PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

NOMOR : 441.91/ 022/PKS/2016

NOMOR :

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DAERAH (JAMKESDA) KABUPATEN BATANG TAHUN 2016
DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Januari tahun Dua ribu Enam belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dr. SLAMET RIYANTO, MM :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang, berkedudukan di
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 17-A Batang, berdasarkan
Keputusan Bupati Batang Nomor 821.2/03/2013, tanggal 30
April 2013, tentang Pengangkatan dalam struktural Eselon II di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama jabatan serta sah mewakili
Pemerintah Kabupaten Batang, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Dr. MOCH.KUDORI, Sp.A :

Direktur Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo Pekalongan yang
berkedudukan di Jalan Dr.Soetomo No. 32 Pekalongan,
berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Siti Chotimah Pekalongan
Nomor : 79/YSC/XI/2004 tentang Pengangkatan Jabatan
Direktur Rumah Umum Bhakti Waluyo Pekalongan, dalam hal ini
untuk dan atas nama jabatannya serta sah mewakili Rumah
Sakit Umum Bhakti Waluyo Pekalongan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah daerah;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah sakit;
6. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah dan Pemerintah Daerah;
7. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;

1
 9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 Tentang Tata Cara
Pelaksanaan Kerjasama Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
12. Permendagri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 12 Tahun 2014 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Batang Tahun
2015 (Lembaran Daerah Kabupaten Batang Tahun 2014 Nomor 12);

14. Peraturan Bupati Batang Nomor 54 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Pengelolaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Batang Tahun 2015 (Berita Daerah Kabupaten Batang Tahun 2014
Nomor 54) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Batang
Nomor 23 Tahun 2015 tentang Perubahan Peraturan Bupati Batang
Nomor 54 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Batang Tahun 2015 (Berita
Daerah Kabupaten Batang Tahun 2015 Nomor 53);

15. Peraturan Bupati Batang Nomor 68 Tahun 2014 tentang Penjabaran

Anggaran Anggaran Pendapatan dan Belaja Daerah Kabupaten Batang
Tahun Anggaran 2015 (Berita Daerah Kabupaten Batang Tahun 2014
Nomor 68) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Bupati Batang Nomor 41 Tahun 2015 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Bupati Batang Nomor 68 Tahun 2014 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Batang Tahun 2015 (Berita Daerah Kabupaten Batang Tahun 2015
Nomor 41);

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA

PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK bersepakat untuk melakukan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disebut Jamkesda adalah
suatu tata cara penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Daerah
oleh Penyelenggara Jaminan Kesehatan Daerah di Kabupaten Batang.
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Batang adalah Satuan Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Batang yang berada dibawah dan bertanggungjawab
kepada Bupati Batang.
3. Rumah Sakit Umum Bhakti Waluyo Pekalongan yang kemudian disebut
RS Bhakti Waluyo Pekalongan adalah rumah sakit dan bertanggungjawab
kepada Yayasan Siti Chotimah Pekalongan.

2
4. Pasien adalah masyarakat miskin Kabupaten Batang yang tidak dijamin
oleh Program Jaminan Kesehatan Nasional Penerima Bantuan Iuran (JKN-
PBI) dan menjadi tanggungan Pemerintah Kabupaten Batang melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten Batang.
5. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien masyarakat miskin Kabupaten Batang yang tidak dijamin oleh
Program JKN-PBI adalah di Kelas III.
6. Surat Jaminan Perawatan adalah surat yang dikeluarkan dan ditanda
tangani oleh Pejabat yang berwenang PIHAK PERTAMA sebagai jaminan
pembayaran atas biaya yang timbul sehubungan dengan pelayanan
kesehatan pasien yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA yang pelaksanaanya
sesuai ketentuan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA.
7. Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan yang meliputi pemeriksaan dan
atau pengobatan yang diberikan kepada pasien tanpa menginap yang
dilaksanakan di RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang.
8. Rawat Inap adalah perawatan bagi seseorang yang oleh karena keadaan
kesehatannya memerlukan menginap di RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang
untuk dilakukan perawatan/pengobatan dan atau tindakan medis
lainnya, sebatas fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA.
9. Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
seseorang yang membutuhkan pertolongan pertama dan atau pertolongan
lanjutan dengan maksud menyelamatkan jiwa, dan atau mencegah
kecacatan.
10. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk
menunjang penegakan diagnosis.
11. Bill Collected adalah besarnya tagihan atas penggunaan jasa pelayanan
kesehatan kepada pasien yang ditagihkan pemberi pelayanan kesehatan
kepada Pemerintah Kabupaten Batang.

