DEFINISI OPERASIONAL UNSUR/SUB UNSUR DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AKHLI
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
1 2
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
. A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar;
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana/DIV
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional di bidang penyuluh
kesehatan masyarakat, serta
mendapat surat tanda tamat
pendidikan dan pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam pel
2. Lamanya lebih dari 641–960 jam
3. Lamanya lebih dari 401-640 jam
4. Lamanya lebih dari 161-400 jam
5. Lamanya lebih dari 81–160 jam
6. Lamanya lebih dari 30 – 80 jam
2 PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan
penyuluhan kesehatan masyarakat:
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Membuat Kerangka Acuan
b. Menganalisa dan mengolah data
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
3 4 5
Mengikuti pendidikan formal. Ijazah Surat tugas belajar, FC
Ijazah dan transkrip
dilegalisir.
Pelatihan sesuai standar yang ditetapkan. STTPL Fc STTPL / Sertifikat
Pelatihan sesuai standar yang ditetapkan. STTPL Fc STTPL / Sertifikat
Pelatihan sesuai standar yang ditetapkan. STTPL Fc STTPL / Sertifikat
Pelatihan sesuai standar yang ditetapkan. STTPL Fc STTPL / Sertifikat
Pelatihan sesuai standar yang ditetapkan. STTPL Fc STTPL / Sertifikat
Pelatihan sesuai standar yang ditetapkan. STTPL Fc STTPL / Sertifikat
Sistimatika Kerangka Acuan : Kerangka  Surat perintah
1. Latar Belakang : Acuan  Kerangka Acuan
2. Tujuan Penyusunan Rencana
3. Langkah-Langkah Kegiatan 5 tahunan
4. Peserta / Unsur yang terlibat
5. Waktu dan Tempat
6. Pembiayaan
7. Bahan Rujukan / Kepustakaan.
Langkah-langkah Pengolahan dan Analisis Data Hasil  Surat Perintah
: Pengolahan  Hasil Pengolahan dan
1. Perumusan masalah kesehatan dan Analisis Analisis Data
2. Prioritas masalah kesehatan Data
3. Analisis sebab akibat dari masalah
kesehatan, termasuk unsur perilaku
4. Perumusan masalah perilaku
5. Analisis perilaku ideal dan perilaku
sekarang
6. Analisis prioritas perilaku yang akan
diubah (analisis 4 kuadran : penting, tidak
penting, sulit diubah, mudah diubah)
Penting : perilaku berdampak thd
kesehatan secara luas. Tidak penting :
perilaku kurang berdampak. Sulit diubah :
perilaku yang terkait adat istiadat. Mudah
diubah : perilaku tidak menetap.
1
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
DINILAI HASIL DIBUTUHKAN
c. Mempersiapkan rencana Penyusunan rencana dengan sistimatika Rencana 5  Surat Perintah
sbb. : tahunan  Rencana 5 tahunan
1. Latar Belakang
2. Analisis Situasi
3. Rumusan Masalah dan Prioritas
Masalah
4. Tujuan
5. Intervensi Pemecahan Masalah
6. Sumber Daya yang diperlukan
7. Rencana Pelaksana Kegiatan
8. Pembiayaan dan Sumber dana
d. Mengevaluasi penyusunan Langkah Evaluasi (Assesment Evaluation) : Laporan  Surat Perintah
