Clinical Science Section

BLEFARITIS

Oleh

Roji Dhia Nurman (1840312666)

Nindya Rahmadita (1510311080)
Primadia Lira Marisa (1510311130)

Preseptor:

dr. M. Hidayat, Sp. M (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

RSUP DR. M. DJAMIL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan
karunia-Nya serta kesempatan yang diberikan kepada penulis sehingga penulis bisa
menyelesaika CSS ini yang berjudul “Blefaritis”. Shalawat dan salam untuk
junjungan mulia Rasulullah SAW dan para sahabat beliau.
Penyusunan CSS ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti
kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUP. Dr. M. Djamil
Padang Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Penulis menyadari bahawa CSS ini jauh dari sempurna, maka dari itu sangat
diperlukan saran dan kritik untuk kesempurnaan CSS ini. Semoga makalah ini
bermanfaat bagi kita semua.

Padang, 8 Juli 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................. iii
BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................................1
1.1Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2 Batasan Masalah............................................................................................ 1
1.3 Tujuan Penulisan ........................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................. 3
2.1 Definisi .......................................................................................................... 3
2.2 Anatomi ........................................................................................................ 3
2.3 Epidemiologi ............... ................................................................................. 4
2.4 Klasifikasi dan Manifestasi Klinis................................................................ 4
2.5 Patofisiologi .................................................................................................. 9
2.6 Diagnosis ..................................................................................................... 10
2.7 Diagnosis Banding ....................................................................................... 12
2.8 Tatalaksana .................................................................................................. 13
2.9 Komplikasi .................................................................................................. 13
2.10 Prognosis ........................................................................................ 14
BAB 3 KESIMPULAN ......................................................................................... 15
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 16

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit pada tepi kelopak mata sering terjadi terutama dengan diagnosis
Blefaritis. Blefaritis adalah inflamasi kronis yang mengenai tepi kelopak mata dan
bias menyebabkan iritasi kronik pada mata Blefaritis bias diklasifikasikan
berdasarkan lokasi anatomi, yaitu Blefaritis Anterior yang mengenai dasar bulu
mata, kulit kelopak mata, dan folikel bulu mata. Blefaritis posterior mengenai
kelenjar meibom. 1
Secara klinis Blefaritis dikategorikan sebagai staphylococcal, seborrheic,
disfungsi kelenjar meibom, atau kombinasi. Blefaritis Staphylococcal dan
seborrheic mengenai kelopak mata bagian depan sehingga bias dikategorikan
sebagai Blefaritis anterior. Disfungsi kelenjar meibom yaitu kelainan kelenjar
meibom secara kronik, umumnya ditandai dengan obstruksi duktus terminal,
perubahan secara kualitatif dan kuantitatif sekresi kelenjar sehingga menyebabkan
gangguan pada tear film, iritasi mata dan inflamasi pada permukaan mata.1
Blefaritis sering menyebabkan inflamasi pada permukaan bola mata, termasuk
konjungtivitis, penurunan produksi air mata, dan keratitis. Blefaritis juga bias
menyebabkan perburukan pada kondisi mata yang kering atau alergi. Blefaritis
bersifat kronis, tidak pastinya etiologi dan bias muncul berbarengan dengan
penyakit pada permukaan bola mata menyebabkan blefaritis sulit untuk ditangani.
Meskipun umumnya Blefaritis tidak mengancam penglihatan secara langsung,
namun dapat menyebabkan perubahan permanen pada tepi kelopak mata,
neovaskularisasi kornea, keratopati superfisial dan ulserasi kornea.1

1.2 Batasan Masalah

Makalah ini membahas tentang glaukoma meliputi definisi, epidemiologi, factor
resiko, klasifikasi, patofisiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis,
diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis.

