PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS :
KAB//KOTA :
1
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai visi, Tidak ada ada , tidak
(lima) tahunan misi, tugas pokok dan rencana 5 sesuai visi, misi,
fungsi Puskesmas (lima) tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis tahunan fungsi
kebutuhan masyarakat Puskesmas,tida
akan pelayanan k berdasarkan
kesehatan sebagai upaya pada analisis
untuk meningkatkan kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat
masyarakat secara
optimal

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada ada , tidak

(n+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) tugas pokok dan
dibuat berdasarkan fungsi
analisa situasi, Puskesmas,tida
kebutuhan dan harapan k berdasarkan
masyarakat dan hasil pada analisis
capaian kinerja, prioritas kebutuhan
serta data 2 ( dua) tahun masyarakat dan
yang lalu dan data kinerja
survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai
(RPK) program UKM, dokumen RUK, Tidak ada
sebagai acuan RPK pembahasan
pelaksanaan kegiatan dengan LP
program yang akan maupun LS,
dijadwalkan selama 1 dalam
tahun oleh PJ UKM dan penentuan
PL UKM, ada jadwal, jadwal
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi
misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
,K 4.Lokakarya Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen
Mini bulanan (LP) membahas review dokumen tidak memuat
(lokmin kegiatan, permasalahan evaluasi
bulanan) LP,rencana tindak lanjut bulanan
( Corrective action) , pelaksanaan
beserta tindak kegiatan dan
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi
Dokumen lokmin awal
tahun memuat
penyusunan POA,
briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan
program ( target,
strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.

5.Lokakarya Rapat lintas program Tidak ada Ada, dokumen

Mini tribulanan dan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat
(lokmin membahas review evaluasi
tribulanan) kegiatan, permasalahan bulanan
LP, corrective action, pelaksanaan
beserta tindak lanjutnya kegiatan dan
secara lengkap tindak langkah koreksi
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS
 6.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya
wilayah dan Polindes/Ponkesdes/Pos pembinaan monitoring
jaringan kesdes oleh Ka Pusk, /monitorin tetapi tidak ada
Puskesmas dokter dan Penanggung g evaluasi
Jawab UKM

7. Survei Survei meliputi: 1. KB Belum ada Ada bukti

Keluarga Sehat 2. Persalinan di faskes survei survei dan entry
(12 Indikator 3. Bayi dengan data ke aplikasi
Keluarga Sehat) imunisasi dasar lengkap, tapi belum ada
bayi dengan ASI analisis data dan
eksklusif 4. Balita rencana tindak
ditimbang 5. Penderita lanjut
TB, hipertensi dan
gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa
dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

 1.Survei Mawas Identifikasi kebutuhan Tidak Dilakukan, ada
Diri (SMD) dan masyarakat dilakukan dokumen
terhadap program, Kerangka acuan
sebelum menetapkan SMD, rencana
upaya, hasil identifikasi kegiatan, tidak
dianalisis untuk ada analisis
menyusun upaya. masalah/kebutu
Dokumen yang harus han masyarakat,
dilengkapi adalah rencana tindak
Kerangka Acuan lanjut dan
Identifikasi Kebutuhan tindak lanjut
Masyarakat, serta evaluasi
kuesioner/instrumen
SMD, SOP identifikasi

2. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada 1 kali

dengan masyarakat dalam pertemuan pertemuan
masyarakat rangka pemberdayaan dalam 1 tahun,
dalam rangka (meliputi keterlibatan lengkap dengan
pemberdayaan dalam perencanaan, dokumen
Individu, pelaksanaan dan
Keluarga dan evaluasi kegiatan)
Kelompok Individu, Keluarga dan
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
 1.Data Inventarisasi peralatan tidak ada Data tidak
peralatan medis dan non medis data lengkap,analisa
,analisa, rencana dan non kesehatan, data , rencana
tindak lanjut, kalibrasi alat, KIR dan tindak lanjut ,
tindak lanjut dan laporan seluruh tindak lanjut
evaluasi inventaris alat dan evaluasi
kesehatan. Analisa belum ada
pemenuhan standar
peralatan, kondisi alat,
kecukupan jumlah alat
di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasinya

