai standar / Jumlah
mendapatkan orang dengan resiko terinfeksi HIV
pelayanan deteksi dini di Wilker PKM dalam kurun waktu 1
HIV sesuai standar tahun x 100%
SI STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM) BIDANG KESEHATAN

KESMAS ……………………………………………………… TAHUN 2019

CAPAIAN (BULAN) PERSENTASE CAPAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6
Barru, …………………………………………………
Kepala Puskesmas

TTD

Nama
NIP
PERSENTASE CAPAIAN
KETERANGAN
7 8 9 10 11 12
……………………………………………. 2019
FORMAT

KOP PUSKESMAS

LAPORAN REALISASI FISIK DAN KEUANGAN KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) PUSKESMAS ……………
TAHUN 2019

No Rincian Kegiatan Realisasi Fisik (%) Nilai Pagu Dalam POA (Rp)

TOTAL
OK) PUSKESMAS …………………………………….

Realisasi Keuangan (Rp) Sisa Anggaran (Rp) KETERANGAN

Rp % Rp %

Barru, ……………………………………………….. 2019

Kepala Puskesmas