1
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui tentang blefaritis meliputi
definisi, epidemiologi, factor resiko, klasifikasi, patofisiologi dan pathogenesis,
manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan
prognosis.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Blefaritis
Blefaritis adalah inflamasi kronis yang mengenai tepi kelopak mata dan biasa
menyebabkan iritasi kronik pada mata.1
2.2 Anatomi Kelopak Mata
Berikut ini adalah anatomi dari pembuluh darah, persarafan, dari kelopak mata :

(Gambar 2.1 Pembuluh darah pada kelopak mata)2

(Gambar 2.2 Persarafan pada kelopak mata)2

3
 (Gambar 2.3 Anatomi margo palpebra)3

2.3 Epidemiologi
Blefaritis merupakan kelainan okular yang paling umum terjadi di dunia. Laporan
medis di Amerika Serikat memperkirakan bahwa 5% dari pasien dating dengan tanda
atau gejala blefaritis dan dalam layanan primer mata jumlah tersebut meningkat
menjadi >40% kasus. Pada blefaritis anterior lebih sering terjadi pada wanita muda,
sedangkan pada blefaritis kronis biasanya terjadi pada wanita berkulit putih dengan
rosacea antara usia 30–50 tahun. Lebih dari 35% diagnosis blefaritis kronis dikaitkan
dengan keratokonjungtivitis sicca dan disfungsi kelenjar meibom.4,5

2.4 Klasifikasi dan Manifestasi Klinis

Berdasarkan letaknya, blefaritis dibagi menjadi :

- Blefaritis anterior : blefaritis yang terjadi pada kelopak mata bagian luar,
tempat dimana bulu mata tertanam. Terdapat dua jenis utama yaitu stafilokokkal dan
seboroik. Stafilokokkal dapat disebabkan oleh infeksi Staphylococcus aureus (sering
bersifat ulseratif) dan stafilokokkus epidermidis. Blefaritis seboroik (tipe non

4
ulceratif) biasanya berhubungan dengan adanya Pityrosporum ovale, kejadian
blefaritis seboroik sering dihubungkan dengan adanya ketombe pada kulit kepala dan
alis.6

Sumber : Kanski in Clini cal Ophthalmology edisi 7

- Blefaritis posterior : inflamasi pada kelopak mata yang terjadi sebagai akibat
dari disfungsi kelenjar meibom. Produksi minyak yang berlebihan oleh kelenjar
kelopak mata akan menyebabkan timbulnya lingkungan yang menguntungkan bagi
pertumbuhan bakteri.6

Sumber : Kanski in Clinical Ophthalmology edisi 7

Berdasarkan penyebabnya :
- Blefaritis Bakterial
1. Blefaritis superficial : biasanya disebabkan oleh bakteri
Staphylococcus. Blefaritis Staphylococcus ditandai dengan adanya sisik, krusta dan
eritema pada tepi kelopak mata dan collarette formation pada dasar bulu mata. Infeksi
kronis dapat disertai dengan eksasebas iakut yang mengarah pada terjadinya blefaritis
ulseratif. Dapat juga terjadi hilangnya bulu mata, keterlibatan kornea termasuk erosi
epitelial, neovaskularisai dan infiltrat pada tepi kelopak.6,7

5
 2. Blefaritis seboroik : merupakan peradangan menahun yang sukar
penangannya, biasanya terjadi pada laki-laki usia lanjut (50 tahun) dengan keluhan
mata kotor, panas dan kelilipan. Gejalanya adalah sekret yang keluar dari kelenjar
meibom, air mata berbusa pada kantus lateral, hyperemia, hipertrofi papil pada
konjungtiva. Pada kelopak dapat terbentuk kalazion, hordeolum, madarosis, dan
poliosis.6,7

3. Blefaritis skuamosa : blefaritis yang disertai terdapatnya skuama atau

krusta pada pangkal bulu mata yang bila dikupas tidak mengakibatkan terjadinya luka
kulit. Merupakan peradangan tepi kelopak yang terutama mengenai kelenjar kulit di
daerah akar bulu mata dan sering terjadi pada orang dengan kulit berminyak.
Blefaritis ini sering sejalan dengan blefaritis seboroik. Penyebabnya adalah kelainan
metabolic ataupun oleh jamur. Pasien dengan blefaritis skuamosa akan merasa panas
dan gatal. Terdapat sisik halus dan penebalan margo palpebra disertai dengan
madarosis. Sisik ini mudah dilepas dari dasarnya tanpa mengakibatkan perdarahan.6,7