2.Rencana Rencana Perbaikan. Tidak ada ada rencana

Perbaikan, kalibrasi dan rencana perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan alat, kalibrasi dan
pemeliharaan termasuk tindak lanjut pemeliharaan
alat dan evaluasi alat tidak
dilaksanakan,
dokumentasi
tidak lengkap

3. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada adaJadwal

pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi dokumen pemeliharaan ,
perbaikan dan alat di Puskesmas, telah perbaikan dan
kalibrasi alat dilaksanakan dan kalibrasi alat
dan didokumentasikan jdan tidak
pelaksanaannya lengkap dilaksanakan,
tidak ada
dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan

(III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
 Data sarana Data sarana prasarana tidak ada Data tidak
prasarana,analisa serta fasilitas Puskesmas data lengkap,analisa
, rencana tindak ( data bangunan/ , rencana
lanjut, tindak gedung, listrik, air, tindak lanjut ,
lanjut dan IPAL, laundry dan tindak lanjut
evaluasi kendaraan dan evaluasi
pusling/ambulans ) belum ada
meliputi, Jadwal
pemeliharaan ,
pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan
sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana

Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi realisasi capaian tidak ada Data/laporan
keuangan keuangan yang disertai data tidak
bukti lengkap,analisa
, rencana
tindak lanjut ,
tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada
 2.Data keuangan Data pencatatan tidak ada Data dan
dan laporan pelaporan pertanggung data laporan tidak
pertanggung jawaban keuangan ke lengkap,analisa
jawaban,analisa, Dinkes , rencana
rencana tindak Kab/Kota,penerimaan tindak lanjut ,
lanjut, tindak dan pengeluaran , tindak lanjut
lanjut dan realisasi capaian dan evaluasi
evaluasi keuangan yang disertai belum ada
bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada ada
tugas pokok Penanggung Jawab SK ttg SO SKPenanggung
( tanggung dengan uraian tugas dan uraian Jawab dan
jawab dan pokok dan tugas tugas tidak uraian tugas
wewenang ) integrasi jabatan lengkap 50% karyawan
serta uraian karyawan
tugas integrasi
seluruh pegawai
Puskesmas

2.SOP SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP

manajemen kompetensi pegawai,
sumber daya penilaian kinerja
manusia pegawai

3. Penilaian Penilaian kinerja untuk tidak ada 50% pegawai

kinerja pegawai PNS , kredensialing ada
untuk penilaian kinerja dokumentasi
tenaga honorer
 4. Data data kepegawaian tidak ada Data tidak
kepegawaian, meliputi dokumentasi data lengkap,analisa
analisa STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/ , rencana
pemenuhan SIPA dan hasil tindak lanjut ,
standar jumlah pengembangan SDM tindak lanjut
dan kompetensi ( sertifikat,Pelatihan, dan evaluasi
SDM di seminar, workshop, belum ada
Puskesmas , dll),a nalisa pemenuhan
rencana tindak standar jumlah dan
lanjut dan tindak kompetensi SDM di
lanjut serta Puskesmas, rencana
evaluasi nya tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan
1.SDM obat, vaksin, reagen dan bahan 0 item 1 item terpenuhi
Ketentuan:
kefarmasian 1. Ada apoteker terpenuhi
penanggungjawab
kefarmasian sesuai
PMK 74 tahun 2016.

2.. Apoteker dibantu

oleh tenaga teknis
kefarmasian3. Semua
tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian
dan PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi
1.Luas ruang
farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan
sejumlah tenaga
kefarmasian beserta
peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian
yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan
pelayanan farmasi klinis
2. Adanya
pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban dan
temperatur sesuai
dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan
bebas hama
3.Peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item
ruang farmasi rak dan lemari obat terpenuhi
sesuai jumlah obat
2.Lemari obat narkotika
dan psikotropika di
ruang farmasi yang
memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015
3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket
sesuai kebutuhan, label
yang cukup untuk
penandaan obat high
alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer 6.
Pendingin udara
(AC/kipas angin) 7.
Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item
1. Luas gudang terpenuhi terpenuhi
obat sesuai dengan
volume obat
2. Adanya
pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban
dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-
28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan
bebas hama
5. ruangan
terkunci dan
berpengaman teralist
serta korden
5.Sarana gudang Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item
obat 1. Jumlah rak dan terpenuhi
lemari obat sesuai
jumlah obat
2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan

