PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

UNIT P3KGB PDGI CABANG FLORES

Sekretariat : Jl. Merpati, Nekang-Ruteng-Manggarai
Flores-NTT 86511, telp 082114716161
Format 6
SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)
Ruteng, ………………………...20….
Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Dokumen Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NPA / KTA :
KOMPETENSI :
Alamat Lengkap :
HP / Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Berakhir Sertifikat Kompetensi :

Hasil check list kelengkapan dokumen :

DOKUMEN untuk ADMINISTRASI KOMISI P3KGB
a. Bukti Pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI-P3KGB nomor Rekening
0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat Sebesar Rp. 250.000.-(Untuk Dokter Gigi)
b. Form 6 (Surat Tanda Terima Berkas (STTB)) rangkap 2 (Asli dan FC)
c. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
d. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DOKUMEN untuk KOLEGIUM (SERTIFIKAT KOMPETENSI)

a. Pasfoto terbaru formal dengan latar belakang warna merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)
b. FC Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit / Tim P3KGB
c. FC Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang telah dilegalisir oleh Unit / Tim P3KGB
d. Form 4 (Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Etika Profesi )
e. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
f. Form 2 ( Borang Penilaian Kegiatan P3KGB )
g. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB ( bukti kegiatan yang telah dilegalisir
oleh Unit/Tim P3KGB )
h. Form 3 ( Hasil Verifikasi Dokumen )
i. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

DOKUMEN untuk KKI (REGISTRASI STR ULANG)

a. Pasfoto terbaru formal dengan latar belakang warna merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)
b. Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI nomor rekening 93.20.5556 Bank BNI Cabang
Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan Sebesar Rp. 300.000.-
c. Form 5 ( Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental yang ditandatangani
oleh Dokter yang memiliki SIP )
d. Form 1 ( Borang Data Pribadi)
e. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB

Keterangan:
Fungsi Form 6 adalah:
● Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas adalah sah dan/atau sesuai aslinya.
● Sebagai bukti bahwa sedang perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR)
● Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi PDGI Cabang Ke Dinas yang menyatakan
bahwa Surat Izin Praktek masih berlaku sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
● Form 6 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktek baru diterbitkan.
 ● Berkas di buat rangkap 4 untuk Dokter Gigi, PDGI Cabang, PB PDGI-P3KGB dan Dinas.

Unit P3KGB PDGI Cabang FLORES Pengurus PDGI Cabang FLORES

Ketua Unit P3KGB Ketua Cabang

( drg.Margaretha Irmana Baung ) ( drg.Agustinus Putu Andreastra )