6
 4. Blefaritis ulseratif : peradangan tepi kelopak atau blefaritis dengan
tukak akibat infeksi Staphylococcus. Pada blefaritis ulseratif terdapat keropeng
berwarna kekunung-kuningan yang bila diangkat akan terlihat ulkus yang kecil dan
mengeluarkan darah di sekitar bulu mata. Pada blefaritis ulseratif skuama yang
terbentuk bersifat kering dan keras, yang bila diangkat akan luka dengan disertai
perdarahan, penyakit bersifat sangat infeksius. Ulserasi berjalan lebih lanjut, lebih
dalam dan merusak folikel rambut sehingga mengakibatkan rontok (madarosis).6,7

5. Blefaritis angularis : infeksi Staphylococcus pada tepi kelopak di

sudut kelopak atau kantus. Blefaritis angularis yang mengenai sudut kelopak mata
(kantus eksternus dan internus) sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada fungsi
puntum lakrimal. Blefariris angularis disebabkan Staphylococcus aureus. Sering kali
gejala yang muncul adalah kemerahan pada salah satu tepi kelopak mata, bersisik,
maserasi dan kulit pecah-pecah di kantus lateral dan medial, juga dapat terjadi
konjungtivitis folikuler dan papil. Biasanya kelainan ini bersifat rekuren.6,7

7
 - Blefaritis Virus
1. Herpes zoster : virus herpes zoster dapat memberikan infeksi pada
ganglion gasseri saraf trigeminus. Biasanya herpes zoster akan mengenai orang
dengan usia lanjut. Bila yang terkena ganglion cabang oftalmik maka akan terlihat
gejala-gejala herpes zoster pada mata dan kelopak mata atas. Gejala tidak akan
melampaui garis median kepala dengan tanda-tanda yang terlihat pada mata adalah
rasa sakit pada daerah yang terkena disertai dengan demam. Pada kelopak mata
terlihat vesikel dan infiltrat pada kornea bila mata terkena. Lesi vesikel pada cabang
oftalmik saraf trigeminus superficial merupakan gejala yang khusus pada infeksi
herpes zoster mata.6
2. Herpes simpleks : Vesikel kecil dikelilingi eritema yang dapat disertai
dengan keadaan yang sama pada bibir merupakan tanda herpes simpleks kelopak.
Dikenal bentuk blefaritis simpleks yang merupakan radang tepi kelopak ringan
dengan terbentuknya krusta kuning basah pada tepi bulu mata, yang mengakibatkan
kedua kelopak lengket.6

- Blefaritis Jamur
1. Infeksi superficial biasanya disebabkan oleh infeksi Candida.
2. Infeksi jamur dalam biasanya disebabkan oleh infeksi Actinomyces
dan Nocardia.

8
 3. Blefaritis pedikulosis : akibat adanya kutu atau tuma pada pangkal
silia didaerah margo palpebral.6