3.Tempat penyimpanan
obat khusus sesuai
dengan perundang-
undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang
disimpan pada suhu
rendah (vaksin, dll)]
4.
Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.
Tersedia kartu
pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan 0- 1 item 2 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi
perencanaan tahunan
3. Ada sistem dalam
perencanaan
4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5.
ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan
obat yang dihitung
dengan rumus:
kesesuaian perencanaan
= jumlah obat yang
direncanakan/
(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan
100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-
rata =(100-80)% diberi
nilai 10, (60-79)%
diberi nilai 7, (40-69)%
diberi nilai 4, kurang
dari 39% diberi nilai 0

7.Permintaan/pe Persyaratan 0- 1 item 2 item terpenuhi

ngadaan permintaan/pengadaan : terpenuhi
1
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan

2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat
3.Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan

4. Permintaan
/pengadaan
terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item
Penerimaan terpenuhi terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan
oleh tenaga kefarmasian
3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian
jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan
permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang
diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi
barang yang diterima
(misal : kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi

1. Ada SOP terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan

4. Tersedia tanda bukti

pengeluaran barang
10.Pendistribusi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi
an 1.Ada SOP terpenuhi
distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis
Habis Pakai)
2.Tersedia
rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan
3.Tersedia
Form Permintaan dari
sub unit pelayanan

4. Tersedia tanda bukti

pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item

terpenuhi
1.Ada SOP
Pengendalian obat dan
BMHP
2.Dilakukan
pengendalian persedian
obat dan BMHP
3. Dilakukan
pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP
4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
Pelaporan dan 1. Ada terpenuhi
Pengarsipan catatan penerimaan dan
pengeluaran obat

2. Ada catatan mutasi

obat dan BMHP.
3.
Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin
dan tepat waktu

5.Semua catatan dan

laporan diarsipkan
dengan baik dan
disimpan dengan rapi
13.Pemantauan Persyaratan: 0- 1 item 2 item
dan Evaluasi 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi
pemantauan dan
evaluasi
2.Dilakukan
pemantauan obat dan
BMHP di sub unit
pelayanan
3.Ada evaluasi
hasil pemantauan

4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item
resep 1.Ada SOP terpenuhi terpenuhi
Pengkajian resep

2.Dilakukan pengkajian
persyaratan
administratif

3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik
resep.
4.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Klinis resep

15. Peracikan Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item 2 item

dan Pengemasan peracikan dan terpenuhi terpenuhi
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani
sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket
sesuai dengan
ketentuan.
4. Dilakukan
pengecekan ulang
sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
dan Pemberian 1.Ada SOP terpenuhi
Informasi Obat Penyerahan obat.

2.Obat diserahkan
dengan disertai
pemberian informasi
obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan
.4.Obat dapat
dipastikan sudah
diberikan pada pasien
yang tepat

17.Pelayanan Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item

informasi obat 1. Ada SOP terpenuhi
(PIO) Pelayanan Informasi
Obat.
2. Tersedia
informasi obat di
Puskesmas.
3. Ada catatan
pelayanan informasi
obat.
4. Ada kegiatan
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
.5.
Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan
lainnya .
6. Tersedia sumber
informasi yang
dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item
Konseling.2.Tersedia terpenuhi
tempat untuk melakukan
konseling..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia
form konseling.5.Hasil
konseling setiap pasien
dapat ditelusuri

19.Visite pasien Persyaratan: 0 item 1-2 item

di puskesmas 1.Ada SOP terpenuhi
rawat inap ronde/visite pasien.

2.Dilakukan visite
mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter.
4.Ada catatan
hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil
visite

20.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi

dan Pelaporan 1.Ada
Efek Samping SOP pemantauan dan
Obat pelaporan efek samping
obat.
2.Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..
3.Ada
pelaporan efek samping
obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi
terapi obat .1.Ada SOP
(PTO) pemantauan terapi Obat.

2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun
rawat jalan
.3.Ada dokumen
pencatatan PTO.

