Anda di halaman 1dari 15

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI NASPARI


NIK : 1375021302740001
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 13 Februari 1974
Suku : Koto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl Pemuda No.14 RT 001 /RW 005 Kelurahan Puhun
Tembok Kecamatan Mandiangin Koto Selayan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Allah SWT
dengan menjalankan Syariat Islam secara Kaffah, berakhlakul karimah dan Pandai membaca Al-
Qur’an.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari
sebagaimana dirnaksud dalam pasal 14 Peraturan Bupati Agam Nomor 12
Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Agam
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Walinagari.

Dibuat di : Guguak Tabek


Sarojo
Pada Tanggal : 07 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

DEDI NASPARI
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR TAHUN 1945

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DEDI NASPARI
NIK : 1375021302740001
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 13 Februari 1974
Suku : Koto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl Pemuda No.14 RT 001 /RW 005 Kelurahan Puhun
Tembok Kecamatan Mandiangin Koto Selayan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Wali Nagari setia
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang, Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia
serta Pernerintah.
Demikianlah. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari
sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 Peraturan Bupati Agam Nomor 12
Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Agam
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Walinagari.

Dibuat di : Guguak Tabek


Sarojo
Pada Tanggal : 07 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

DEDI NASPARI
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON WALINAGARI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DEDI NASPARI
NIK : 1375021302740001
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 13 Februari 1974
Suku : Koto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl Pemuda No.14 RT 001 /RW 005 Kelurahan Puhun
Tembok Kecamatan Mandiangin Koto Selayan
Sebagai calon Wali Nagari dengan ini menyatakan bahwa saya menerima
dan bersedia diajukan menjadi calon Wali Nagari Guguak Tabek Sarojo.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Wali
Nagari sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 Peraturan Bupati Agam
Nomor 12 Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten
Agam Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan
Pemberhentian Walinagari.

Dibuat di : Guguak Tabek


Sarojo
Pada Tanggal : 07 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

DEDI NASPARI
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI WALI NAGARI
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DEDI NASPARI
NIK : 1375021302740001
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 13 Februari 1974
Suku : Koto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl Pemuda No.14 RT 001 /RW 005 Kelurahan Puhun
Tembok Kecamatan Mandiangin Koto Selayan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Wali Nagari
belum pernah menjabat sebagai Wali Nagari selama 3 (tiga) kali masa
jabatan. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap dibatalkan sebagai calon
Wali Nagari Guguak Tabek Sarojo
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari
sebagaimana dirnaksud dalam pasal 14 Peraturan Bupati Agam Nomor 12
Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Agam
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Walinagari.

Dibuat di : Guguak Tabek


Sarojo
Pada Tanggal : 07 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

DEDI NASPARI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DAN ATAU PENGURUS PARTAI
POLITIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI NASPARI


NIK : 1375021302740001
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 13 Februari 1974
Suku : Koto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl Pemuda No.14 RT 001 /RW 005 Kelurahan Puhun
Tembok Kecamatan Mandiangin Koto Selayan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota dan atau
pengurus partai Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap dibatalkan
sebagai calon Wali Nagari Guguak Tabek Sarojo.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari
sebagaimana dirnaksud dalam pasal 14 Peraturan Bupati Agam Nomor 12
Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Agam
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Walinagari.

Dibuat di : Guguak Tabek


Sarojo
Pada Tanggal : 07 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

DEDI NASPARI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DGN HORMAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEDI NASPARI


NIK : 1375021302740001
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 13 Februari 1974
Suku : Koto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl Pemuda No.14 RT 001 /RW 005 Kelurahan Puhun
Tembok Kecamatan Mandiangin Koto Selayan

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat
sebagai Asisten Pribadi Bupati Agam. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya
siap dibatalkan sebagai calon Wali Nagari Guguak Tabek Sarojo
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari
sebagaimana dirnaksud dalam pasal 14 Peraturan Bupati Agam Nomor 12
Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Agam
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Walinagari.

Dibuat di : Guguak Tabek


Sarojo
Pada Tanggal : 07 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

DEDI NASPARI
KERAPATAN ADAT NAGARI
GUGUAK TABEK SAROJO, KECAMATAN IV KOTO
KABUPATEN AGAM

SURAT - KETERANGAN
Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kerapatan Adat Nagari Guguak Tabek Sarojo, Kecamatan IV
Koto Kabupaten Agam, menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Suku :
Jenis Kelamin :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama yang tersebut diatas adalah warga dan anak Nagari Guguak Tabek Sarojo, menurut
sepengetahuan kami, nama tersebut diatas selama berada di nagari ini belum pernah melanggar
Adat dan belum pernah dihukum secara Adat karena melanggar Adat di Nagari.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dan kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Guguak Tabek Sarojo,……………………2019


KERAPATAN ADAT NAGARI
GUGUAK TABEK SAROJO
KETUA

( ……………………………. )
MADRASAH DINIYAH KULIYATUL MU’ALIMIN ( MDKM
)
JORONG GUGUAK TINGGI
NAGARI GUGUAK TABEK SAROJO

SURAT - KETERANGAN
Nomor :……………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah Diniyah Kuliyatul Mu’alimin
( MDKM ) Jorong Guguak Tinggi, Nagari Guguak Tabek Sarojo Kecamatan IV Koto
Kabupaten Agam, menerangkan bahwa :
Nama : DEDI NASPARI
NIK : 1375021302740001
Tempat / Tgl Lahir : Palembang, 13 Februari 1974
Suku : Koto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl Pemuda No.14 RT 001 /RW 005 Kelurahan Puhun
Tembok Kecamatan Mandiangin Koto Selayan

Nama yang tersebut diatas benar pandai membaca Al-Qur’an dan telah
menamatkan pendidikannya di MDKM pada tahun 1987

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dan kami berikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Guguak Tabek Sarojo, 07 Agustu 2019.