BAB II
DASAR PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 2

(1) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, mengadakan Perjanjian Kerja Sama
ini didasarkan atas kesepakatan bersama dalam memenuhi kebutuhan
dan kepentingan bersama dalam pelayanan kesehatan gawat darurat,
rawat inap, rawat jalan, pemeriksaan penunjang, obat bagi masyarakat
miskin Kabupaten Batang yang tidak dijamin oleh Program JKN-PBI.

(2) PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dalam pelayanan kesehatan

rawat darurat, rawat inap, rawat jalan, pemeriksaan penunjang, dan obat
bagi masyarakat miskin Kabupaten Batang yang tidak dijamin oleh
Program JKN-PBI yang dinyatakan dengan Surat Jaminan dari Pemerintah
Batang melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Batang.

(3) PIHAK KEDUA dengan batas-batas fasilitas yang dimiliki bersedia

memberikan pelayanan rawat darurat, rawat inap, rawat jalan,
pemeriksaan penunjang, dan obat bagi masyarakat miskin Kabupaten
Batang yang tidak dijamin oleh Program JKN-PBI yang dinyatakan dengan
Surat Jaminan dari pemerintah Kabupaten Batang melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang.

3
 BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3

(1) Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai upaya untuk
meningkatkan kesehatan kepada masyarakat miskin di Kabupaten Batang
yang tidak dijamin oleh Program JKN-PBI yang dinyatakan dengan Surat
Jaminan Perawatan dari Pemerintah Kabupaten Batang melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang.

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk memberikan pelayanan

kesehatan yang sebaik-baiknya kepada masyarakat miskin di Kabupaten
Batang yang tidak dijamin oleh Program JKN-PBI yang menderita sakit dan
membutuhkan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan di RS Bhakti
Waluyo Pekalongan

BAB IV
RUANG LINGKUP
Pasal 4

(1) Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini adalah yang meliputi pelayanan
kesehatan, gawat darurat, rawat inap, rawat jalan dan pelayanan obat serta
pemeriksaan penunjang dignostik bagi pasien peserta Program Jamkesda
Kabupaten Batang di RSU Bhakti Waluyo Pekalongan yang dinyatakan
dengan Surat Jaminan Perawatan dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Batang;

(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah pelayanan

yang mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1097/MENKES/PER/VI/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan
Kesehatan Dasar Jamkesmas dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40
Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat.

BAB V
KETENTUAN PELAYANAN
Pasal 5

(1) Pasien dari PIHAK PERTAMA yang akan/perlu mendapatkan pelayanan

kesehatan, gawat darurat, rawat inap, rawat jalan dan pelayanan obat serta
pemeriksaan penunjang dignostik bagi pasien peserta Program Jamkesda
Kabupaten Batang dari PIHAK KEDUA berdasarkan Kerjasama ini harus
menunjukkan berkas-berkas sebagai berikut:
a. Surat Jaminan Perawatan dari PIHAK PERTAMA c/q Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang.
b. Surat rujukan dari RSUD Batang.
c. Foto Copy Kartu Jamkesda.
d. Foto Copy Kartu Keluarga.
e. Foto Copy KTP.

4
(2) Dalam keadaan darurat, pasein yang ditanggung oleh PIHAK PERTAMA
dapat menyerahkan berkas-berkas sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal
ini paling lambat 2 X 24 jam sejak pasien masuk untuk rawat inap.

(3) Rumah Sakit wajib memberikan obat generik atas pelayanan obat yang
diberikan kepada pasien Jamkesda, kecuali obat yang dimaksud belum
terdapat generiknya.