22.Evaluasi Persyaratan: tidak ada 1-2 item

penggunaan obat 1.Ada terpenuhi
(EPO) SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.

2`Ada SOP Evaluasi

Penggunaan Obat.

3. Evaluasi dilakukan
secara berkala.
4. Ada
Administrasi obat
23.Pengelolaan Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item
resep disimpan minimal 5 terpenuhi
tahun. 2. Arsip resep
disimpan sesuai dengan
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan
psikotropika
disendirikan.
4. Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan
resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item
1.Tersedia terpenuhi
kartu stock untuk obat
yang disimpan di
gudang obat, ruang
farmasi,ruang
pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu
stock dilakukan setiap
kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4.
Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: tidak 1 item terpenuhi

1. Form dibuat
LPLPO sesuai dengan LPLPO
kebutuhan.
2. LPLPO
semua sub unit
pelayanan tersimpan
dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai
dengan ketentuan
26.Narkotika Persyaratan tidak 1 item terpenuhi
dan Psikotropika :1. Ada laporan dibuat
narkotika dan Laporan
psikotropika
2. Ada
catatan harian narkotika
sesuai dengan
ketentuan.
3. Laporan
narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.

27.Pelabelan Ada pelabelan tertentu Tidak ada Ada, tidak

obat high alert untuk seluruh item obat label untuk lengkap
yang beresiko tinggi obat high
pada pasien jika alert
penggunaan tidak sesuai
ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan Pencatatan data dasar, tidak ada Data tidak
informasi data PKP (program data lengkap,analisa
lengkap dengan UKM dan UKP, , rencana
analisa, rencana manajemen dan mutu), tindak lanjut ,
tindak lanjut, data 155 penyakit di tindak lanjut
tindak lanjut dan Puskesmas,laporan dan evaluasi
evaluasi serta KLB, laporan belum ada
dilaporkan ke mingguan, bulanan,
kab/kota tahunan, laporan
surveilans sentinel,
laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan

ketenagaan,sarana program ada
prasarana dan fasilitas ,
data progam UKM,
UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan
PWS,PKP

3.Penyajian/ Penyajian/ updating Tidak ada Kelengkapan

updating data data dan informasi data dan data 50%
dan informasi tentang : capaian pelaporan
program (PKP), KS,
hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KA kegiatan Rancangan kegiatan tidak ada KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
kegiatan

2. Pencatatan Pelaksanaan program Indikator Pencatatan

pelaporan bail dalam gedung kinerja pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg yang lengkap untuk
secara rutin dilaporkan lengkap 0- 2-3 program
ke Dinkes kab/Kota 1 indikator

3. Data program, Data program, analisa data data program

analisa pelaksanaan program program tidak lengkap ,
pelaksanaan UKMesensialn, rencana tidak ada sebagian
program tindak lanjut, tindak lengkap, analisa
UKMesensialn, lanjut dan evaluasi tidak ada pelaksanaan
rencana tindak analisa program UKM
lanjut, tindak pelaksanaa esensial ,
lanjut dan n program rencana tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada
esensial , tindak lanjut
rencana dan evaluasi
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan Rancangan kegiatan Tidak ada KAK lengkap
masing-masing yang digunakan sebagai KAK untuk 2-3
UKM acuan pelaksanaan program
pengembangan kegiatan
 2.Pencatatan Pelaksanaan program Tidak ada Ada ,ttp belum
pelaporan bail dalam gedung ada SK Ka Pusk
kegiatan maupun luar gedung yg
secara rutin dilaporkan
ke Dinkes kab/Kota

3.Data program, Analisa pelaksanaan Data Data program

analisa program UKM program tidak lengkap ,
pelaksanaan pengembangan dan tidak ada sebagian
program UKM rencana tindak lanjutnya lengkap, analisa
pengembangan, tidak ada pelaksanaan
rencana tindak analisa program UKM
lanjut, tindak pelaksanaa pengembangan,
lanjut dan n program rencana tindak
evaluasi UKM lanjut, tidak ada
pengemba tindak lanjut
ngan, dan evaluasi
rencana
tindak
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP SOP masing-masing tidak ada Kelengkapan
pelayanan pemeriksaan ( medis, SOP SOP 50%
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi,
laboratorium)
2. Daftar Daftar rujukan dengan tidak ada tidak ada daftar
rujukan UKP bukti perjanjian dokumen rujukan dan ada
dan MOU kerjasama dengan sebagian MOU
fasilitas rujukan lain
(contoh: limbah,
laboratorium, rujukan
medis)

