Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN

BERSEDIA MENGISI KUESIONER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

Sehubungan dengan dilaksanakannya Praktik Belajar Lapangan (PBL) tentang


Penyuluhan Kehamilan Berisiko Dan Tanda Bahaya Pada Kehamilan, Persalinan, Dan Masa Nifas Di
Wilayah Kerja Puskesmas Teluk Tiram yang dilakukan oleh Jessika Hutagalung, Kristina Ginting dan
Stevhen Wijaya selaku dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat. Dengan ini
saya menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengisi lembar kuesioner yang di sediakan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Banjarmasin, Juni 2019


Saksi Hormat saya,