(4) Pejabat yang berwenang menandatangani surat-surat yang berkenaan

dengan pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut ayat (1) pasal ini
adalah :
a. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang atau Sekretaris Dinas
Kesehatan Kabupaten Batang.
b. Dalam hal Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batang atau Sekretaris
Dinas Kesehatan Kabupaten Batang tidak berada ditempat karena
keadaan mendesak, maka Surat Jaminan Perawatan pelayanan
kesehatan sebagaimana tersebut ayat (1) pasal ini dapat ditandatangani
oleh Kepala Bidang Pemberdayaan dan Promosi Kesehatan atau
Kepala Seksi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan dan UKBM.

(5) Apabila sampai dengan pasien dinyatakan boleh pulang, karena sesuatu
hal berkas-berkas sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini belum diterima
oleh PIHAK KEDUA, maka kepada pasien tersebut diberlakukan
sebagaimana pasien umum.

(6) Surat Jaminan Perawatan hanya berlaku untuk 1 (satu) kali perawatan.

BAB VI
BESARAN BANTUAN
Pasal 6

(1) Besaran bantuan untuk biaya pelayanan kesehatan bagi pasien adalah
sebagi berikut :
a. Biaya pelayanan kesehatan untuk Rawat Jalan pasca perawatan (follow
up), APBD Kabupaten Batang membantu subsidi maksimal Rp. 300.000,-
(Tiga Ratus Ribu Rupiah).
b. Biaya pelayanan kesehatan Rawat Inap tanpa tindakan operasi, APBD
Kabupaten Batang membantu subsidi maksimal Rp. 2.000.000,- (Dua
Juta Rupiah).
c. Biaya pelayanan kesehatan dengan tindakan operasi, APBD Kabupaten
Batang membantu subsidi tambahan sebagaimana huruf b ditambah
maksimal Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah).
d. Apabila pasien memerlukan perawatan di ruang ICU, ABPD Kabupaten
Batang membantu memberikan subsidi tambahan sebagaimana huruf b
dan atau huruf c ditambah maksimal Rp. 10.000.000,- (Sepuluh Juta
Rupiah).
e. Biaya penggantian pengelolaan darah tranfusi, APBD Kabupaten Batang
mengganti Biaya Penggantian Pengelolaan Darah (BPPD) UDD PMI Jawa
Tengah Tahun 2014, sesuai SK. Ka. Pengurus PMI Jawa Tengah
No.22/S.KP/UKTD.BPPD/VII/2014.

5
 f. Biaya transport rujukan dan pemulangan jenazah pasien Jamkesda
apabila menggunakan mobil RS Bhakti Waluyo Pekalongan sesuai
dengan tarif yang berlaku di RS Bhakti Waluyo Pekalongan, setelah
sebelumnya memberitahukan dahulu kepada Dinas Kesehatan apakah
akan menggunakan mobil RS Bhakti Waluyo Pekalongan atau Dinas
Kesehatan Kab. Batang.
g. Dalam hal biaya pelayanan kesehatan pasien sebagaimana huruf a,
huruf b, huruf c atau huruf d melebihi pagu maksimal, maka
kekurangannya menjadi tanggungjawab pasien/keluarga.

(2) Dalam hal terjadi perubahan besaran bantuan dalam masa berlakunya
Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA, paling lambat 1 (satu) bulan sejak
diberlakukannya besaran bantuan yang baru.

BAB VII
PENEMPATAN PASIEN
Pasal 7

(1) Penempatan pasien PIHAK PERTAMA, yang memerlukan pelayanan

kesehatan rawat inap di Rumah Sakit milik PIHAK KEDUA, sesuai
peraturan yang berlaku dalam lingkungan PIHAK PERTAMA adalah di
kelas III (tiga);

(2) Penempatan pasien PIHAK PERTAMA, berhak mendapatkan pelayanan

kesehatan serta perawatan yang dilakukan sesuai dengan indikasi medis
dari PIHAK KEDUA.