2.5 Patofisiologi
Patofisiologi blefaritis biasanya terjadi kolonisasi bakteri pada mata karena
adanya pembentukan minyak berlebihan di dalam kelenjar di dekat kelopak mata
yang merupakan lingkungan disukai oleh bakteri, dalam keadaan normal ditemukan
di kulit. Hal ini mengakibatkan invasi mikrobakteri secara langsung pada jaringan di
sekitar kelopak mata, mengakibatkan kerusakan system imun atau terjadi kerusakan
yang disebabkan oleh produksi toksin bakteri, sisa buangan dan enzim. Kolonisasi
dari tepi kelopak mata dapat diperbera tdengan adanya dermatitis seboroik dan
kelainan fungsi kelenjar meibom.8
Blefaritis anterior mempengaruhi daerah sekitar dasar dari bulu mata dan
mungkin disebabkan infeksi Staphylococcus atau seboroik. Yang pertama dianggap
hasil dari respon mediasi sel abnormal pada komponen dinding sel S. Aureus yang
mungkin juga bertanggung jawab untuk mata merah dan infiltrate kornea perifer yang
ditemukan pada beberapa pasien. Blefaritis seboroik sering dikaitkan dengan
dermatitis seboroik umum yang mungkin melibatkan kulit kepala, lipatan nasolabial,
belakang telinga, dan sternum. Karena hubungan erat antara kelopak dan permukaan
okular, blefaritis kronis dapat menyebabkan perubahan inflamasi dan mekanik
sekunder di konjungtiva dan kornea. Sedangkan blefaritis posterior disebabkan oleh
disfungsi kelenjar meibomian dan perubahan sekresi kelenjar meibomian. Lipase
bakteri dapat mengakibatkan pembentukan asam lemak bebas. Hal ini meningkatkan
titik leleh dari meibom yang menghambat ekspresi dari kelenjar, sehingga
berkontribusi terhadap iritasi permukaan mata dan dapat menimbulkan pertumbuhan
S. Aureus. Hilangnya fosfolipid dari tear film yang bertindak sebagai surfaktan
mengakibatkan meningkatnya penguapan air mata dan osmolaritas, juga
ketidakstabilan tear film.8

9
 Tiga mekanisme patofisiologi blefaritis anterior :
a. Infeksi bakteri langsung
b. Respons melawan toksin bakteri
c. Delayed hypersensitivity reaction terhadap antigen bakteri
Patofisiologi blefaritis posterior melibatkan perubahan struktural dan disfungsi
sekresi dari kelenjar meibomian. Kelenjar Meibom mengeluarkan meibom, lapisan
lipid eksternal dari tear film, yang bertanggung jawab untuk mengurangi penguapan
tear film dan mencegah kontaminasi. Pada perubahan structural contoh kegagalan
kelenjar di blepharitis posterior telah ditunjukkan dengan meibography, selain itu,
kelenjar epitel dari hewan model penyakit kelenjar meibomian menunjukkan
hiperkeratinisasi yang dapat menghalangi kelenjar atau menyebabkan deskuamasis
elepitel ke dalam lumen, duktus kelenjar sehingga menyebabkan konstriksi kelenjar.
Hiperkeratinisasi dapat mengubah diferensiasi sel asinar dan karenanya mengganggu
fungsi kelenjar. Disfungsi sekretorik contohnya dalam blepharitis posterior, terjadi
perubahan komposisi meibom di mana perubahan rasio asam lemak bebas untuk ester
kolesterol telah terbukti. Hasil sekresi yang berubah ini bias memiliki titik leleh yang
lebih tinggi dari pada yang tampak di kelopak mata sehingga menyebabkan
menutupnya muara kelenjar.8

2.6 Diagnosis
Diagnosis blefaritis biasanya didasarkan pada anamnesis pasien dan temuan
karakteristik biomikroskopik slit-lamp. Pengujian tambahan seperti pengambilan
kultur mikrobiologis kelopak mata dan konjungtiva, pencitraan kelenjar meibom, dan
pengambilan bulu mata untuk diperiksa dengan mikroskop cahaya untuk identifikasi /
konfirmasi adanya Demodex mungkin dapat membantu.1
Anamnesis berdasarkan riwayat pasien :
1. Gejala dan tanda (misalnya, kemerahan, iritasi, rasa terbakar, gatal, hilangnya
bulu mata, kelopak mata menempel, penglihatan kabur atau penglihatan
berfluktuasi, fotofobia, peningkatan frekuensi kedip, dan hordeolum berulang)

10
2. Waktu ketika gejala terasa memburuk (memburuknya gejala di pagi hari adalah
tipikal blefaritis, sedangkan perburukan gejala di lain waktu merupakan gejala
mata kering)
3. Presentasi unilateral atau bilateral
4. Kondisi yang memperburuk (misalnya asap, alergen, angin, lensa kontak,
kosmetik)
5. Gejala dan tanda yang terkait dengan penyakit sistemik (misalnya rosacea, atopi
dan psoriasis)
6. Penggunaan obat sistemik dan topikal yang memiliki efek pada permukaan mata
Pemeriksaan dimulai dari mata luar, termasuk struktur kelopak mata, tekstur
kulit dan penampilan bulu mata. Evaluasi tepi kelopak mata, dasar bulu mata dan
pembukaan kelenjar meibomian menggunakan cahaya terang dan pembesaran.
Evaluasi kuantitas dan kualitas air mata untuk setiap kelainan.1

