Beban anemia di kalangan wanita di India

Tujuan: Penelitian ini menginvestigasi prevalensi dan determinan anemia pada wanita di Andhra
Pradesh. Kita memeriksa perbedaan anemia terkait dengan kelas sosial, perkotaan = lokasi pedesaan
dan status gizi indeks massa tubuh (BMI). Kita
berhipotesis bahwa perempuan pedesaan akan memiliki prevalensi anemia yang lebih tinggi
dibandingkan dengan perempuan perkotaan, khususnya di kalangan
kelompok berpendapatan rendah, dan bahwa wanita dengan indeks massa tubuh rendah (BMI; <18,5 kg
= m2) akan memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan dengan
wanita normal atau kelebihan berat badan.
Desain: Survei Kesehatan Keluarga Nasional 1998 = 99 (NFHS-2) memberikan data survei cross-sectional
yang mewakili secara nasional
status hemoglobin wanita, berat badan, diet, sosial, demografi, dan faktor tingkat rumah tangga dan
individu lainnya. Dipesan
analisis regresi logit diterapkan untuk mengidentifikasi determinan sosial-ekonomi, regional dan
demografis anemia.
Pengaturan: Andhra Pradesh, sebuah negara bagian di India bagian selatan.
Subyek: Sebanyak 4032 wanita yang pernah menikah berusia 15 - 49 dari 3872 rumah tangga.
Hasil: Prevalensi anemia tinggi di antara semua wanita. Di semua 32,4% wanita memiliki ringan (100 -
109,99 g = l untuk hamil
perempuan, 100 - 119,99 untuk wanita yang tidak hamil), 14,19% memiliki moderat (70 - 99,99 g = 1),
dan 2,2% mengalami anemia berat.
(<70 g = l). Faktor pelindung termasuk agama Islam, melaporkan konsumsi alkohol atau pulsa, dan sosial
ekonomi tinggi
status, khususnya di daerah perkotaan. Perempuan kota miskin memiliki tingkat tertinggi dan
kemungkinan menjadi anemia. Lima puluh dua persen kurus,
50% BMI normal, dan 41% wanita yang kelebihan berat badan mengalami anemia.
Kesimpulan: Strategi-strategi program baru diperlukan, terutama yang meningkatkan status gizi
keseluruhan perempuan di Indonesia
usia reproduksi. Ini akan membutuhkan program yang disesuaikan di seluruh kelompok sosio-ekonomi
dan di daerah pedesaan dan perkotaan, tetapi
khususnya di kalangan kaum miskin kota dan pedesaan.
Sponsorship: Dukungan parsial untuk Margaret Bentley diberikan oleh Ford Foundation = India dan
Carolina Population Pusat. Dukungan untuk Paula Griffiths disediakan oleh Andrew W. Mellon
Foundation.
European Journal of Clinical Nutrition (2003) 57, 52 - 60. doi: 10.1038 / sj.ejcn.1601504

pengantar
Anemia terus menjadi masalah kesehatan masyarakat yang utama
di seluruh dunia, khususnya di kalangan wanita usia reproduktif
dalam pengaturan negara berkembang. Pada tahun 1992, Organisasi Kesehatan Dunia
perkiraan global prevalensi anemia rata-rata
56%, dengan kisaran 35 –75% tergantung pada geografis
lokasi World Health Organization 1992 (WHO, 1992).
Prevalensi anemia di Asia Selatan termasuk yang tertinggi di Indonesia
dunia, mencerminkan tingginya tingkat kekurangan gizi secara keseluruhan.
Di India, data perwakilan nasional terkini dari
National FamilyHealth Survey 1998 = 1999 (Institut Internasional
ofPopulation SciencesandORCMacro 2000) onanemia
wanita usia reproduksi menggambarkan besarnya
masalah. Lebih dari sepertiga wanita India memiliki tubuh
massa undex (BMI) <18,5 kg = m2, mencerminkan energi kronis dan
defisit mikronutrien. Prevalensi anemia di antara semuanya
perempuan dalam sampel India adalah 52%. Lima belas persen dari ini
wanita digolongkan sebagai lebih dari anemia (Hb 70 - 99 g = l) dan
2% sangat menderita anemia (Hb <70 g = l). Sementara ada daerah
perbedaan, tingkat prevalensi di seluruh negara bagian sangat luar biasa
serupa, mencerminkan determinan yang mendasari yang termasuk diet
rendah heme-iron dan tinggi phytate, tingkat malaria yang tinggi
dan penyakit menular lainnya, dan sering bereproduksi

bersepeda yang menurunkan toko besi (Gillespie, 1998; Allen, 1997;

