PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN
JALAN SULTAN HASANUDDIN, POROS TALISAYAN
TALISAYAN 77372

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Tanggal Lahir :

Nomor Rekam Medis :

DIAGNOSA :

STATUS RESUSITASI ( jawab dengan “Ya” atau “Tidak” )

Apakah pasien ini memerlukan Resusitasi ?

Jika jawaban “ tidak “, berikan alasan :

Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mugkin efektif atau berhasil.

Pasien/ keluarga pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi.

Alasan lain, sebutkan : ................................................................

KOMUNIKASI (Jawab dengan “ya” atau “tidak”)

Diskusikan dengan keluarga pasien
Jika tidak, berikan alasannya : ........................................................................
Talisayan ,....................................
Tanda Tangan Dokter tanda tangan pasien/keluarga

( ) ( )