FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU

TRIWULAN KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MA

2019
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indik
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)
Status

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS Y
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS Y
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2019 Y Y √ T
ULANAN BAGI IBU HAMI:

UARI S/D BULAN MARET

Tingkat
Konvergensi
us Penerimaan Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Bersih

j k l m n o p
TS Y Y x 5 6 83%
TS Y Y √ 6 6 100%
TS Y Y √ 6 7 86%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU H

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

TRIWULAN KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i j
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 Kepemilikan Akses Air

BULAN ………

k
maan Indikator
Bersih

l
Kepemilikan Jamban
BULANAN BAGI IBU HAMIL

m
Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima

n
Lengkap

o
Jumlah Seharusnya
Indikator

p
%
Tingkat Konvergensi