Stoltzfus, 1997). Penelitian skala kecil dilakukan di India
defisiensi mikronutrien mengkonfirmasi prevalensi tinggi
anemia di antara gadis remaja dan wanita (Sharma et al,
1996; Kanani & Poojara, 2000; Chakma dkk, 2000; Rajaratnam
et al, 2000; Kapil et al, 1999).
Konsekuensi anemia untuk wanita termasuk meningkat
risiko berat lahir rendah atau prematuritas, perinatal dan neonatal
kematian, toko besi yang tidak memadai untuk bayi baru lahir,
peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas ibu, dan
menurunkan aktivitas fisik, konsentrasi mental, dan produktivitas
(Gillespie & Johnston, 1998; Stoltzfus, 1997; Allen,
1997). Wanita dengan anemia ringan sekalipun dapat mengalami
kelelahan dan mengurangi kapasitas kerja (Gillespie, 1998).
Studi kualitatif dilakukan pada penyakit dan wanita
perilaku pencarian kesehatan dalam pengaturan sosial budaya yang beragam
di seluruh India melaporkan 'kelemahan' sebagai salah satu yang paling umum
gejala sakit-sakit yang mereka alami, dan kelemahan
(sering dikaitkan dengan pola makan yang buruk dan kemiskinan oleh perempuan)
sering menduduki peringkat teratas penyakit yang menyebabkan kekhawatiran (Patel,
1994; Kanani dkk, 1994; Kielmann, 2000; Amin, 2000; 1994;
Bentley & Parekh, 1998).
Dalam penelitian sebelumnya untuk meneliti faktor-faktor penentu tubuh
indeks massa (BMI) dan di bawah = kelebihan gizi di antara wanita
usia reproduksi, kami menganalisis data NFHS-2 dari satu
negara bagian selatan India, Andhra Pradesh (Griffiths & Bentley,
2001). Kami menemukan perbedaan besar terkait BMI wanita
untuk status perumahan wanita (perkotaan vs pedesaan), sosial ekonomi
status, dan variabel lainnya. Analisis kami menunjukkan lebih banyak
dari 37% perempuan pedesaan memiliki BMI rendah (<18,5 kg = m2) dan
7,3% BMI> 25 kg = m2 (kelebihan berat badan atau obesitas), dibandingkan
dengan 12,1% dan 37% wanita yang tinggal di daerah perkotaan besar
dengan BMI rendah dan tinggi, masing-masing. Apalagi, seperti yang diharapkan,
ada hubungan yang kuat antara sosioekonomi
status dan BMI. Kami menyimpulkan bahwa perbedaan ini di
status gizi wanita terutama terkait dengan wanita
akses ke sumber daya dan pendapatan, termasuk diet yang lebih baik dan
akses ke perawatan kesehatan, terlepas dari apakah mereka tinggal di pedesaan
atau daerah perkotaan.
Penelitian ini menginvestigasi prevalensi dan determinan
anemia di antara wanita yang sama di Andhra Pradesh.
Mengikuti hasil penelitian kami sebelumnya yang berkaitan dengan
transisi nutrisi di India, kami berharap menemukan perbedaan
pada anemia yang terkait dengan kelas sosial, perkotaan = lokasi pedesaan, dan
status gizi (BMI). Kami berhipotesis bahwa perempuan pedesaan
akan memiliki prevalensi anemia yang lebih tinggi dibandingkan
dengan wanita urban, khususnya di kalangan berpenghasilan rendah
kelompok. Kami juga berhipotesis bahwa wanita dengan BMI rendah
(<18,5 kg = m2) akan memiliki risiko anemia lebih tinggi dibandingkan
untuk wanita normal atau kelebihan berat badan.

Bahan dan metode

Data
Kami menganalisis data dari Keluarga Nasional India kedua
Survei Kesehatan 1998 = 1999 (International Institute of Population
Ilmu Pengetahuan dan ORC Makro 2000) untuk negara bagian Andhra
Pradesh (NFHS 1998 = 1999). NFHS 2 adalah demografi dan
survei kesehatan yang dikumpulkan sebagai bagian dari Demografi dan
Survei Kesehatan (DHS) program, yang didanai terutama
oleh Badan Pembangunan Internasional Amerika Serikat.
Dana tambahan untuk komponen nutrisi dari
survei di India disediakan oleh United Nations Children
Fund (UNICEF). * Survei nasional mencakup perwakilan
sampel acak terstratifikasi yang dikumpulkan antara
November 1998 dan Desember 1999 kira-kira
95.000 wanita berusia 15 - 49 dari 26 negara bagian India. Itu
Strata utama yang digunakan dalam proses sampling adalah pedesaan dan
daerah perkotaan. Unit sampling utama (desa di pedesaan
daerah dan blok pencacahan sensus di daerah perkotaan)
dipilih dengan probabilitas sebanding dengan ukuran dari pedesaan
dan daerah perkotaan. Rumah tangga dipilih dari dalam
unit sampling primer terpilih. Andhra Pradesh, sebuah negara bagian di
India selatan yang merupakan negara bagian pertama yang dirilis secara terbuka
Data NFHS 2, memberikan contoh untuk analisis ini. Saya t
termasuk data survei dan status gizi pada 4032 yang pernah menikah
wanita berusia 15 - 49 dari 3872 rumah tangga. {
Ukuran
Putaran kedua Survei Kesehatan Keluarga Nasional
(NFHS 2) termasuk bobot dan tinggi wanita reproduktif
usia, serta langkah-langkah hemoglobin. § BMI adalah
dihitung untuk masing-masing wanita dengan membagi berat badannya
(kg) menurut tinggi badannya (m2). Sistem Hemocue digunakan untuk
memperkirakan konsentrasi hemoglobin dalam darah kapiler
(International Institute of Population Sciences and ORC
Makro 2000). Setetes darah diambil dari
tusukan jari setelah mengeluarkan dua tetes darah pertama
pastikan bahwa sampel didasarkan pada darah kapiler segar
dan ditempatkan ke dalam kuvet untuk pengukuran

* Institut Internasional untuk Ilmu Populasi yang berbasis di Mumbai,

India mengoordinasikan pengumpulan data dengan bantuan teknis dari
MENGUKUR DHSþat ORC Macro, Maryland, USA dan Timur-Barat
Pusat, Hawaii, AS. Peneliti dapat mengajukan permohonan izin untuk menganalisis
data melalui MEASURE DHSþ, yang membuat data dikumpulkan di semua DHS
survei tersedia untuk analisis melalui situs web mereka;
www.measuredhs.com. Survei disetujui oleh institusi
papan review di ORC, Makro, dan seluruh kuesioner dan semua
prosedur disetujui oleh penasihat teknis multi-lembaga
komite di India, yang menganggap perlindungan subyek manusia dan
masalah etika. Informed consent diperoleh dari peserta baik untuk
ambil bagian dalam survei dan persetujuan yang terpisah dan lebih mendetail
diperoleh untuk ukuran hemoglobin dan timbal. Tujuan utama dari
survei adalah untuk memberikan perkiraan kesuburan, praktik keluarga berencana,
kematian bayi dan anak, kesehatan dan gizi ibu dan anak,
pemanfaatan layanan kesehatan ibu dan anak, kualitas ini
layanan, status wanita, masalah kesehatan reproduksi wanita
dan kekerasan dalam rumah tangga.
{Data dari NFHS 2 dibuat tersedia oleh negara bagian oleh ORC
Makro antara tahun 2000 dan 2002.
§ Semua wanita diberi hasil tes hemoglobin dan memilikinya
menjelaskan kepada mereka. Selain itu, wanita dengan anemia berat (Hb <70 g = l)
Dibaca pernyataan yang menanyakan apakah mereka akan memberikan izin untuk
penyelidik kesehatan untuk menginformasikan pejabat kesehatan setempat tentang masalah ini.