BAB VIII
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
Pasal 8

(1) Pengajuan biaya pelayanan kesehatan bagi pasien oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA, dilakukan dengan melengkapi dokumen sebagai
berikut :
a. Berkas-berkas sebagaima Pasal 5 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf c, dan
huruf d.
b. Bill Collected (Data rincian biaya pemeriksaan, tindakan obat-obatan
dan pelayanan darah) dan kwitansi bermaterai cukup.
a. Dokumen dibuat rangkap 3 (tiga).

(2) Pengajuan biaya pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA, setiap tanggal
10 (sepuluh) bulan berikutnya dan pembayaran terhadap tagihan
sebagaimana tersebut ayat (1) dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA setelah
mendapatkan SP2D dari DPPKAD Kabupaten Batang.

(3) Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA,

secara langsung atau melalui rekening Bank ………….. Jl. ……..……………
Atas Nama ……………………………… Nomor Rekening : ………………………

6
 BAB IX
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 9

(1) Hak PIHAK PERTAMA

Mendapatkan pelayanan kesehatan bagi pasien yang meliputi pemeriksaan,
perawatan, pengobatan tindakan medis yang perlu dilakukan sesuai
indikasi medis dari PIHAK KEDUA;

(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membayarkan tagihan biaya pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat
inap, rawat jalan, dan pelayanan obat serta pemeriksaan penunjang
diagnostik sesuai dengan tagihan yang disampaikan PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan Pasal 6.
b. Memberikan kepada PIHAK KEDUA, contoh Surat Jaminan Perawatan
dengan tanda tangan pejabat yang berwenang menandatanganinya,
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat inap,
rawat jalan dan pelayanan obat serta pemeriksaan penunjang
diagnostik di tempat PIHAK KEDUA.

(3) Hak PIHAK KEDUA

a. Mengajukan pada PIHAK PERTAMA, untuk mendapatkan pembayaran
biaya pelayanan kesehatan bagi pasien yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai Pasal 6.
b. Menginformasikan kepada PIHAK PERTAMA, apabila tanda tangan yang
tercantum dalam Surat Jaminan tidak sesuai dengan contoh Surat
Jaminan dan tanda tangan yang diberikan PIHAK PERTAMA.

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA

Memberikan pelayanan kesehatan dengan baik kepada pasien PIHAK
PERTAMA, sesuai dengan diagnosa dan merupakan perawatan normal
(standar) untuk penyakit atau luka badan yang diderita sesuai dengan
standar praktek kedokteran dan etika medis yang berlaku

BAB X
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN
Pasal 10

(1) Setelah PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan Perjanjian Kerjasama

ini dan menandatanginya, maka masing-masing pihak saling mengevaluasi
terhadap pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini;

(2) PARA PIHAK melalui unit kerja terkait melakukan pengawasan dan
pengendalian atas pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini.

BAB XI
SANKSI PEMBATALAN
Pasal 11

7
(1) Apabila terjadi perubahan besaran bantuan sebagaimana pada Pasal 6 ayat
(2) dalam masa berlakunya Perjanjian Kerjasama ini, maka PIHAK
PERTAMA akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA,
paling lambat 1 (satu) bulan sejak diberlakukannya besaran bantuan biaya
pelayanan yang baru.

(2) Dalam keadaan tidak ada kesepakatan tentang perubahan besaran

bantuan yang yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA
dapat membatalkan Perjanjian Kerjasama ini, setelah sebelumnya
memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA.

(3) Apabila salah satu pihak secara sengaja tidak memenuhi kewajibannya
yang dibuktikan dengan bukti otentik dan pihak yang lain sudah
memberitahukan perihal tersebut 3 (tiga) kali berturut-turut dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan, akan tetapi tetap tidak mau memenuhi
kewajibannya, maka yang bersangkutan dapat dikenakan sanksi berupa
pemutusan Perjanjian Kerjasama ini.

(4) Pembatalan Perjanjian Kerjasama ini tidak membebaskan kedua belah

pihak untuk menyelesaikan hak dan kewajiban yang sedang berjalan.