11
2.7 Diagnosis Banding

1. Hordeolum, kelainan pada kelopak mata, infeksi lokal yang akut biasanya
disebabkan oleh Staphylococcal. Infeksi pada hordeolum terjadi pada kelenjar
zeis atau kelenjar meibom.9
2. Dermatitis kontak alergi, terjadi karena kontak terhadap alergen dalam
beberapa hari ditandai dengan adanya pruritus dan vesikel dengan dasar yang
hiperemis.9
3. Kalazion, peradangan kelenjar meibom yang menyebabkan penyumbatan
pada muara aliran keluar kelenjar meibom.9

2.8 Tatalaksana
1. Kebersihan kelopak mata
Penggunaan kompres panas pada blefaritis digunakan untuk mencairkan lipid
pada muara kelenjar meibom yang tersumbat. Penggunaan kompres panas dengan
suhu 450C selama 4 menit sangat dianjurkan, kemudian penggantian kompres setiap 2
menit untuk menjaga suhu tetap 450C. Selain kompres panas, menjaga kebersihan
kelopak mata juga dapat dilakukan dengan penggunaan eyelid scrubs dan eyelid
massage. Penggunaan eyelid scrubs dapat dilakukan dengan tea tree oil sekali
seminggu dan dengan sampo tea tree setiap hari.1
2. Obat
 Antibiotik
Penggunaan antibiotik direkomendasikan pada kasus blefaritis karena bakteri
yang terdapat pada margo kelopak mata dapat memperparah keadaan blefaritis.
Penggunaan antibiotik topikal sangat disarankan, seperti penggunaan salep bacitracin
dan eritromisin. Golongan antibiotik makrolid pilihan terbaik karena memiliki efek
antiinflamasi dan antibakterial. Selain eritromisin, azitromisin yang merupakan
makrolid generasi kedua lebih baik dari pada eritromisin karena lebih potensial 4 kali

12
lipat dari pada eritromisin, spektrum luas, antiinflamasi, dapat menembus jaringan
okuler dengan baik, dan memiliki waktu paruh yang lama.1
Pada pasien dengan blefaritis kronik yang tidak adekuat dengan terapi
menjaga kebersihan kelopak mata dan antibiotik topikal, dapat diberikan antibiotik
topikal dan oral. Antibiotik oral yang dapat digunakan yaitu tetrasiklin, eritromisin,
atau azitromisin.1
 Steroid
Pemberian kortikosteroid jangka pendek dapat membantu dalam
penyembuhan inflamasi kelopak mata atau permulaan okular seperti infeksi
konjungtiva yang berat, keratitis marginal, atau phyctenules. Pemberian
kortikosteroid tetes mata atau salep bianya digunakan beberapa kali dalam sehari
pada kelopak mata. Setelah inflamasi berkurang, pemberian kortikosteroid dapat di
tappering off dan dihentikan, dan dapat dilanjutkan dengan dosis maintenance.
Pemberian kortikosteroid harus disertai dengan edukasi terhadap efek samping yang
mungkin terjadi seperti resiko meningkatnya tekanan intra okuler dan katarak.
Kortikosteroid yang biasa digunakan yaitu flurometholone.1

2.9 Komplikasi
1. Konjungtivitis, terjadi bila terdapat bakteri didalam kelopak mata dan
keaadaan ini memiliki efek buruk pada penglihatan. Pada banyak kasus
konjungtivitis akan hilang setelah dua atau tiga minggu tanpa perlu
pengobatan.9
2. Kista meibom, merupakan pembengkakan yang terjadi pada kelopak mata,
umumnya tanpa rasa sakit kecuali disertai infeksi.9
3. Bintil pada kelopak mata, merupakan benjolan nyeri yang terbentuk diluar
kelopak mata terjadi sebagai akibat infeksi bakteri pada folikel bulu mata.9