Analisis data
Kami menggunakan model logit pesanan untuk mengidentifikasi sosioekonomi,
regional, diet, demografi dan penentu kesehatan
status anemia. Variabel hasil utama dalam analisis
diciptakan dari pengukuran hemoglobin. Kami diklasifikasikan
perempuan sebagai ringan, sedang atau sangat anemia berdasarkan
status hemoglobin mereka dan mengikuti referensi internasional
(WHO, 1992). Konsentrasi hemoglobin kurang
dari 70 g = 1 digunakan untuk menentukan anemia berat, 70 - 99,99 g = l
untuk anemia sedang, dan 100 - 109,99 g = l untuk berhubungan dengan
anemia ringan pada wanita hamil (n170) dan 100 -
119,99 g = l untuk wanita yang tidak hamil. Namun, hanya 2,2%
perempuan diklasifikasikan sebagai sangat anemia. Untuk
tujuan pemodelan regresi yang kami miliki karenanya
menggabungkan kelompok yang parah dan sedang untuk membuat yang parah =
kategori sedang (konsentrasi hemoglobin kurang
dari 100 g = l) untuk menghindari masalah dengan jumlah sel nol di
memperkirakan model. Dalam model regresi hasilnya
variabel dikodekan sehingga wanita tanpa anemia
diberi nilai 0, mereka dengan anemia ringan nilai 1 dan
anemia sedang sampai berat diberi kode 2.
Variabel yang diuji untuk signifikansi dalam hubungannya dengan
anemia, (anemia diklasifikasikan menggunakan hemoglobin WHO (1992)
definisi referensi), dalam model logit pesanan
disajikan dalam Tabel 1. Variabel jatuh ke empat utama
kategori: lokasi dan standar hidup, sosio-demografis
variabel; variabel kesehatan dan diet; dan BMI.
Model 1 termasuk variabel yang menggabungkan standar
indeks hidup * dan variabel lokasi perkotaan. Ini memungkinkan a
uji apakah ada perbedaan kemungkinan
menjadi anemia antara kelompok-kelompok sosial ekonomi baik di dalam
daerah perkotaan dan pedesaan. Model 2 memperkenalkan socio-demographic
variabel selain lokasi dan standar
variabel hidup. Dua model tambahan diuji, ditambah
ke variabel sudah termasuk dalam model sebelumnya. Model
3 memperkenalkan variabel diet dan kesehatan, dan model 4
variabel mengklasifikasikan wanita sebagai kurus (BMI <18,5 kg = m2),
berat normal (BMI 18,5 - 24,9 kg = m2), atau kelebihan berat badan (BMI
? 25 kg = m2). model 1 — lokasi tempat tinggal dan standar
variabel hidup; model 2 — model 1þsecio-demographic
variabel; model 3 — model 2þ variabel kesehatan dan diet;
model 4 — model 3þBMI.
Membangun model dengan cara ini memungkinkan pengujian
signifikansi asosiasi lokasi dan standar
hidup dengan status anemia, mengendalikan berbagai lainnya
faktor-faktor. Selain itu, ini memungkinkan identifikasi faktor
yang mengurangi signifikansi lokasi gabungan dan
standar variabel hidup di masing-masing model, sehingga memungkinkan

* Indeks standar hidup adalah indeks gabungan yang dihitung oleh ORC
Makro dan Institut Internasional Ilmu Kependudukan dan didasarkan
kepemilikan rumah tangga atas kepemilikan = barang - barang konsumen dan
tanah = ternak (NFHS, 1998 = 1999). Indeks dibagi menjadi rendah,
kelompok sedang dan tinggi berdasarkan skor yang diperoleh. Grup yang tinggi
berisi mereka dengan skor 25 - 66, skor grup menengah antara
15 - 24, dan kelompok rendah 0 - 14.

Tabel 1 Variabel yang diuji untuk hubungan yang signifikan dengan anemiab di
model regresi logistik 1 - 4
Model 1: Lokasi dan standar variabel hidup (SLI) (SLI rendah pedesaan, pedesaan
SLI menengah, SLI pedesaan tinggi, SLI perkotaan rendah, SLI menengah perkotaan, dan perkotaan tinggi
SLI) c
Model 2: Variabel sosio-demografi
Umur (5 y kelompok umur)
Jumlah anak yang pernah dilahirkan
Jumlah tahun tinggal di tempat tinggal (5 kelompok y)
Pendidikan responden: none = primary = middle = high school plus
Televisi jam tangan setidaknya satu kali seminggu: ya = tidak
Membaca koran setidaknya satu kali seminggu: ya = tidak
Agama: Hindu = Muslim = lainnya.
Kasta: Kasta terjadwal = kasta terbelakang = suku terjadwal = lainnya
Model 3: Variabel kesehatan dan diet
Merokok: ya = tidak
Minum alkohol: ya = tidak
Mengunyah tembakau, atau masala paan: ya = tidak
Malaria: ya = tidak
Tuberkulosis: ya = tidak
Jaundice: yes = no
Asma: ya = tidak
Frekuensi makan susu = dadih: setiap hari = mingguan = kadang-kadang = tidak pernah
Frekuensi makan pulsa: harian = mingguan = kadang-kadang = tidak pernah
Frekuensi makan sayuran berdaun hijau: setiap hari = mingguan = kadang-kadang = tidak pernah
Frekuensi makan sayuran lain: setiap hari = mingguan = kadang-kadang = tidak pernah
Frekuensi makan buah-buahan: setiap hari = mingguan = kadang-kadang = tidak pernah
Frekuensi makan telur: setiap hari = mingguan = kadang-kadang = tidak pernah
Frekuensi makan daging = ayam = ikan: setiap hari = mingguan = terkadang = tidak pernah
Responden masih menyusui pada saat survei: ya = tidak
Model 4: Indeks Massa Tubuh (<18,5 kg = m2 = 18,5 - 24,9 kg = m2 =? 25 kg = m2)
Di mana variabel ditemukan berkorelasi dengan satu sama lain variabel
dimasukkan ke dalam model terpisah dan yang paling signifikan dipertahankan
dalam analisis.
b anemia diklasifikasikan menggunakan referensi hemoglobin WHO (1992)
definisi.
Indeks standar hidup adalah indeks gabungan yang dihitung oleh
Institut Internasional Ilmu Kependudukan dan ORC Makro dan didasarkan
pada skor yang dibangun dari kepemilikan rumah tangga
harta benda = barang-barang konsumen dan tanah = ternak. Indeksnya kemudian
dibagi menjadi kelompok rendah, sedang, dan tinggi berdasarkan skor yang diperoleh.
Kelompok tinggi mengandung mereka dengan skor 25 - 66, kelompok menengah
skor 15 - 24, dan skor kelompok rendah 0 - 14. Indeks lebih jauh
dibagi dengan pemukiman perkotaan dan pedesaan untuk membuat lokasi gabungan = SLI
variabel.
d Ini adalah satu-satunya makanan yang ditanyakan survei tentang frekuensi
makan.