rencana 1. Tujuan Evaluasi  menilai Evaluasi  Laporan Evaluasi
kesesuaian rencana dengan masalah Rencana Rencana
yang akan dipecahkan
2. Analisis konsistensi masalah dengan
tujuan – kegiatan yang direncanakan
3. Penarikan kesimpulan evaluasi dan
saran
2. Menyusun rencana tahunan
a. Membuat Kerangka Acuan Sistimatika Kerangka Acuan : Kerangka  Surat perintah
1. Latar Belakang : Acuan  Kerangka Acuan
2. Tujuan Penyusunan
3. Langkah-Langkah Kegiatan Rencana tahunan
4. Peserta / Unsur yang terlibat
5. Waktu dan Tempat
6. Pembiayaan
7. Bahan Rujukan / Kepustakaan.
b. Menganalisa dan mengolah Langkah-langkah Pengolahan dan Analisis Hasil  Surat Perintah
data Data : Pengolahan  Hasil Pengolahan
1. Perumusan masalah kesehatan dan Analisis dan Analisis Data
2. Prioritas masalah kesehatan Data
3. Analisis sebab akibat dari masalah
kesehatan, termasuk unsur perilaku
4. Perumusan masalah perilaku
5. Analisis perilaku ideal dan perilaku
sekarang
6. Analisis prioritas perilaku yang akan
diubah (analisis 4 kuadran : penting,
tidak penting, sulit diubah, mudah
diubah)
c. Mempersiapkan rencana Penyusunan rencana dengan sistimatika Rencana  Surat Perintah
sbb. : tahunan  Rencana tahunan
1. Latar Belakang
2. Analisis Situasi
3. Rumusan Masalah dan Prioritas
Masalah
4. Tujuan
5. Intervensi Pemecahan Masalah
6. Sumber Daya yang diperlukan
7. Rencana Pelaksana Kegiatan
8. Pembiayaan dan Sumber dana

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 2

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
d. Mengevaluasi penyusunan
rencana
3. Mengidentifikasi potensi wilayah
yang berkaitan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan
dalam rangka identifikasi
potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer
dengan cara wawancara
mendalam
e. Mengumpulkan data primer
dengan cara diskusi
kelompok terarah
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
Langkah Evaluasi (Assesment Evaluation) Laporan  Surat Perintah
1. Tujuan Evaluasi  menilai Evaluasi  Laporan Evaluasi
kesesuaian rencana dengan masalah Rencana Rencana
yang akan dipecahkan
2. Analisis konsistensi masalah dengan
tujuan – kegiatan yang direncanakan
3. Penarikan kesimpulan evaluasi dan
saran
WILAYAH = UPF/BAGIAN DI RUMAH
SAKIT
Sistimatika Kerangka Acuan : Kerangka  Surat perintah
1. Latar Belakang Acuan  Kerangka Acuan
2. Tujuan Penyusunan
3. Langkah-Langkah Kegiatan Identifiksi potensi
4. Peserta / Unsur yang terlibat wilayah
5. Waktu dan Tempat
6. Pembiayaan
7. Bahan Rujukan / Kepustakaan
1. Penyusunan Kerangka Pikir data Instrumen  Surat Perintah
yang diperlukan Terbuka  Instrumen Terbuka
2. Penentuan jenis data yang diperlukan
3. Penentuan sumber data
4. Penyusunan daftar pertanyaan
terbuka
5. Uji Coba instrumen
6. Analisis hasil uji coba instrumen
7. Revisi instrumen
1. Penyusunan Kerangka Pikir data Instrumen  Surat Perintah
yang diperlukan Tertutup  Instrumen Tertutup
2. Penentuan jenis data yang diperlukan
3. Penentuan sumber data
4. Penyusunan daftar pertanyaan
tertutup
5. Uji Coba instrumen
6. Analisis hasil uji coba
7. Revisi instrumen
1. Tentukan tujuan pengumpulan data Hasil  Surat Perintah
2. Tentukan responden Pengumpulan  Hasil Pengumpulan
3. Buat pedoman wawancara mendalam Data Data Wawancara
4. Buat jadwal pengumpulan data wawancara Mendalam
5. Buat izin pengumpulan data mendalam
6. Pelaksanaan pengumpulan data
7. Memeriksa kelengkapan hasil
pengumpulan data
1. Tentukan tujuan pengumpulan data Hasil  Surat Perintah
2. Tentukan responden Pengumpulan  Hasil Pengumpulan
3. Buat pedoman diskusi kelompok Data DKT Data DKT
terarah
4. Buat jadwal pengumpulan data
5. Buat izin pengumpulan data
6. Pelaksanaan pengumpulan data
7. Memeriksa kelengkapan hasil
pengumpulan data
3
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
DINILAI HASIL DIBUTUHKAN
f. Mengumpulkan data primer 1. Tentukan tujuan pengumpulan data Hasil  Surat Perintah
dengan cara observasi 2. Tentukan responden Pengumpulan  Hasil Pengumpulan
berkelanjutan 3. Buat pedoman observasi Data Data observasi
berkelanjutan observasi
4. Buat jadwal pengumpulan data
5. Buat izin pengumpulan data
6. Pelaksanaan pengumpulan data
7. Memeriksa kelengkapan hasil
pengumpulan data