BAB XII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 12

(1) Apabila timbul perbedaan atau perselisihan antara kedua belah pihak
mengenai Perjanjian Kerjasama ini, maka diutamakan penyelesaiannya
untuk dilakukan secara musyawarah dan mufakat.

(2) Bilamana tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah dan

mufakat, maka pihak yang merasa dirugikan dapat mengajukan
perselisihan ini untuk diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku.

(3) PARA PIHAK setuju untuk penyelesaian perselisihan ini dan telah memilih
domisili hukum yang tetap dan sah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Batang.

BAB XIII
FORCE MAJEURE
Pasal 13

(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini
adalah peristiwa-peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan kedua belah pihak
yang berakibat tidak dapat dipenuhinya Perjanjian Kerjasama ini, peristiwa
dimaksud adalah seperti : gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran,
tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan umum, huru-hara, sabotase,
perang, pemberontakan, revolusi dan peraturan kebijakan
pemerintah/penguasa.

8
(2) Apabila terjadi Force Majeure seperti tersebut pada ayat (1) pasal ini, maka
yang terkena Force Majeure harus me mberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan
sejak terjadinya peristiwa atau berakhirnya kejadian sebagaimana dalam
ayat (1) pasal ini.

(3) Setiap kejadian keadaan kahar/Force Majeure, semua surat keterangan

yang menyatakan terjadinya peristiwa keadaan kahar/Force Majeure, wajib
disahkan oleh Instansi Pemerintah setempat yang berwenang, yang
menyatakan apa, kapan, dimana, mengapa, siapa dan bagaimana
kahar/Force Majeure tersebut terjadi.

(4) Kedua belah pihak dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban

yang diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, apabila hal tersebut
diakibatkan oleh Force Majeure.

BAB XIV
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 14

(1) Perjanjian Kerjasama ini mulai berlaku tanggal Satu bulan Januari tahun
Dua ribu Enam belas (01-01-2016) sampai dengan tanggal Tiga puluh satu
bulan Desember tahun Dua ribu Enam belas (31-12-2016) dan dapat
diperbarui/diperpanjang apabila dikehendaki oleh PARA PIHAK.

(2) Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini tidak membebaskan PARA PIHAK

untuk menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan.

BAB XV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 15

Tagihan biaya pelayanan kesehatan yang belum terbayarkan pada tahun 2016,
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Batang Tahun Anggaran 2017.

BAB XVI
LAIN-LAIN
Pasal 16

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan ditentukan
kemudian berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

(2) Segala perubahan, perbaikan maupun penambahan terhadap Perjanjian

Kerjasama ini akan dibuat addendum/amandemen berdasarkan
persetujuan kedua belah pihak yang merupakan bagian tak terpisah dari
Perjanjian Kerjasama ini.

9
 Surat pemberitahuan / surat menyurat sehubungan dengan perjanjian
kerjasama ini disampaikan dengan alamat-alamat kepada

PIHAK PERTAMA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATANG

Jl. Jenderal Sudirman No.17-A Batang
Kode Pos 51214
Telp. (0285) 391479, 391351

PIHAK KEDUA : RSU BHAKTI WALUYO PEKALONGAN

Jl. Dr.Soetomo No.32 Pekalongan
Telp. (0285) 423623, 432993, 425029, 423523

BAB XVII
PENUTUP
Pasal 17

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan ditentukan
kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK.

(2) Segala perubahan, perbaikan maupun penambahan terhadap Perjanjian

Kerjasama ini akan dibuat addendum/amandemen berdasarkan
persetujuan kedua belah pihak yang merupakan bagian tak terpisah dari
Perjanjian Kerjasama ini.

(3) Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) oleh PARA PIHAK tanpa
paksaan dari PIHAK manapun dan ditandatangani diatas materai
secukupnya serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dapat
diperbanyak dalam bentuk foto copy sesuai kebutuhan apabila diperlukan;

(4) Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh

kedua belah pihak pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dinas Kesehatan Kabupaten Batang RSU Bhakti Waluyo Pekalongan

Dr. SLAMET RIYANTO, MM. Dr. H.MOCH.KUDORI, Sp.A.

Kepala Direktur

10