identifikasi variabel yang terkait dengan standar

hidup dalam lingkungan hidup perkotaan dan wanita
status hemoglobin.
Estimasi model
Kami menggunakan SPSS versi 10 untuk statistik awal
analisis. Semua wanita dengan ukuran hemoglobin di
survei dimasukkan dalam analisis awal (96% dari
sampel asli). Individu dengan data yang hilang untuk
hemoglobin adalah mereka yang menolak untuk memiliki hemoglobin mereka
tingkat diukur. Kami menguji perbedaan yang signifikan
antara wanita dengan ukuran hemoglobin yang hilang dan

mereka yang memiliki ukuran hemoglobin dalam deskripsi utama kami

variabel minat: tempat tinggal dan standar
hidup. Tidak ada perbedaan yang signifikan (P <0,05) terdeteksi di
distribusi kasus yang hilang di seluruh kategori
kedua variabel ini.
Statistik deskriptif diproduksi untuk Andhra Pradesh
menggunakan bobot sampling individu. Di Andhra Pradesh
berat sampling mengoreksi untuk non-respon yang berbeda
antara wilayah geografis tempat survei dilakukan
diberikan. Menggunakan berat sampel dalam analisis memungkinkan
koreksi representasi perempuan yang tidak proporsional
dari daerah tertentu karena tidak ada tanggapan. Kegagalan untuk
account untuk bobot dalam analisis dapat menghasilkan menyesatkan
titik perkiraan (Stata Corporation, 1999). Chisquare Pearson
digunakan untuk menentukan perbedaan yang signifikan secara statistik
diamati dalam berbagai kategori WHO
(1992) variabel pengelompokan hemoglobin dalam kaitannya dengan standar
hidup dan lokasi tempat tinggal, atau BMI yang dikelompokkan
(kg = m2) variabel yang mewakili kurus, berat badan normal dan kelebihan berat badan
wanita. Perbedaan dianggap signifikan secara statistik
pada P <0,05.
Stata Release 6 (1999) digunakan untuk menyesuaikan logit yang dipesan
model menggunakan estimasi kemungkinan maksimum. Ke rekening
untuk desain survei yang rumit, kami menyertakan tingkat negara bagian
berat sampel individu, strata (perkotaan = pedesaan), dan pengelompokan
variabel (unit sampling primer), menggunakan opsi survei
untuk memperkirakan model di Stata. Akuntansi untuk pembobotan di
analisis memungkinkan perkiraan titik berbasis desain
diperoleh. Selain itu, memperhitungkan stratifikasi
dan pengelompokan data memberikan perkiraan yang lebih kuat
kesalahan standar yang terkait daripada analisis yang mengabaikan
karakteristik desain survei (Stata Corporation, 1997).
Perkiraan beta yang dihasilkan oleh model logit yang dipesan
sesuai dengan rasio log-peluang menjadi lebih dari di bawah setiap
tingkat tertentu dari variabel hasil yang digunakan. Model
mengasumsikan bahwa efek dari salah satu variabel independen
harus sama terlepas dari pilihan kategori (non
anemik, anemia ringan, sedang atau sangat anemia) untuk
variabel hasil yang sedang dipertimbangkan (McCullagh &
Nelder, 1989). Untuk menguji asumsi ini kami lakukan
tes pada model 4 dalam versi SAS 7 * (SAS Institute, 1997).
Kami hanya mempertahankan variabel yang signifikan, dengan dua sisi
P-value <0,05, dalam salah satu dari model 1 - 4 (Tabel 3).
Hasil
Persentase wanita yang diamati di masing-masing anemia
kelompok klasifikasi disajikan oleh lokasi dan standar
variabel hidup, dan variabel BMI pada Tabel 2. Ini
variabel mencerminkan hipotesis utama yang kami uji, yaitu itu
perbedaan dalam prevalensi anemia terkait dengan kelas sosial,
perkotaan = lokasi pedesaan, dan status gizi (BMI). Persentase
disesuaikan menggunakan bobot sampel untuk diperhitungkan
variasi dalam tingkat respons di geografis yang berbeda
wilayah negara bagian di NFHS 2. Sekitar 49,5% perempuan
diklasifikasikan sebagai anemia, 32,4% sebagai anemia ringan, 14,9% sebagai
cukup anemia, dan 2,2% sangat anemia.
Kami mengamati perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
prevalensi anemia antara kelompok berdasarkan sosioekonomi
status dan lokasi tempat tinggal, ditunjukkan oleh
statistik chi-square ditampilkan pada Tabel 2.
Meskipun perbedaan yang signifikan secara statistik adalah
diamati dalam persentase wanita diklasifikasikan sebagai anemia,
dengan standar yang lebih tinggi dari kelompok hidup yang mengalami penurunan risiko
(P <0,01), prevalensi anemia tinggi di antara semuanya
kelompok. Prevalensi anemia ringan berkisar antara 40% pada
kelompok hidup standar tinggi perkotaan hingga 62% di daerah perkotaan rendah
standar kelompok hidup. Demikian pula prevalensi terendah
anemia sedang ditemukan dalam standar tinggi perkotaan

