I.

Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan): Puskesmas Purwokerto
Selatan
Ke : Posbindu Kelurahan
Purwokerto Kidul
Pada Tanggal : 11 Juli 2019
Kepala Puskesmas Purwokerto Selatan

dr. METTA SARASWATI

NIP. 19731123 200604 2 013

Berangkat Dari : Puskesmas Pwt Selatan

I.Tiba di : Kelurahan Purwokerto Ke : Kelurahan Purwokerto Kidul
Kidul Pada Tanggal : 11 Juli 2019
Pada Tanggal : 11 Juli 2019

II.Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III.Tiba di : Berangkat Dari

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)

IV.Tiba di : Puskesmas Purwokerto Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Selatan perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 11 Juli 2019 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Agus Nugroho, S.IP. M. Kes Agus Nugroho, S.IP. M. Kes

NIP. 19671028 198803 1 006 NIP. 19671028 198803 1 006

V.Catatan Lain-lain

VI.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara/Daerah menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.