3. Pencatatan Pencatatan dengan Tidak ada 50% pencatatan

dan Pelaporan dokumen jadwal jaga, program ada
program UKP pengisian lengkap
rekam medis, informed
consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes Kab
Kota, monitoring
program UKP, form
pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.
 4. Data UKP, Tersedia data UKP, tidak ada ada data UKP,
analisa dianalisa pelaksanaan data UKP, belum dianalisa
pelaksanaan program UKP, membuat dianalisa pelaksanaan
UKP, rencana rencana tindak lanjut, pelaksanaa program UKP,
tindak lanjut, tindak lanjut dan n program membuat
tindak lanjut dan evaluasi UKP, rencana tindak
evaluasi membuat lanjut, tindak
rencana lanjut dan
tindak evaluasi
lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tidak ada Ada SK Tim
admin, UKM Tim mutu yang terdiri mutudan uraian
dan UKP , SK dari ketua pokja UKM, tugas serta
Tim PPI, SK UKP, manajemen, mutu, evaluasi uraian
Tim PPI, Peningkatan Mutu tugas tidak ada
Keselamatan dan Keselamatan Pasien
Pasien, uraian (PMKP), Audit Internal.
tugas serta Tim yang bertanggung
evaluasi uraian jawab terhadap
tugas implementasi kebijakan
mutu Puskesmas.
2.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada ada rencana
program mutu perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan
dan keselamatan mutu dan keselamatan rencana kegiatan
pasien serta pasien lengkap dengan program perbaikan dan
pelaksanaan dan sumber dana dan mutu dan peningkatan
evaluasinya sumber daya, jadwal keselamata mutu, tidak ada
audit internal,kerangka n pasien bukti
acuan kegiatan dan pelaksanaan dan
notulen serta bukti evaluasinya
pelaksanaan serta
evaluasinya

3.Pengelolaan Membuat register risiko Tidak ada ada register

risiko di admin, ukm dan UKP, dokumen risiko admin,
Puskesmas membuat laporan ukm dan UKP,
insiden KTD, KPC, laporan insiden
KTC,KNC ,melakukan KTD, KPC,
analisa, melakukan KTC,KNC ,
tindak lanjut dan tidak ada
evaluasi ,ada pelaporan analisa, rencana
ke Dinkes Kab/Kota tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
serta pelaporan
ke Dinkes
Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data
Pengaduan meliputi menyediakan media tidak lengkap,
Pelanggan media pengaduan, pengaduan ada analisa ,
mencatat pengaduan , data ada, rencana tindak
(dari Kotak saran, sms, analisa lanjut , tindak
email, wa, telpon dll), lengkap lanjut dan
melakukan analisa, dengan evaluasi belum
membuat rencana tindak rencana ada
lanjut, tindak lanjut dan tindak
evaluasi lanjut,
tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Survei Kepuasan tidak ada Data tidak

Kepuasan didokumentasikan, data lengkap,analisa
Masyarakat dan dianalisa, dibuat rencana , rencana
Survei Kepuasan tindak lanjut, tindak tindak lanjut ,
Pasien lanjut, dievaluasi serta tindak lanjut
dipublikasikan dan evaluasi
serta publikasi
belum ada

6.Audit internal Pemantauan mutu Tidak Dilakukan,

UKM, UKP, layanan sepanjang dilakukan dokumen
manajemen dan tahun, meliputi audit lengkap, tidak
mutu input, proses (PDCA) ada analisa,
dan output pelayanan, rencana tindak
ada jadwal selama lanjut, tindak
setahun, instrumen, lanjut dan
hasil dan laporan audit evaluasi
internal
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1
Manajemen Manajemen ( RTM) RTM, kali setahun,
dilakukan minimal dokumen dokumen
1x/tahun untuk dan notulen, daftar
meninjau kinerja sistem rencana hadir lengkap,
manajemen mutu, dan pelaksanaa ada analisa,
kinerja pelayanan/upaya n kegiatan rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan lanjut
memastikan kelanjutan, dan ( perbaikan/peni
kesesuaian, kecukupan, peningkata ngkatan
dan efektifitas sistem n mutu mutu),belum
manajemen mutu dan ada tindak
sistem pelayanan. Ada lanjut dan
notulen, daftar hadir,ada evaluasi
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
SKESMAS TAHUN 2018