g. Mengumpulkan data 1. Tentukan tujuan pengumpulan data Hasil  Surat Perintah
sekunder dari satu/ beberapa 2. Tentukan responden Pengumpulan  Hasil Pengumpulan
sumber 3. Buat pedoman pengumpulan data Data Data sekunder
sekunder sesuai sumber data sekunder
4. Buat jadwal pengumpulan data
5. Buat izin pengumpulan data
6. Pelaksanaan pengumpulan data
7. Memeriksa kelengkapan hasil
pengumpulan data
h. Melakukan tabulasi dan 1. Membuat spread sheet / lembar data Hasil entry –  Surat Perintah
pengolahan data dengan untuk entry data tabulasi data  Hasil entry data –
komputer 2. Pelaksanaan entry data tabulasi data
3. Menentukan jenis analisis statistik
yang diperlukan sesuai tujuan
pengumpulan data
4. Mengeluarkan tabel distribusi
frekuensi
5. Mengeluarkan analisis statistik sesuai
yang diperlukan
i. Melakukan analisa hasil 1. Menentukan jenis analisis yang Hasil analisis  Surat Perintah
tabulasi data secara analitik dibutuhkan sesuai tujuan analisis data  Hasil analisis data
2. Analisis distribusi frekuensi
3. Analisis rata-rata
4. Analisis deviasi
5. Analisis beda
6. Analisis hubungan
7. Analisis regresi
8. Analisis lain sesuai kebutuhan
j. Menyusun laporan hasil Penyusunan laporan identifikasi potensi Laporan  Surat Perintah
pelaksanaan dengan wilayah dengan sistimatika sbb. : identifikasi  Laporan identifikasi
menggunakan beberapa 1. Latar Belakang potensi potensi wilayah
instrumen 2. Tujuan wilayah
3. Jenis Data dan Sumber Data
4. Metode : pengumpulan data,
pengolahan dan analisis data
5. Hasil
6. Kesimpulan
7. Daftar Pustaka

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 4

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
4. Pengembangan rancangan strategi
penyuluhan kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kecamatan
untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat kabupaten untuk
program terpadu
c. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat propinsi untuk
program terpadu
d. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat nasional untuk
program terpadu
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
WILAYAH (KEC-KAB-PROVINSI)
DIARTIKAN UPF/BAGIAN DI RS
Langkah menyusun rancangan strategi Rancangan  Undangan rapat dan
promosi kesehatan tingkat kecamatan daftar hadir
untuk program terpadu mencakup :  Hasil rapat
1. Latar belakang masalah  Dokumen
2. Tujuan pemecahan masalah Rancangan Strategi
3. Analisis perilaku dari masalah
4. Tujuan perubahan perilaku
5. Sasaran (primer, sekunder, tertier)
6. Strategi Gerakan Pemberdayaan
Masyarakat
7. Strategi Bina Suasana
8. Strategi Advokasi
9. Rancangan implementasi trategi
program
Langkah menyusun rancangan strategi Rancangan  Undangan rapat dan
promosi kesehatan tingkat kabupaten daftar hadir
untuk program terpadu mencakup :  Hasil rapat
1. Latar belakang masalah  Dokumen
2. Tujuan pemecahan masalah Rancangan Strategi
3. Analisis perilaku dari masalah
4. Tujuan perubahan perilaku
5. Sasaran (primer, sekunder, tertier)
6. Strategi Gerakan Pemberdayaan
Masyarakat
7. Strategi Bina Suasana
8. Strategi Advokasi
9. Rancangan implementasi strategi
program
Langkah menyusun rancangan strategi Rancangan  Undangan rapat dan
promosi kesehatan tingkat provinsi untuk daftar hadir
program terpadu mencakup:  Hasil rapat
1. Latar belakang masalah  Dokumen
2. Tujuan pemecahan masalah Rancangan Strategi
3. Analisis perilaku dari masalah
4. Tujuan perubahan perilaku
5. Sasaran (primer, sekunder, tertier)
6. Strategi Gerakan Pemberdayaan
Masyarakat
7. Strategi Bina Suasana
8. Strategi Advokasi
9. Rancangan implementasi strategi
program
Langkah menyusun rancangan strategi Rancangan  Undangan rapat dan
promosi kesehatan tingkat nasional untuk daftar hadir
program terpadu mencakup :  Hasil rapat
1. Latar belakang masalah  Dokumen
2. Tujuan pemecahan masalah Rancangan Strategi
3. Analisis perilaku dari masalah
4. Tujuan perubahan perilaku
5. Sasaran (primer, sekunder, tertier)
6. Strategi Gerakan Pemberdayaan Masy
7. Strategi Bina Suasana
8. Strategi Advokasi
9. Rancangan implementasi strategi
program
5
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
e. Menyusun rancangan strategi
penyuluhan tingkat internasional