* STATA tidak memiliki prosedur untuk memeriksa peluang proporsional

anggapan. Ini mengakibatkan kami harus menggunakan SAS untuk menguji ini
asumsi, tetapi kami tidak dapat menguji model, yang mengontrol untuk
desain survei karena SAS tidak memiliki fasilitas untuk mengendalikan survei
efek desain. Namun, dengan menguji model 4 tanpa efek desain survei
kami dapat memastikan apakah asumsi odds proporsional itu
bertemu. Hasil yang disajikan pada Tabel 3 adalah dari model yang diperkirakan dalam
STATA yang bertanggung jawab atas efek desain survei.
kelompok hidup (10%) dan tertinggi dalam standar rendah perkotaan
kelompok hidup (18%). Untuk anemia berat yang paling tinggi
dan prevalensi terendah diamati di daerah pedesaan, dengan
standar hidup kelompok pedesaan yang tinggi menunjukkan yang terendah
(1%), dan standar hidup kelompok pedesaan yang rendah adalah yang tertinggi
(3%), prevalensi.
Perbedaan yang signifikan secara statistik dalam klasifikasi anemia
oleh BMI ditunjukkan pada Tabel 2 (P <0,01). Meski kelebihan berat badan
perempuan memiliki prevalensi yang lebih rendah dari semua tingkat anemia
dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal dan kurus, prevalensi tinggi
diamati di semua kelompok BMI. Persentase
perempuan yang diamati mengalami anemia adalah 52% kurus
wanita, 50% untuk wanita dengan berat badan normal, dan 41% untuk kelebihan berat badan
wanita. Prevalensi anemia moderat berkisar dari
9% untuk wanita yang kelebihan berat badan sampai 17% untuk wanita kurus, dan
untuk anemia berat dari 1% untuk wanita yang kelebihan berat badan sampai 4%
untuk wanita kurus.
Hasil model logit yang diperintahkan disajikan dalam
Tabel 3. Hasil disajikan sebagai odds ratio dengan 95%
interval kepercayaan. Perempuan dari standar rendah perkotaan
kelompok hidup yang diamati memiliki kemungkinan tertinggi
menjadi ringan, sedang atau sangat anemia (OR¼1,76, 95%
Cl¼1.25, 2.46) bila dibandingkan dengan standar urban yang tinggi
kelompok hidup setelah mengendalikan socio-demographic, diet
dan kesehatan, dan variabel BMI dalam model 4. Satu-satunya lainnya
kelompok dalam variabel sosioekonomi dan lokasi yang diamati
secara signifikan lebih mungkin memiliki peningkatan peluang
menjadi anemia pada model 4 adalah sampel rendah di pedesaan
(OR¼1.34, 95% CI¼10.3, 1.74). Dalam model yang tidak disesuaikan
(model 1), pedesaan sedang (OR¼1.48, 95% CI¼1.17, 1.87)
dan kelompok perkotaan menengah (OR¼1.43, 95% CI¼1.11, 1.83) sebagai
serta penduduk miskin pedesaan (OR¼1.87, 95% CI¼1.48, 2.36) dan
kelompok miskin perkotaan (OR¼2.36, 95% CI¼1.69, 3.30) memiliki
kemungkinan lebih tinggi menjadi anemia jika dibandingkan
ke kelompok tinggi perkotaan.
Faktor sosio-demografi lain di mana perbedaan yang signifikan
diamati pada status anemia adalah agama dan
pendidikan ibu. Dalam model 4, wanita Muslim
diamati secara signifikan cenderung kurang ringan, cukup
atau sangat anemia daripada wanita Hindu (OR¼0.65, 95%
CI¼0.49, 0.86). Perempuan dari kelompok agama selain
Muslim atau Hindu (OR¼1.59, 95% CI¼1.28, 1.98) adalah
secara signifikan lebih mungkin menjadi anemia daripada mereka di
Kelompok Hindu. Responden yang melaporkan telah menerima
setidaknya pendidikan sekolah menengah secara signifikan lebih sedikit
cenderung ringan, sedang atau sangat anemia
(OR¼0.65, 95% CI¼0.45, 0.94).
Dari variabel kesehatan dan diet diuji untuk signifikansi dalam
model, dua ditemukan signifikan: minum
alkohol dan makan pulsa setidaknya setiap hari. Minum alkohol
adalah prediktor yang paling signifikan dari semua jenis anemia.
Wanita yang minum alkohol secara signifikan lebih kecil kemungkinannya
ringan, sedang, dan sangat anemia daripada rekan-rekan mereka
yang tidak minum alkohol setelah mengontrol semua
variabel signifikan lainnya dalam model (OR¼0.53, 95%
CI¼0.41, 0.68). Pada model 4, responden yang melaporkan

makan pulsa setiap hari secara signifikan lebih sedikit,

sedang atau sangat anemia daripada mereka yang dilaporkan
makan pulsa kurang dari sehari-hari atau tidak sama sekali (OR¼0.83, 95%
CI¼0.72, 0.96).
Responden dengan BMI kurang dari 18,5 kg = m2 berada
diamati secara marginal secara signifikan lebih mungkin
anemia (OR¼1.14, 95% CI¼1.00, 1.29) dibandingkan dengan yang
BMI normal (18,5 - 24,9 kg = m2). Sebaliknya kelebihan berat badan
responden dengan BMI? 25 kg = m2 diamati
secara signifikan lebih kecil kemungkinannya menjadi anemia dibandingkan dengan mereka
BMI normal (OR¼0.76, 95% CI¼0.62, 0.93). Variabel BMI
juga mengurangi signifikansi lokasi dan standar
variabel indeks hidup. Perbedaan signifikan terjadi
dikurangi untuk kelompok rendah pedesaan bila dibandingkan dengan perkotaan
kelompok tinggi setelah mengendalikan BMI.
Kami melakukan analisis bivariat untuk lebih memahami
karakteristik perempuan pedesaan dan perkotaan dengan dan
tanpa anemia. Perempuan miskin pedesaan dan miskin perkotaan
serupa pada sejumlah indikator: 33% penduduk miskin pedesaan dan
30% perempuan miskin kota berasal dari kasta dan
kurang dari 1% dari kedua kelompok telah mencapai sekolah menengah
pendidikan. Konsumsi pulsa harian, proxy untuk sosial ekonomi
status dan prediktor kuat anemia, dilaporkan
oleh kurang dari 25% perempuan miskin pedesaan dan perkotaan, dibandingkan
hingga 36% di antara pedesaan tinggi, 43% di antara perkotaan, dan
52% di antara wanita berpenghasilan tinggi perkotaan. Status pekerjaan
juga berbeda di antara sampel, dengan 81% penduduk miskin pedesaan
perempuan dan 50% perempuan miskin kota melaporkan bekerja
di luar rumah. Ini sebanding dengan 70 dan 38% pedesaan
wanita berpenghasilan menengah dan tinggi, dan hanya 28 dan 12% dari
wanita berpenghasilan menengah dan tinggi perkotaan, melaporkan bekerja
di luar rumah.