Skala
Hasil Analisa Hambatan/Per RTL
Nilai 7 Nilai 10 masalahan
(6) (7) (1)

ada , sesuai ada , sesuai 4

visi, misi, visi, misi,
tugas pokok tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas
tidak bedasarkan
berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat

ada , sesuai ada , sesuai 7

visi, misi, visi, misi,
tugas pokok tugas pokok
dan fungsi dan fungsi
Puskesmas, Puskesmas,
tidak bedasarkan
berdasarkan pada analisis
pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat
masyarakat dan kinerja ,
dan kinerja ada
pengesahan
kapusk
dokumen RPK dokumen RPK
sesuai RUK, sesuai RUK,
tidak ada ada
pembahasan pembahasan
dengan LP dengan LP
maupun LS maupun LS
dalam dalam
penentuan penentuan
jadwal jadwal
7
Ada, dokumen Ada, dokumen 10
corrective yang
action,dafar menindaklanju
hadir, notulen ti hasil lokmin
hasil bulan
lokmin,undang sebelumnya
an rapat
lokmin tiap
bulan lengkap

Ada Dokumen Ada, dokumen 10

corrective yang
action,dafar menindaklanju
hadir, notulen ti hasil lokmin
hasil yang
lokmin,undang melibatkan
an rapat peran serta LS
lokmin
lengkap
adanya Adanya
monitoring dan Tindak lanjut
evaluasi hasil monitoring
monitoring 0

Bukti survei, ada bukti 7

entri data survei
diaplikasi, lengkap, entri
analisis data data di
dan rencana aplikasi,
tindak lanjut analisis,
tapi belum ada rencana tindak
intervensi lanjut serta
intervensi

6.42857
Dilakukan, ada Dilakukan, ada 4
dokumen dokumen
Kerangka Kerangka
acuan SMD, acuan SMD,
rencana rencana
kegiatan, kegiatan,
analisis analisis
masalah/kebut masalah/kebut
uhan uhan
masyarakat, masyarakat,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak lanjut dan
ada tindak tindak lanjut
lanjut serta serta evaluasi
evaluasi

Ada 2-3 kali Ada 4 kali ``````

pertemuan pertemuan
dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
lengkap lengkap
dengan dengan
dokumen dokumen

4
 Data Data ada, 7
lengkap,analis analisa
a sebagian ada lengkap
, rencana dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
belum ada evaluasi

ada rencana ada rencana 7

perbaikan, Perbaikan,
kalibrasi dan kalibrasi dan
pemeliharaan pemeliharaan
alat alat ada,
dokumentasi dilaksanakan,
tidak lengkap dokumen
lengkap

adaJadwal Dokumen 7
pemeliharaan , lengkap
perbaikan dan
kalibrasi alat
jdan tidak
dilaksanakan,
tidak ada
dokumentasi

7
 Data Data ada, 7
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

Data/laporan Data /laporan 10

lengkap,analis ada, analisa
a sebagian ada lengkap
, rencana dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
belum ada evaluasi
 Data/laporan Data /laporan 10
lengkap,analis ada, analisa
a sebagian ada lengkap
, rencana dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
belum ada evaluasi

10

ada ada 7
SKPenanggun SKPenanggun
g Jawab dan g Jawab dan
uraian tugas uraian tugas
75% karyawan seluruh
karyawan

ada 2 SOP ada 3 SOP 0

75% pegawai lengkap 7

ada
dokumentasi
 Data Data lengkap, 4
lengkap,analis analisa
a sebagian ada lengkap
, rencana dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
belum ada evaluasi

4.5

2 item 3 item 7
terpenuhi terpenuhi
 2-3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi
4-5 item 6 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
4-5 item 6 item
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