f. Melaksanakan uji coba rancangan
strategi penyuluhan tingkat nasional
g. Menyusun rencana kerja/usulan
kegiatan tingkat propinsi
h. Menyusun rencana kerja/usulan
kegiatan tingkat nasional
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
Langkah menyusun rancangan strategi Rancangan  Undangan rapat dan
promosi kesehatan tingkat internasional daftar hadir
mencakup :  Hasil rapat
1. Latar belakang masalah  Dokumen
2. Tujuan pemecahan masalah Rancangan Strategi
3. Analisis perilaku dari masalah
4. Tujuan perubahan perilaku
5. Sasaran (primer, sekunder, tertier)
6. Strategi Gerakan Pemberdayaan Masy
7. Strategi Bina Suasana
8. Strategi Advokasi
9. Rancangan implementasi strategi
program
Uji coba rancangan strategi penyuluhan Rancangan  Menyusun rencana
tingkat nasional : kerja
1. Menyusun rencana uji coba – misalnya  Rapat / pertemuan
di suatu wilayah / tatanan, termasuk persiapan uji coba
anggaran yang diperlukan  Rapat / pertemuan
2. Rancangan (draft) strategi program hasil uji coba
yang mau diuji coba, rincian kegiatan
yang akan dilakukan
3. Pertemuan persiapan – pembagian
tugas, penjadwalan dsb.
4. Pelaksanaan uji coba – implementasi
strategi promkes di daerah uji coba
5. Monitoring & evaluasi uji coba
6. Pertemuan membahas hasil uji coba
7. Penyebaran hasil uji coba
Penyusunan rencana kerja / usulan Rancangan  Menyusun rencana
kegiatan tingkat Provinsi : kerja
1. Rancangan strategi promosi kesehatan  Undangan rapat /
tingkat Kecamatan – Provinsi pertemuan LS /
2. Identifikasi kegiatan implementasi pemangku
strategi promosi kesehatan. kepentingan tkt
3. Penyusunan matriks sumber daya kecamatan
yang dibutuhkan untuk pelaksanaan  Rancangan usulan
kegiatan kegiatan tkt Provinsi
4. Penyusunan usulan kegiatan (Jenis
kegiatan, tujuan, sasaran, waktu,
lokasi, pelaksana – mitra potensial
5. Penghitungan anggaran kegiatan yang
dibutuhkan – kalau mungkin dengan
sumber pembiayaan
6. Integrasi usulan dengan kegiatan /
upaya lain yang terkait
7. Jadwal kegiatan (gant-chart)
Penyusunan rencana kerja / usulan Rancangan  Menyusun rencana
kegiatan tingkat nasional : kerja
1. Rancangan strategi promosi kesehatan  Undangan rapat /
tingkat nasional pertemuan LS /
2. Identifikasi kegiatan implementasi pemangku
strategi promosi kesehatan. kepentingan tkt
3. Penyusunan matriks sumber daya kecamatan
yang dibutuhkan untuk pelaksanaan  Rancangan usulan
kegiatan kegiatan tkt nasional
4. Penyusunan usulan kegiatan (Jenis
kegiatan, tujuan, sasaran, waktu,
lokasi, pelaksana – mitra potensial
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
6

i. Menyusun rencana kerja/usulan
kegiatan tingkat
regional/internasional
5. Pengembangan media penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk spot
b. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk ceramah
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
1. Penghitungan anggaran kegiatan yang
dibutuhkan – kalau mungkin dengan
sumber pembiayaan
2. Integrasi usulan dengan kegiatan /
upaya lain yang terkait
3. Jadwal kegiatan (gant-chart)
Penyusunan rencana kerja / usulan Rancangan  Menyusun rencana
kegiatan tingkat regional/internasional : kerja
1. Rancangan strategi promosi kesehatan  Undangan rapat /
tingkat regional/internasional pertemuan LS /
2. Identifikasi kegiatan implementasi pemangku
strategi promosi kesehatan. kepentingan tkt
3. Penyusunan matriks sumber daya kecamatan
yang dibutuhkan untuk pelaksanaan  Rancangan usulan
kegiatan kegiatan tkt
4. Penyusunan usulan kegiatan (Jenis regional/
kegiatan, tujuan, sasaran, waktu, internasional
lokasi, pelaksana – mitra potensial
5. Penghitungan anggaran kegiatan yang
dibutuhkan – kalau mungkin dengan
sumber pembiayaan
6. Integrasi usulan dengan kegiatan /
upaya lain yang terkait
7. Jadwal kegiatan (gant-chart)
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
spot radio :  Naskah radio spot
1. Tujuan perubahan perilaku
2. Sasaran : identifikasi karakteristik
sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan spot radio :
o Judul spot
o Setting spot
o Penetapan pesan,
penyampaian pesan
o Penetapan musik latar
belakang pesan
o Penyusunan naskah setiap
jenis spot dengan bentuk
penyampaian pesan spot–
latar musik, dst.
