KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN
SASARAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
No. Kode :

PUSKESMAS INSTRUMEN Terbitan :

KEDUNGBANTENG No. Revisi : 00
Tgl. MulaiBerlaku :
Halaman : 2
A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas
Nama
Responden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/ibu yang terhormat, kami dari program Usaha Kesehatan sekolah

ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini. Sebelumnya mohon
bapak/ibu membaca uraian singkat program kami, setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya silahkan memilih YA/TIDAK sesuai pengetahuan bapak/ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak/ibu, kami sampaikan terimakasih.

Program usaha kesehatan sekolah adalah program kesehatan yang

bertujuan untuk meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan
peserta didik serta menciptakan lingkungan yang harmonis dan optimaldalam rangka
pembentukan manusia indonesia seutuhnya. Jenis kegiatan UKS dikelompokkan
menjadi 3 yaitu pendidikan kesehatan, Pelayanan Kesehatan, dan Pembinaan
lingkungan sekolah sehat

1. Pendidikan kesehatan
a. Pelatihan guru UKS
b. Refreshing Dokter Kecil tingkat kecamatan kedungbanteng
c. Lomba Dokter Kecil
d. Pembinan UKS/Dokter Kecil ke sekolah
e. Penyuluhan PHBS dan praktek CTPS
f. Pembinaan sekolah sehat
g. Pelatihan Duta Sanitasi
h. Lomba Duta Sanitasi
i. UKGS
 2. Pelayanan kesehatan
a. Penjaringan kesehatan
b. Imunisasi / Bias campak
c. Imunisasi / Bias td
d. Pemberian Obat cacing pada siswa SD
e. Pemberian Tablet FE pada siswa SLTP dan SLTA
3. Pembinaan lingkungan sekolah sehat
a. Pemantauan penerapan kawasan tanpa rokok
b. Monitoring dan inspeksi lingkungan sekolah
c. Pelaksaan PSN di sekolah

B. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama :
Tanggal Puldat :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari uraian singkat Program Kesehatan Lingkungan tersebut di atas,
mohondijawabbeberapapertanyaan di bawahinidengan memberi tanda ( V ) pada
kolom YA/TIDAK :
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Dari program Usaha Kesehatan Sekolah yang saya
sebutkan diatas apakah ada yang anda sudah
pahami?
2 Apakah Kegiatan UKS yang dilaksanakan
Puskesmas Kedungbanteng di sekolah-sekolah
sudah berjalan dengan baik?
3 Apakah Kegiatan UKGS yang dilaksanakan
Puskesmas Kedungbanteng di sekolah-sekolah
sudah berjalan dengan baik?
4 Apakah kegiatan pelatihan guru UKS cukup
dilakukan 1x dalam setahun?
5 Apakah kegiatan pelatihan dokter kecil tingkat
kecamatan cukup dilakukan 1x dalam setahun?
6 Apakah perlu dilakukan pembinaan uks dan dokter
kecil di masing-masing sekolah?
7 Apakah perlu dilakukan pembinaan sekolah sehat di
masing-masing sekolah?
8 Apakah kegiatan pelatihan duta sanitasi tingkat
kecamatan cukup dilakukan 1x dalam setahun?
9 Apakah kegiatan penyuluhan bahaya rokok dan
kawasan tanpa rokok perlu dilakukan di masing-
masing sekolah?
10 Apakah perlu kegiatan pembinaan PSN dan
pelaksanaannya dilakukan di masing-masing
sekolah?