Diskusi
Hasil pada prevalensi dan determinan anemia
di antara wanita India harus ditafsirkan dalam ekonomi mereka
dan konteks sosio-budaya. Dengan hampir semua ukuran,
India tetap menjadi salah satu negara termiskin di dunia, dengan
populasi lebih dari satu miliar dan tingkat kesuburan dengan baik
tingkat penggantian di atas (Bank Dunia, 2000). Sudah ada
perbaikan yang mengesankan di sebagian besar indikator kesehatan di Indonesia
dua dekade terakhir, termasuk penurunan angka kematian bayi
tingkat dari 115 pada tahun 1980 hingga 70 pada tahun 1998 dan penurunan dalam
tingkat kesuburan dari 5 hingga 3,2 selama periode yang sama (Dunia
Bank, 2000). Perbaikan dalam status gizi, bagaimanapun,
kurang mengesankan. Lebih dari separuh dunia
penduduk yang kurang gizi tinggal di India (Krishnaswami,
2000) dan setengah dari anak-anak India mengalami kekurangan gizi (Measham
& Chatterjee, 1999; Kumar, 2000). Terlepas dari keseluruhan
kemiskinan, status kesehatan perempuan di India mencerminkan gender
diskriminasi sejak lahir (Miller, 1981; Murthi et al, 1995;
Kishor, 1995), distribusi sumber daya kesehatan yang tidak merata
(Arnold
et al, 1996; Basu, 1995), dan reproduksi awal dan sering
bersepeda dan infeksi saluran reproduksi (Koblinsky, 1995;
Brabin dkk, 1998; Bhatia & Cleland, 1995; Bang et al, 1989).
Tingginya tingkat anemia di kalangan wanita India, oleh karena itu,
mencerminkan kerentanan sosial dan biologis mereka baik di dalam
masyarakat dan rumah tangga.
Kami melakukan analisis ini sebagai pendamping kami sebelumnya
kertas, yang menyelidiki faktor-faktor penentu di bawah
dan kelebihan berat badan di antara wanita yang tinggal di Andhra Pradesh,
India (Griffiths & Bentley, 2001). Mengikuti pekerjaan sebelumnya,
kami berhipotesis bahwa kurang beruntung dan kurang gizi
Wanita India akan lebih cenderung menjadi anemia, mencerminkan
kesenjangan kesehatan yang meningkat karena peningkatan
urbanisasi dan perbaikan dalam pembangunan ekonomi
(Diwaker & Qureshi, 1992; Visaria, 1997; Shariff, 1999). Kita
juga berharap untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang akan membantu
tujuan program untuk mencegah anemia di kalangan wanita India.
Apa yang telah kami pelajari?
Anemia di kalangan wanita di negara bagian India selatan yang besar ini
memotong di kelas sosial, tempat tinggal, dan faktor lainnya
yang biasanya membedakan status kesehatan. Kaya atau miskin, gemuk atau
kurus, perkotaan atau pedesaan — prevalensi anemia tinggi
di antara wanita dalam semua kelompok dan perbedaan ini hanya
relatif. Lebih dari 40% wanita dalam sosial ekonomi tertinggi
kelompok anemia, seperti 62% dari penduduk miskin dan perkotaan
54% perempuan miskin pedesaan.
Hipotesis kami terkait dengan status sosial ekonomi,
perkotaan = lokasi pedesaan dan anemia sebagian didukung.
Kami berharap menemukan prevalensi anemia tertinggi
di kalangan perempuan pedesaan, yang juga paling miskin, berdasarkan
standar indeks hidup. Namun, pedesaan dan termiskin
perempuan perkotaan sama-sama memiliki risiko anemia dan terbesar
memiliki kemungkinan yang sama untuk menjadi anemia, dengan pengecualian
dari wanita urban termiskin yang lebih mungkin daripada miskin
perempuan pedesaan menjadi anemia. Ini mendukung temuan
penelitian lain pada tahun 1980-an dan 1990-an yang mengungkap suatu yang hebat
keragaman dalam tingkat dan kedalaman kemiskinan di perkotaan
sektor di negara berkembang dan hasil kesehatan yang buruk untuk
kelompok urban yang paling terpinggirkan (Harpham et al, 1988;
Harpham, 1997; Rossi-Espagnet, 1984; Satherthwaite, 1993;
Tazibzadeh et al, 1989; United Nations, 1998). Tarif perkotaan
pertumbuhan paling kuat di negara berkembang, sering
menghasilkan perumahan miskin, kepadatan berlebih, polusi dan
peningkatan paparan penyakit menular (Harpham et al,
1988). Efek langsung kemiskinan yang berakibat rendah
pendapatan, pendidikan terbatas dan diet yang tidak mencukupi memiliki semuanya
dikaitkan dengan hasil kesehatan yang buruk untuk perkotaan
miskin di negara berkembang.
Meskipun peluang lebih besar untuk perawatan kesehatan di perkotaan
daerah, kaum miskin perkotaan sering lebih terpinggirkan daripada
populasi pedesaan dalam kemampuan mereka untuk mengakses layanan kesehatan
karena kendala dalam keuangan dan administrasi
sumber daya yang diperlukan untuk mengakses layanan di perkotaan
daerah (Yesudian, 1988; Kakar, 1988; Griffiths & Stephenson,
2001). Demikian juga, meskipun daerah perkotaan secara teoritis memiliki
akses lebih besar ke berbagai macam makanan dan nutrisi melalui
akses dekat ke pasar, kemiskinan ekstrim membatasi kemampuan
kaum miskin kota untuk membelinya.
Salah satu alasan mengapa perempuan miskin kota mungkin memiliki risiko lebih tinggi
anemia daripada perempuan miskin pedesaan adalah kurangnya akses mereka
pendapatan atau sumber daya mereka sendiri karena tingkat yang lebih rendah
pekerjaan ekstra-rumah tangga dan mengurangi kekuatan ekonomi
dalam rumah tangga (Basu, 1995; Bennett, 1991; Sen, 1991;
Banerjee, 1995). Orang miskin kota juga mungkin mengalami lebih tinggi
tingkat infeksi yang terkait dengan sanitasi yang buruk atau tingkat yang tinggi
infeksi saluran reproduksi, morbiditas ginekologis, atau
penyakit menular seksual (Bhatia & Cleland, 1995;
Brabin et al, 1998). Dimensi otonomi seperti kebebasan
gerakan, kekuatan pengambilan keputusan dan kontrol atas
keuangan juga dapat memberikan pengaruh yang kuat atas penggunaan layanan
dan pilihan layanan di pengaturan Asia Selatan (Bloom et al,
2001). Ini menghasilkan pengobatan penyakit yang tidak tepat.
Efek perlindungan yang jelas dari alkohol pada anemia adalah
temuan menarik dan kami menjelajahi ini secara lebih detail
melalui analisis bivariat. Perempuan pedesaan yang miskin dan pedesaan
perempuan dari suku terjadwal (juga yang paling miskin) lebih banyak
cenderung mengonsumsi alkohol, dibandingkan dengan semua kelompok lain.
Wanita-wanita ini juga yang paling tipis dan memiliki tingkat yang lebih tinggi
anemia dibandingkan dengan wanita lain, dengan pengecualian
kaum miskin kota. Perempuan suku terjadwal yang tidak minum
alkohol, 52% tidak anemia, 32% ringan anemia, dan 14
dan 2% menderita anemia sedang dan berat. Perempuan dari
kelompok ini yang mengkonsumsi alkohol, prevalensi semua
jenis anemia lebih rendah, terutama yang paling serius
klasifikasi: 54% tidak anemia, 41% agak anemia,
5% cukup anemia, dan 0% sangat anemia.
Oleh karena itu, konsumsi alkohol tampak protektif
terhadap anemia di antara kelompok rentan ini. Ada sebuah
literatur yang melimpah tentang peningkatan status zat besi dan absorpsi
terkait dengan konsumsi alkohol (Turnbull, 1974; Hallberg &
Hulthen, 2000; Millman & Kirchhoff, 1996). Namun, kami melakukannya
tidak tahu apa itu tentang konsumsi alkohol di antara ini
wanita yang mengurangi risiko anemia (misalnya fermentasi
proses, pembuluh besi, stimulasi alkohol dari asam lambung
sekresi, mempromosikan kelarutan dan pengurangan besi besi;
hadir besi dalam alkohol; penyerapan zat besi yang disempurnakan, atau suatu
variabel tak terukur yang mengubah status anemia tidak terkait
untuk konsumsi alkohol).
Hipotesis kami tentang hubungan BMI dengan anemia adalah
sebagian didukung. Perempuan kurus (BMI <18,5 kg = m2) adalah
secara marginal secara signifikan lebih mungkin menjadi anemia dibandingkan
untuk wanita dengan berat badan normal. Meskipun diklasifikasikan di
normal atau kelebihan berat badan agak protektif, lebih dari
10% (lihat Tabel 2) wanita dengan BMI tinggi (? 25 kg = m2)
sedang atau sangat anemia, menunjukkan defisiensi diet
atau masalah lain di antara wanita yang tidak punya
kendala sumber daya yang nyata (Griffiths & Bentley, 2001).
Masalah lain mungkin termasuk infeksi cacing tambang atau malaria,
infeksi akut, defisiensi mikronutrien yang mengganggu
dengan metabolisme besi, atau pola diet yang buruk itu
kompromi asupan zat besi yang cukup. Di kalangan urban, kelebihan berat badan
dan wanita berpenghasilan tinggi dengan tingkat sedang hingga berat
anemia, kami menduga bahwa diet mungkin memainkan peran penting tetapi
kami tidak dapat menilai perannya dengan data saat ini