7
4-5 item 6 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 4 item 5 item 7
terpenuhi terpenuhi

3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3-4 item 5 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 7
terpenuhi semuanya
terpenuhi
 3-4 item 4 item 7
terpenuhi semuanya
terpenuhi

4-5 item 6 item 7

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3-4 item 5 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3-4 item 5 item 7

terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

2 item 3 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 2 item 3 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 3 item 4 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

2 item 3 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar
 2 item 3 item 7
terpenuhi terpenuhi dan
memenuhi
standar

Ada labeling memenuhi 7

obat high alert, standar
namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan

#DIV/0!
 Data Data ada, 4
lengkap,ada analisa
analisa , lengkap
rencana tindak dengan
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

75% Lengkap 4
pencatatan pencatatan dan
program ada pelaporan,
benar dan
dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

Kelengkapan Lengkap 4
data75% pencatatan dan
pelaporan,
benar

4
 ``````
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4 untuk 5
program program

Pencatatan Pencatatan ``````

pelaporan pelaporan
lengkap untuk lengkap untuk
4 program 5 program

ada data Ada data ``````

program, program,
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan esensial n,
, rencana rencana tindak
tindak lanjut, lanjut, tindak
tidak ada lanjut dan
tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi

#DIV/0!

KAK lengkap KAK lengkap ``````

untuk 4-7 untuk semua
program program
 Ada SK Ka Lengkap ``````
Pusk, ttp pencatatan dan
belum ada pelaporan,
pembahasan benar dan
dg LP dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota

Ada data Ada data ``````

program, program,
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan pengembangan
, rencana , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut,
tidak ada tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi

#DIV/0!

Kelengkapan SOP lengkap 4

SOP 75%
 Ada, ada dokumen 4
sebagian MOU lengkap

75% dokumen 7
pencatatan lengkap
program ada
 ada data UKP, Ada data UKP, 7
dianalisa dianalisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKP, program UKP,
membuat membuat
rencana tindak rencana tindak
lanjut,belum di lanjut, tindak
tindak lanjuti lanjut dan
dan dievaluasi evaluasi

5.5

Ada SK Tim , Ada SK 7

uraian tugas Tim ,uraian
tidak ada, serta tugas serta
evaluasi uraian evaluasi uraian
tugas tugas
ada sebagian dokumen ``````
dokumenrenca rencana
na pelaksanaan program mutu
kegiatan dan
perbaikan dan keselamatan
peningkatan pasien lengkap
mut dan bukti dengan
pelaksanaan sumber dana,
dan evaluasi sumber daya
belum serta bukti
dilakukan pelaksanaan
dan
evaluasinya

ada register ada register 4

risiko admin, risiko admin,
ukm dan UKP, ukm dan UKP,
laporan insiden laporan
KTD, KPC, insiden KTD,
KTC,KNC KPC,
,analisa, KTC,KNC
rencana tindak ,analisa,
lanjut, tidak rencana tindak
ada tindak lanjut, tindak
lanjut , lanjut dan
evaluasi dan evaluasi
pelaporan ke sertapelaporan
Dinkes ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
Media dan data Media dan 7
ata data ada,
lengkap,analis analisa
a sebagian ada lengkap
, rencana dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
belum ada . evaluasi

Data Data ada, 4

lengkap,analis analisa
a sebagian ada lengkap
, rencana dengan
tindak lanjut, rencana tindak
tindak lanjut lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
serta publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan

Dilakukan, Dilakukan, 4
dokumen dokumen
lengkap, ada lengkap, ada
analisa, analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut, tidak lanjut, tindak
ada tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi hasil
evaluasi tindak lanut
Dilakukan 1 Dilakukan > 1 4
kali setahun, kali setahun,
dokumen dokumen
notulen, daftar notulen, daftar
hadir lengkap, hadir lengkap,
ada analisa, ada analisa,
rencana tindak rencana tindak
lanjut lanjut
( perbaikan/pe ( perbaikan/pe
ningkatan ningkatan
mutu), tindak mutu), tindak
lanjut dan lanjut dan
belum evaluasi
dilakukan
evaluasi

5
#DIV/0!