L.

RM 15
RUMAH SAKIT BAPTIS BATU
Jl. Raya Tlekung No. 1 Batu – Tromol Pos 100
Tlp. (0341) 594161, 598192, 598193 Fax. (0341) 598911

SURAT PERSETUJUAN DAN KESANGGUPAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/SIM/Identitas lainya :
Hubungan dengan Pasien :

Sehubungan dengan pembiayaan yang tidak ditanggung dalam sistim BPJS, dalam hal
ini…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
dengan ini secara tegas dan tanpa paksaan dari siapapun, memberikan PERSETUJUAN dan KESANGGUPAN untuk membayar dan
melunasi biaya………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
yang tidak ditanggung dalam sistim BPJS
Demikian persetujuan ini kami buat dengan seseungguhnya dan ditandatangani tanpa paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu,
Yang memberikan persetujuan Petugas RS

( ) ( )

L.RM 15

RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Batu – Tromol Pos 100
Tlp. (0341) 594161, 598192, 598193 Fax. (0341) 598911

SURAT PERSETUJUAN DAN KESANGGUPAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP/SIM/Identitas lainya :
Hubungan dengan Pasien :

Sehubungan dengan pembiayaan yang tidak ditanggung dalam sistim BPJS, dalam hal
ini…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
dengan ini secara tegas dan tanpa paksaan dari siapapun, memberikan PERSETUJUAN dan KESANGGUPAN untuk membayar dan
melunasi biaya………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
yang tidak ditanggung dalam sistim BPJS
Demikian persetujuan ini kami buat dengan seseungguhnya dan ditandatangani tanpa paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu,

Yang memberikan persetujuan Petugas RS

( ) ( )