KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
Telp. (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id Website: www.ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG KULIAH AWAL (UKA)
(TIDAK TERMASUK UKS)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Uang Kuliah Awal (UKA) Jalur MANDIRI
Universitas Airlangga sesuai dengan Peraturan Rektor yang berlaku:

A. Program Studi Pilihan Kesatu :

Sebesar :
Terbilang :

B. Program Studi Pilihan Kedua :

Sebesar :
Terbilang :

Dengan ketentuan :
1. Akan dilunasi pada saat mendaftar ulang.
2. Semua pembayaran (Biaya Registrasi, UKS, dan UKA) yang telah dilakukan tidak dapat diminta
kembali dengan alasan apapun.
3. Surat pernyataan ini dibuat sepengetahuan dan persetujuan orang tua/wali saya, serta
bertanggungjawab atas kebenaran isinya dan bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku jika
saya mengingkari.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Surabaya,
Orang Tua/Wali Pelamar Materai
Rp 6.000,-

(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

*) Besaran UKA minimal masing-masing prodi dapat dilihat pada website ppmb.unair.ac.id