Hasil ini pada anemia pada wanita sama dan

berbeda dengan pekerjaan kami sebelumnya yang terkait dengan nutrisi yang muncul
transisi di India (Griffiths & Bentley, 2001). Di dalam
analisis, kami menemukan hubungan serupa antara sosioekonomi
status dan anemia untuk yang ditemukan antara sosioekonomi
status dan BMI. Wanita yang lebih miskin lebih mungkin
anemia dan kurang berat badan, sementara perempuan lebih baik
cenderung kurang anemia dan lebih mungkin kelebihan berat badan.
Namun, pola urban = rural untuk anemia berbeda dari
hasil yang kami temukan antara perkotaan = tempat tinggal pedesaan dan BMI. Kami
analisis sebelumnya menunjukkan hubungan yang kuat antara
urban = lokasi pedesaan dan BMI, dengan wanita urban lebih banyak
cenderung kelebihan berat badan atau obesitas dan wanita pedesaan lebih
cenderung kurus atau kurus. Sedangkan mayoritas
wanita gemuk dan gemuk tinggal di daerah perkotaan, sosial ekonomi
status lebih penting daripada perkotaan = pedesaan
tinggal di meramalkan apakah wanita gemuk atau kurus.
Untuk analisis anemia, kami menemukan bahwa perempuan miskin dan urban
memiliki tingkat tertinggi dan risiko anemia dibandingkan dengan
kelompok lain, termasuk perempuan pedesaan yang miskin. Hasilnya mencerminkan
pengaruh kemiskinan pada status gizi dan anemia wanita,
terlepas dari apakah mereka tinggal di daerah pedesaan atau perkotaan.
Apa yang telah kami pelajari yang bermanfaat untuk program dan
pembuat kebijakan di India? 'Berita buruk' adalah banyak dari itu
risiko atau faktor pelindung tidak dapat diubah atau cepat
intervensi. Faktor pelindung termasuk menjadi Muslim, sebuah
perempuan perkotaan atau pedesaan kelas menengah atau tinggi, memiliki
lulus dari sekolah menengah, mengkonsumsi alkohol atau kacang-kacangan,
atau kelebihan berat badan. Mempromosikan konsumsi alkohol tidak
intervensi kesehatan masyarakat yang sesuai, khususnya di Indonesia
pengaturan ini. Dengan pengecualian faktor pelindung
konsumsi pulsa harian, tidak ada variabel diet lainnya
jelaskan salah satu hasil anemia pada multivariat kami
analisis. Kami melakukan tabulasi silang pulsa harian
konsumsi dengan status sosial ekonomi dan menemukan a
korelasi kuat. Konsumsi pulsa cenderung menjadi
proxy untuk penghasilan yang lebih tinggi. Pulsa juga memiliki kandungan zat besi yang tinggi
dan bisa langsung memberikan perlindungan terhadap
anemia. Kurangnya hubungan antara diet lain
faktor dan anemia, bagaimanapun, tidak berarti bahwa kualitas buruk
diet bukan bagian dari masalah, atau intervensi itu
untuk meningkatkan bioavailabilitas kualitas, kuantitas, atau zat besi
tidak beralasan. Ini karena hasil kami sangat luar biasa
dibatasi oleh jenis data diet yang tersedia di NFHS
data dan kami tidak cukup mampu mengeksplorasi cara diet
pola atau asupan nutrisi dapat mempengaruhi status anemia
di antara wanita dalam sampel.
Temuan risiko tertinggi anemia di antara yang sangat miskin
wanita urban harus memusatkan perhatian pada kelompok ini untuk
tujuan intervensi. Sementara sebagian besar indikator kesehatan di
India memang menunjukkan bahwa perempuan pedesaan dirugikan relatif
untuk wanita urban (International Institute of Population
Sains dan ORC Makro, 2000), temuan kami untuk anemia
menyarankan skenario yang lebih kompleks yang tidak dikontrol
hanya dengan lokasi tempat tinggal tetapi juga sosioekonomi
status. Ini menekankan kebutuhan untuk analisis dalam kelompok.

