NOMOR 1

dr. Paulus Tedjakusuma dr. Paulus Tedjakusuma

SIP. 10.01.897658.2009/dinkes SIP. 10.01.897658.2009/dinkes
Jl. Susilo IV No. 35 .......... Jl. Susilo IV No. 35 ..........
Telp. 6386789 Telp. 6386789
Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB) Praktek :Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

......, 31 Januari 2019 ......, 31 Januari 2019

R/ Amoksisilin 5 R/ Amoksisilin 5
Ambroxol X tab Ambroxol X tab
CTM VI tab CTM VI tab
Equal 4 tab Equal 4 tab
S 3 dd PI S 3 dd PI
M.f.pulv no. XX M.f.pulv no. XX
______________________da X ______________________da X

Pro : An. Riski Pro : An. Riski

Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Bunga No. 201 Alamat : Jl. Bunga No. 201

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

1. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Triocid Tablet 1 Strip
2 Sanmol Tablet (@4tablet) 1 Strip
3 Thermometer digital 1 Buah

1. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppo 1 Box
2 Folley Catheter 1 buah
3 Salicyl talk 3% 20g Pot
NOMOR 2

dr. Pandra Kasno dr. Pandra Kasno

SIP. 10.01.897658.2008 SIP. 10.01.897658.2008
Jl. Hang Tuah IV No. 30..... Jl. Hang Tuah IV No. 30.....
Telp. 76386789 Telp. 76386789
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

2. R/Asam Mefenamat 1/2 tab 2. R/Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd PI S 3 dd PI
____________________da X ____________________da X

Pro : Farhan Pro : Farhan

Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Merdeka No.4 Alamat : Jl. Merdeka No.4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

2. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 1 Botol
2 Biosanbe Capsul 1 Strip
3 Micropore kecil 1 Buah

2. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 2 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram 1 Pot
NOMOR 3

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto

SIP. KP. 01..06.038.1.2007 SIP. KP. 01..06.038.1.2007
Jl. Kramat Raya IV No. 35..... Jl. Kramat Raya IV No. 35.....
Telp. 6386333 Telp. 6386333
Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 08.00 – 12.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

R/ Pehadoksin 1 tab R/ Pehadoksin 1 tab
Rifampisin 300 mg Rifampisin 300 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 1- 0- 0 S 1- 0- 0
___________________ da X ___________________ da X

Pro : Indra Pro : Indra

Umur : 10 tahun / 28 kg Umur : 10 tahun/ 28 kg
Alamat : Jl. Garuda No.24 Alamat : Jl. Garuda No.24

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

3. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Vit C IPI 1 Botol
2 Promag 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

3. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep 20 gram 1 Pot
2 Faktu Suppos 1 Box
3 Handscoon no 6,5 1 Buah
NOMOR 4

dr. Andrew dr. Andrew

SIP. KP. 01..06.037.1.2010 SIP. KP. 01..06.037.1.2010
Jl. Cempaka Putih Barat No. 35..... Jl. Cempaka Putih Barat No. 35.....
Telp. 86386332 Telp. 86386332
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

R/ Parasetamol 250 mg R/ Parasetamol 250 mg

Diazepam 2 mg Diazepam 2 mg
Equal 1/5 Tablet Equal 1/5 Tablet
m.f.dtd. No. XX m.f.dtd. No. XX
S.t.dd.p1 S.t.dd.p1

____________________ Did ____________________ Did

Pro : Fatir Pro : Fatir

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Lengkuas No. 32 Alamat : Jl. Lengkuas No. 32

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

4. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Insto 7.5 ml 1 Botol
2 Fatigon 1 Strip
3 Test pack 1 Buah

4. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Zinc Salep 15 gram 1 Pot
2 Infus Set 1 Buah
3 Faktu Suppos 1 Box
NOMOR 5

dr. Rasya Prasetyo, Sp.A dr. Rasya Prasetyo, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2010 SIP. KP. 01..01.035.1.2010
Jl. Kali Biru No. 34 ..... Jl. Kali Biru No. 34 .....
Telp. 86861234 Telp. 86861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 16.30 – 21.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

R/ Aminophyllin 100 mg R/ Aminophyllin 100 mg

Ambroxol 1/2 tab Ambroxol 1/2 tab
Dexamethason 0,3 mg Dexamethason 0,3 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S 3 dd p1 S 3 dd p1

__________________da X __________________da X

Nama Pasien : Rendi Nama Pasien : Rendi

Umur : 10 th Umur : 10 th
Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25 Alamat : Jl. Kali Wungu No. 25

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

5. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Laserin Original 250 mL 1 Botol
3 New Diatabs 2 Strip

5. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Salbutamol tab 2 mg 3 Box
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot
NOMOR 6

dr. Aryo Prameswara, Sp.A dr. Aryo Prameswara, Sp.A

SIP. KP. 01..01.035.1.2011 SIP. KP. 01..01.035.1.2011
Jl. Kali Wungu No. 34 ..... Jl. Kali Wungu No. 34 .....
Telp. 26861234 Telp. 26861234
Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at ( 18.00 – 22.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