13
2.10 Prognosis
Prognosis dari blefaritis baik, namun blefaritis dapat berulang dan kronik.
Blefaritis yang terjadi dalam keadaan akut, memiliki respon yang baik terhadap
tatalaksana. Prognosis quo ad vitam pada blefaritis adalah bonam karena kondisi ini
tidak mengancam nyawa. Prognosis quo ad sanationam pada blefaritis adalah bonam,
karena blefartis yang diterapi dengan tepat dapat respon terhadap terapi, namun
beberapa kasus dapat menjadi kronik dan berulang. Prognosis quo ad funstionam
pada blefaritis adalah bonam, karena bisa sembuh dan tidak mengganggu penglihatan
pasien.9

14
 BAB 3
KESIMPULAN

Blefaritis adalah inflamasi kronis yang mengenai tepi kelopak mata dan biasa
menyebabkan iritasi kronik pada mata dengan gejala kemerahan, edema, dan
pembentukan skuama serta krusta. Berdasarkan letaknya, blefaritis dapat
diklasifikasikan menjadi 2, yaitu blefaritis anterior yang terjadi pada margo kelopak
mata dan blefaritis posterior yang terjadi karena disfungsi kelenjar meibom.
Berdasarkan penyebabnya, blefaritis dapat dikelompokkan menjadi 3, yaitu blefaritis
bakterial, virus dan jamur.
Diagnosis dari blefaritis didapatkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Gejala yang timbul pada blefaritis seperti kemerahan,
iritasi, rasa terbakar, gatal. Selain dari gejala, waktu yang memperburuk keadaan,
persentasi unilateral atau bilateral, kondisi yang memperburuk, gejala sistemik dan
obat yang pernah dikonsumsi juga ditanyakan pada anamnesis. Pemeriksaan pada
mata dimulai dari mata luar, termasuk struktur kelopak mata, tekstur kulit dan
penampilan bulu mata. Evaluasi tepi kelopak mata, dasar bulu mata dan
pembukaan kelenjar meibomian menggunakan cahaya terang dan pembesaran.
Tatalaksana pada blefaritis biasanya dilakukan dengan menjaga kebersihan
kelopak mata, pemberian antibiotik dan steroid. Membersikan kelopak mata dapat
dilakukan dengan kompres panas, eyelid scrubs dan eyelid massage. Pemberiana
antibiotik pada blefaritis dapat dilakukan pada kasus blefaritis yang disebabkan ole
bakteri dan pemberian steroid dilakukan untuk mengatasi inflamasi yang terjadi.
Blefaritis yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan komplikasi
pada mata pasien seperti konjungtivitis dan kista meibom. Blefaritis yang
ditatalaksana dengan baik memiliki prognosis baik.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy Of Ophthalmology. Blepharitis Preferred Pratice Pattern.

22 September 2018. San Fransisco: AAO; 2018.
2. Kontoes P. State of the art in Blepharoplasty. Athens; Springer. 2017.
3. American Academy Of Ophthalmology. Eyelid Anatomy. 18 Juni 2013. San
Fransisco: AAO; 2013.
4. American Academy Of Ophthalmology. Blepharitis. 21 September 2013. San
Fransisco: AAO; 2013.
5. Putnam CM. Diagnosis and management of blepharitis : an optometrist ’ s
perspective. 2016;71–8.
6. Vaughan D. General Ophthalmology. WidyaMedika. Jakarta: 2003;78-80.
7. Kanski JJ. Blepharitis. In: Clinical Ophthalmology. 7th ed. Butterworth
Heinemann.Philadelphia; 2011: page 34-38
8. Allen, JH et all. Patophosiology Blepharitis. In Best Practice British Medicine
Journal.Last updated: July 26, 2013.
9. Lowery RS. Adult Blepharitis. 2019.
https://emedicine.medscape.com/article/1211763-overview. -Diakses 7 Juli
2019.

16