YAYASAN SITI CHOTIMAH

RUMAH SAKIT BHAKTI WALUYO

Jl. Dr. Soetomo No.32 Pekalongan Telp. (0285) 423623
Fax.410444 Email. rsu_bhaktiwaluyo@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :. .
Umur/Jenis kelamin :. .
Alamat :. .
Bukti diri/ KTP :. .
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa : . .

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama :. .
Umur/ Jenis Kelamin : . .
Alamat :. .
Dirawat di :. .
Nomor Rekam Medik : . .

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Yogyakarta, Tgl___Bulan________Tahun____
Yang Membuat Pernyataan

Perawat Dokter Yang membuat Prnyataan

Tanda Tangan Tanda tangan Tanda Tangan

........................... .. ............................. ............................

Nama lengkap Nama L engkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Kluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

............................... ......................................
Nama lengkap Nama Lengkap