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
ceramah :  Naskah ceramah
1. Tujuan perubahan perilaku radio.
2. Sasaran : identifikasi karakteristik
sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah ceramah radio
sesuai pokok materi :
o Judul ceramah
o Penetapan pesan
o Penetapan musik latar
belakang pesan
o Penyusunan naskah
ceramah– latar musik, dst.
7
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
c. Menyusun materi penyuluhan untuk
radio dalam bentuk
wawancara/dialog
d. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk spot
e. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk filler
f. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk
fragmen/obrolan
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
wawancar/dialog ::  Naskah
1. Tujuan perubahan perilaku wawancara/dialog
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran radio
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah wawancara/dialog
radio sesuai pokok materi :
o Judul ceramah
o Penetapan pesan
o Penetapan musik latar belakang
pesan
o Penyusunan naskah
wawancara/dialog – latar musik,
dst.
Langkah menyusun materi, naskah bentuk spot Naskah  Undangan rapat
televisi :  Naskah spot
1. Tujuan perubahan perilaku televisi
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan spot televisi:
o Judul spot
o Setting spot
o Penetapan pesan, penyampaian
pesan
o Penetapan musik latar belakang
pesan
o Penyusunan naskah setiap jenis
spot dengan bentuk
penyampaian pesan spot– latar
musik, dst.
Langkah menyusun materi, naskah bentuk filler Naskah  Undangan rapat
televisi :  Naskah filler
1. Tujuan perubahan perilaku televisi
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah filler televisi sesuai
pokok materi :
2. Judul filler
3. Penetapan pesan
4. Penetapan musik latar belakang pesan
5. Penyusunan naskah filler televisi.
Langkah menyusun materi, naskah fragmen / Naskah  Undangan rapat
obrolan :  Naskah fragmen /
1. Tujuan perubahan perilaku obrolan
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan fragmen / obrolan sesuai
pokok materi :
6. Judul fragmen / topik obrolan
7. Setting fragmen / obrolan
8. Penetapan tokoh cerita
9. Penetapan alur cerita
10. Penentuan alur cerita
11. Penyusunan naskah dengan bentuk cerita,
dialog – latar musik, dst.
8
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
g. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk drama seri
h. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk
wawancara/dialog
i. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk sinetron
j. Menyusun materi penyuluhan untuk
televisi dalam bentuk ceramah
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
Langkah menyusun materi, naskah drama seri : Naskah  Undangan rapat
1. Tujuan perubahan perilaku  Naskah drama seri
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan drama seri sesuai pokok
materi :
o Judul drama seri
o Setting drama
o Penetapan tokoh cerita
o Penetapan alur cerita
o Penentuan alur cerita tiap
episode drama
o Penyusunan naskah setiap
episode dengan bentuk dialog –
latar musik, dst.
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
wawancar/dialog televisi::  Naskah
1. Tujuaan perubahan perilaku wawancara/dialog
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran televisi
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah wawancara/dialog
radio sesuai pokok materi :
o Judul ceramah
o Penetapan pesan
o Penetapan musik latar belakang
pesan
o Penyusunan naskah
wawancara/dialog – latar musik,
dst.
Langkah menyusun materi, naskah sinetron: Naskah  Undangan rapat
1. Tujuan perubahan perilaku  Naskah sinetron
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran televisi
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan drama seri sesuai pokok
materi :
 Judul sinetron
 Setting drama
 Penetapan tokoh cerita
 Penetapan alur cerita
 Penentuan alur cerita tiap episode
sinetron
 Penyusunan naskah setiap episode
dengan bentuk dialog – latar musik,
dst.