Kepala Sekolah

( H. NASRIZAL )
TPA / MDA ISTIQAMAH
JORONG GUGUAK RANDAH
NAGARI GUGUAK TABEK SAROJO

SURAT - KETERANGAN
Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala TPA/MDA Istiqamah Jorong Guguak
Randah, Nagari Guguak Tabek Sarojo Kecamatan IV Koto Kabupaten Agam,
menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Suku :
Jenis Kelamin :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama yang tersebut diatas benar pandai membaca Al-Qur’an dan telah
menamatkan pendidikannya di TPA/MDA Istiqamah pada tahun ……………..

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dan kami berikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Guguak Tabek Sarojo, 2019.


Kepala Sekolah

( RIFNAL )
TPA / MDA NURUL MUTMAINNAH
JORONG GUGUAK RANDAH
NAGARI GUGUAK TABEK SAROJO

SURAT - KETERANGAN
Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala TPA/MDA Istiqamah Jorong Guguak
Randah, Nagari Guguak Tabek Sarojo Kecamatan IV Koto Kabupaten Agam,
menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Suku :
Jenis Kelamin :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama yang tersebut diatas benar pandai membaca Al-Qur’an dan telah
menamatkan pendidikannya di TPA/MDA Nurul Mutmainnah pada tahun ……………..

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dan kami berikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Guguak Tabek Sarojo, 2019.


Kepala Sekolah

( )
Hal : Permohonan Lubuk Basung, 2019

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Kabupaten Agam
di
Lubuk Basung

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk dapat mengeluarkan Surat
Keterangan bahwa Pemohon :
a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri Lubuk Basung
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
ancaman 5 ( lima ) tahun atau lebih;
b Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah memperoleh
. kekuatan hukum tetap;

Dimana Surat tersebut akan digunakan sebagai salah satu syarat untuk menjadi “Calon
Walinagari Nagari Guguak Tabek Sarojo Kecamatan IVKoto, Kabupaten Agam”.

Demikianlah surat ini saya sampaikan, sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Yang Memohon,

………………………..

Bukittinggi, 05 Agustus 2019

Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Bukittinggi
di
Bukittinggi

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : DEDI NASPARI
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 13 Februari 1974
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pedagang
Nomor HandPhone/Telepon : 08126777789
Alamat Tempat Tinggal : Jl Pemuda No.14 RT 001 /RW 005 Kelurahan Puhun
Tembok Kecamatan Mandiangin Koto Selayan

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Bukittinggi kiranya dapat mengeluarkan
Surat Keterangan yang menyatakan bahwa saya:
a. Tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih
berdasarkan putusan Pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap ;
b Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah memperoleh
. kekuatan hukum tetap;

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk menjadi “Calon Walinagari Nagari Guguak Tabek Sarojo Kecamatan
IVKoto, Kabupaten Agam” sebagaimana dirnaksud dalam pasal 14 Peraturan
Bupati Agam Nomor 12 Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan
daerah Kabupaten Agam Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan,
Pengangkatan dan Pemberhentian Walinagari.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan pekenannya di ucapkan


terimakasih.
Yang Memohon,

DEDI NASPARI
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI ADAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Suku :
Jenis Kelamin :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menjalani sanksi adat berdasarkan
Adat Salingka Nagari. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap dibatalkan
sebagai calon Wali Nagari Guguak Tabek Sarojo
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari
sebagaimana dirnaksud dalam pasal 14 Peraturan Bupati Agam Nomor 12
Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Agam
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Walinagari.

Dibuat di : Guguak Tabek


Sarojo
Pada Tanggal :

Yang membuat pernyataan

……………………….

Diketahui oleh ,

Ketua Kerapatan Adat Ninik Mamak Kepala


Nagari Kaum
Guguak Tabek Sarojo Pasukuan………

SURAT PERNYATAAN
MENJALANI SYARIAT ISLAM, BERAKHLAQUL KARIMAH
DAN LANCAR BACA AL-QUR’AN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASDI AZID


NIK : 1306051201670001
Tempat / Tgl Lahir : Guguak Randah, 12 Januari 1967
Suku : Koto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl Pemuda Jorong Guguak Randah
Nagari Guguak Tabek Sarojo
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa menjalankan syari’at Islam secara kaffah dan lancer
dalam membaca al-qur’an. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap
dibatalkan sebagai calon Wali Nagari Guguak Tabek Sarojo
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Wali Nagari
sebagaimana dirnaksud dalam pasal 14 Peraturan Bupati Agam Nomor 12
Tahun 2016 tentang perubahan atas peraturan daerah Kabupaten Agam
Nomor 3 Tahun 2016 tentang Pemilihan, Pengangkatan dan Pemberhentian
Walinagari.

Dibuat di : Guguak Tabek


Sarojo
Pada Tanggal : 07 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

NASDI AZID