R/ Asam Mefenamat 1/2 tab R/ Asam Mefenamat 1/2 tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Vitamin C 50 mg Vitamin C 50 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
Mf Pulv dtd No XX Mf Pulv dtd No XX
S 3 dd P1 S 3 dd P1
__________________ Da X __________________ Da X

Pro : Riska Pro : Riska

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Cendana No. 7 Alamat : Jl. Cendana No. 7

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

6. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Betadin Gargle 1 Botol
2 Biosanbe Kapsul 1 Strip
3 Micropore kecil 1 Buah

6. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salicyl talk 2% 20 gram 1 Pot
NOMOR 7

dr. Sarah Fauzianisa dr. Sarah Fauzianisa

SIK. 01.01.7171.2012 SIK. 01.01.7171.2012
Jl. Sudirman No. 34 ..... Jl. Sudirman No. 34 .....
Telp. 32861234 Telp. 32861234
Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at (18.00 – 21.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

ITER 1X ITER 1X
R/ Aminophyllin 200 mg R/ Aminophyllin 200 mg
Ambroxol 1 tab Ambroxol 1 tab
Dexamethason 0,75 mg Dexamethason 0,75 mg
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd p1 S 3 dd p1

____________________ ____________________

NamaPasien : Adinda NamaPasien : Adinda

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Dago No. 4 Alamat : Jl. Dago No. 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

7. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Kapas Gulung 50 g 1 Buah
2 Vit C IPI 1 Botol
3 Neo Rheumacyl tablet 2 Strip

7. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Wing Needle 1 Pc
3 Salicyltalk 3% 15 gram 1 Pot
NOMOR 8

dr. Bintang Saputra,Sp.A dr. Bintang Saputra,Sp.A

SIK. 01.01.080.1.2007 SIK. 01.01.080.1.2007
Jl. Kramat Raya No. 10 ..... Jl. Kramat Raya No. 10 .....
Telp. 54861234 Telp. 54861234
Praktek : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 WIB) Praktek : Senin – Jum’at (14.00 – 21.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

ITER 1X ITER 1X
R/ Ambroksol 1 tab R/ Ambroksol 1 tab
Salbutamol 2 mg Salbutamol 2 mg
CTM ½ tab CTM ½ tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 3 dd 1 Pulv S 3 dd 1 Pulv

Pro : An. Rahma Pro : An. Rahma

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Semangat No. 45 Alamat : Jl. Semangat No. 45

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

8. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Laserin 60 mL 1 Botol
2 Feminax 1 Strip
3 Masker 5 Buah

8. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Faktu Suppos 1 Box
2 Handscoon no 6.5 1 Buah
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot
NOMOR 9

dr. Iwan Budiarto dr. Iwan Budiarto

SIK. 01.06.038.1.2007 SIK. 01.06.038.1.2007
Jl. Melati Indah No. 10 ..... Jl. Melati Indah No. 10 .....
Telp. 74861122 Telp. 74861122
Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 WIB) Praktek : Senin – Rabu (14.00 – 22.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

Iter 2X Iter 2X
R/ Rifampisin 150 mg R/ Rifampisin 150 mg
Pehadoksin 1 tab Pehadoksin 1 tab
Equal 1/5 tab Equal 1/5 tab
M f pulv dtd No. X M f pulv dtd No. X
S 1- 0- 0 S 1- 0- 0

Pro : Sofi (29 kg) Pro : Sofi (29 kg)

Umur : 10 tahun Umur : 10 tahun
Alamat : Jl. Bahagia No. 101 Alamat : Jl. Bahagia No. 101

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

9. Permintaan OTC
No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Panadol syrup 1 Botol
2 Pharmaton Formula tablet 1 Strip
3 Hansaplast Plester 5 Lembar

9. Permintaan DEPO Rawat Inap

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Ranitidin 1 Box
2 Salep 3-10 20 gram 1 Pot
3 Faktu Suppos 1 Box
NOMOR 10

dr. Mimi Apriliyanti dr. Mimi Apriliyanti

SIK. 446/012/Kes/III/2008 SIK. 446/012/Kes/III/2008
Jl. Kelapa Gading III No.40……..... Jl. Kelapa Gading III No.40…….....
Telp. 48862222 Telp. 48862222
Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 WIB) Praktek : Rabu - Sabtu (16.00 – 22.00 WIB)

........, 31 Januari 2019 ........, 31 Januari 2019

R/ Asam Mefenamat ½ tab R/ Asam Mefenamat ½ tab

CTM 2 mg CTM 2 mg
Prednison 2,5 mg Prednison 2,5 mg
Equal ½ tab Equal ½ tab
M f pulv dtd No. XX M f pulv dtd No. XX
S tdd P I S tdd P I

_______________________ Da X _______________________ Da X

Pro : Khansa Pro : Khansa

Umur : 10 Tahun Umur : 10 Tahun
Alamat : Jl. Kencana No 4 Alamat : Jl. Kencana No 4

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

10. Permintaan OTC

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 New Diatabs tablet 1 Strip
2 Grafadon tablet 1 Strip
3 Masker 5 Buah

10. Permintaan DEPO Rawat Jalan

No Nama Obat Jumlah Satuan
1 Handscoon No 6,5 1 Buah
2 Faktu Suppos 1 Box
3 Salep 2-4 20 gram 1 Pot