Kami percaya analisis ini memperkuat rekomendasi

Stoltzfus (1997) untuk pemeriksaan ulang kebijakan pada
internasional cut-off untuk menilai prevalensi anemia untuk tujuan
pengawasan dan pengobatan. Dia berpendapat bahwa prevalensi
data harus membedakan antara ‘any’ anemia (ringan,
sedang dan berat gabungan) untuk melaporkan prevalensi di semua
tiga derajat. Meskipun perubahan kebijakan belum
terjadi, salah satu contoh penting dari perubahan dalam praktik adalah
bahwa beban global baru perkiraan penyakit untuk anemia
akan mempertimbangkan hemoglobin sebagai variabel kontinyu
daripada ya = tidak ada variabel untuk anemia ringan, seperti yang telah dilakukan
sebelumnya (Stoltzfus, komunikasi pribadi). Di dalam
sampel, prevalensi anemia 'any' berkisar antara 40 hingga
62% di semua kelompok sosioekonomi dan tempat tinggal. Itu
Prevalensi tinggi dari anemia 'any' dalam penelitian ini (49,5%) adalah
mirip dengan itu di negara-negara berkembang lain dan membuatnya
sulit bagi pemerintah untuk menargetkan perempuan yang berisiko atau
mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk pencegahan atau pengobatan
(Stoltzfus, 1997). Sedangkan mayoritas anemik ini
Wanita India mengalami anemia ringan, 17% sedang atau
sangat anemia. Ini sebanding dengan 13% tidak hamil
perempuan di Zanzibar, 21% di Nepal, dan 3% di Jawa, Indonesia
(Stoltzfus, 1997). Di India, ini mewakili jutaan wanita
yang berjalan dengan gejala dan risiko yang terkait
dengan tingkat anemia atau anemia yang serius terkait dengan lainnya
penyebab (misalnya malaria, cacing tambang atau infeksi subklinis, atau
faktor lain). The NFHS 2 di India memungkinkan analisis oleh
tingkat anemia dan ini memberikan patokan untuk program
evaluasi, untuk memeriksa perubahan lintas wilayah atau subkelompok
dari waktu ke waktu, dan untuk memobilisasi program untuk ditargetkan
intervensi untuk perempuan paling berisiko.
Kami percaya bahwa meningkatkan nutrisi wanita secara keseluruhan
status dan akses mereka ke sumber daya (pendapatan) akan memiliki
dampak terbesar pada pengurangan anemia di India (Bank Dunia,
1993). Perempuan sangat kurus dan sangat miskin, terutama di perkotaan
daerah, memiliki risiko tertinggi anemia sedang dan berat.
Dalam suplementasi makanan dan besi kombinasi jangka pendek
program akan paling efektif untuk mengatasi kedua anemia
dan kurus. Prevalensi 10% yang mengkhawatirkan moderat
dan anemia berat di antara wanita gemuk adalah memprihatinkan
dan kita perlu belajar lebih banyak tentang faktor penentu ini
hasil di antara subkelompok perempuan ini untuk pencegahan
tujuan. Program terpadu untuk pemberantasan hookworn,
profilaksis malaria, atau yang membahas mikronutrien lainnya
kekurangan juga penting untuk mengurangi
beban anemia (Stoltzfus, 1997; Gillespie & Johnston,
1998). Hasil yang disajikan di sini dan dalam analisis kami sebelumnya
jelas menunjukkan bahwa membuat perbaikan dalam sosioekonomi rumah tangga
status dan pendidikan ibu akan mempengaruhi ibu
kesehatan dan nutrisi secara berkelanjutan.
Kesimpulannya, tingginya prevalensi anemia di antara
perempuan di India merupakan beban bagi mereka, bagi keluarga mereka,
dan untuk pengembangan ekonomi dan produktivitas
negara. Program suplemen zat besi, untuk berbagai
alasan, belum efektif dalam mengurangi prevalensi anemia
(Galloway & McGuire, 1991; Vijayaraghaven et al,
1990) dan riset operasional tentang cara terbaik untuk meningkatkan
program suplemen zat besi yang ada diperlukan (Yip,
1994). Diperlukan strategi baru dan inovatif
mereka yang meningkatkan status kesehatan dan gizi secara keseluruhan
gadis remaja sebelum mereka memasuki tahun reproduksinya
(Gillespie & Johnston, 1998; Kurz & Johnson-Welch, 1994;
Kanani & Poorjara, 2000; Creed-Kanashiro dkk, 2000). Ini
akan membutuhkan program yang disesuaikan yang menargetkan wanita dalam semua
kelompok sosial ekonomi dan yang tinggal di pedesaan dan
daerah perkotaan, tetapi terutama yang membutuhkan intervensi adalah
kaum miskin kota, yang merupakan segmen marjinal yang berkembang pesat
penduduk India.
Ucapan terima kasih
Para penulis ingin mengakui individu-individu yang
berkontribusi pada koleksi Nasional Andhra Pradesh
Family Health Survey 1998 = 1999; Sumati Kulkarni, Fred
Arnold, Roy TK, Arvind Pandey, Robert Retherford, kamla
Gupta, M Vivekananda Murty, Sunita Kishor, Vinod Mishra,
Sushil Kumar, Zaheer Ahmad Khan, dan Sidney, B Wesley.
Kami berterima kasih kepada Dr Usha Ramakrishna, Emory University, untuk
meninjau kembali draf awal makalah ini dan untuk menyediakan
saran analitik yang sangat meningkatkan penyajian
hasil. Dr Anna Maria Siega-Riz dari Universitas Indonesia
North Carolina, Chapel Hill, juga menyediakan panduan analitis
dan dukungan,