Anda di halaman 1dari 3

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING PATRANG
Sekretariat : Jl. Merpati 2/25 Kreongan atas Jember
HP : 081333623367/081252948825
E-mail : shteraterantingpatrang@gmail.com
FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Telp. :
Jenis Kelamin :

Nama Orang Tua


 Ayah :
Alamat :
Pekerjaan : Telp. :
 Ibu :
Alamat :
Pekerjaan :

Ranting :

Rayon :

Jember, 2018
Mengetahui,

Foto
4x6
2 lembar

(................................)

BIAYA PENDAFTARAN Rp. 20.000


PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RANTING PATRANG
Sekretariat : Jl. Merpati 2/25 Kreongan atas Jember
HP : 081333623367/081252948825
E-mail : shteraterantingpatrang@gmail.com

SURAT PERIZINAN

Dengan ini saya selaku Orang Tua memberikan izin kepada anak saya, yaitu :
 Nama :
 Tempat, Tgl Lahir :
 Pekerjaan :
 Jenis Kelamin :

Untuk mengikuti latihan PENCAK SILAT PERSAUDARAAN SETIA HATI


TERATE DI RAYON ............................ RANTING PATRANG CABANG JEMBER.

Jember,........................2018
Mengetahui,

Materai
Rp. 6.000
(......................................)
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
RANTING PATRANG
Sekretariat : Jl. Merpati 2/25 Kreongan atas Jember
HP : 081333623367/081252948825
E-mail : shteraterantingpatrang@gmail.com
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :


Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :

Menyatakan bersedia menjadi siswa PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE


Ranting PATRANG CABANG JEMBER. Dengan sungguh-sungguh berjanji akan selalu
mengikuti peraturan dan latihan yang dilaksanakan pada hari dan waktu yang telah ditentukan
dan menyatakan bahwa keterlibatan saya dalam latihan ini adalah ATAS KEHENDAK
DAN KESADARAN SAYA PRIBADI, sehingga SEGALA KEMUNGKINAN YANG
TERJADI ATAS DIRI SAYA selama kegiatan latihan ini berlangsung, merupakan
TANGGUNG JAWAB SAYA SENDIRI.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, semoga Tuhan menerima dan meridloi
keputusan Saya, aamiin.

Jember,.......................2018
Mengetahui,

Foto
4x6 Materai
2 lembar Rp. 6.000
(.......................................)