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
ceramah televisi :  Naskah ceramah
1. Tujuan perubahan perilaku televisi.
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah ceramah radio sesuai
pokok materi :
 Judul ceramah
 Penetapan pesan
 Penetapan musik latar
belakang pesan
 Penyusunan naskah
ceramah– latar musik, dst.
9
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
k. Menyusun materi penyuluhan untuk
luar ruang dalam bentuk megatron
l. Menyusun materi penyuluhan untuk
media komputer dalam bentuk
software
m. Menyusun materi penyuluhan
untuk media komputer dalam
bentuk Web Page
n. Menyusun materi penyuluhan untuk
media komputer dalam bentuk
interaktif screen
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
megatron :  Naskah megatron
1. Tujuan perubahan perilaku
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan spot televisi:
 Judul megatron
 Setting megatron
 Penetapan pesan,
penyampaian pesan
 Penyusunan naskah
megatron sesuai pesan.
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
media komputer – software :  Naskah bentuk
1. Tujuan perubahan perilaku media komputer
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran dalam bentuk
3. Penentuan pokok materi software
4. Penyusunan naskah bentuk media
komputer – software sesuai pokok materi :
 Judul
 Penetapan pesan
 Penetapan musik latar
belakang pesan
 Penyusunan naskah – latar
musik, dst.
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
media komputer dalam bentuk Web Page :  Naskah bentuk
1. Tujuan perubahan perilaku media komputer
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran dalam bentuk Web
3. Penentuan pokok materi Page
4. Penyusunan naskah bentuk media
komputer dalam bentuk Web Page sesuai
pokok materi :
 Judul
 Penetapan pesan
 Penetapan musik latar
belakang pesan
 Penyusunan naskah – latar
musik, dst.
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
interaktif screen :  Naskah bentuk
1. Tujuan perubahan perilaku interaktif screen
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah bentuk interaktif
screen sesuai pokok materi :
 Judul
 Penetapan pesan
 Penyusunan naskah, dst.
10
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
o. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tatap muka dalam bentuk
konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk
media cetak dalam bentuk leaflet
q. Menyusun materi penyuluhan untuk
media tradisional
r. Menyusun materi penyuluhan untuk
media film dokumenter
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
Langkah menyusun materi penyuluhan untuk Naskah  Undangan rapat
media tatap muka dalam bentuk konseling  Naskah materi
1. Tujuan perubahan perilaku konseling
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi sesuai langkah
konseling.
4. Penyusunan naskah materi secara
lengkap.

Langkah menyusun materi leaflet: Naskah  Undangan rapat
1. Tujuan perubahan perilaku  Naskah materi
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran leaflet
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan materi leaflet sesuai pokok
materi :
 Judul leaflet
 Sistimatika leaflet:
Pendahuluan, materi-
materi pokok diurai secara
rinci
 Bisa disertai bagan, alur,
tabel, gambar untuk
memperjelas uraian
Langkah menyusun materi, naskah bentuk Naskah  Undangan rapat
wawancar/dialog ::  Naskah
1. Tujuan perubahan perilaku penyuluhan media
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran tradisional
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah sesuai pokok materi :
 Judul materi / topik
 Penetapan pesan
 Penetapan musik latar
belakang pesan
 Penyusunan naskah
wawancara/dialog – latar
musik, dst.
Langkah menyusun materi, naskah media film Naskah  Undangan rapat
dokumenter :  Naskah
1. Tujuan perubahan perilaku penyuluhan media
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran film dokumenter
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah media film
dokumenter sesuai pokok materi :
 Judul
 Setting film
 Penetapan tokoh cerita
 Penetapan alur cerita
 Penyusunan naskah media film
dokumenter dalam bentuk dialog –
latar musik, dst.
11
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
s. Menyusun materi penyuluhan
untuk media slide seri
6. Membuat rancangan (design)
media penyuluhan kesehatan
masyarakat
a. Membuat rancangan media
penyuluhan
b. Membuat rancangan media
penyuluhan untuk media komputer
7. Melakukan uji coba media
penyuluhan
a. Melaksanakan persiapan uji coba
dg membuat kerangka acuan
untuk beberapa wilayah
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
HASIL YANG
DIBUTUHKAN
Langkah menyusun materi, naskah media slide Naskah  Undangan rapat
seri :  Naskah
1. Tujuan perubahan perilaku penyuluhan
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran media slide seri
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan naskah media slide seri sesuai
pokok materi :
 Judul
 Setting slide seri
 Penetapan tokoh cerita
 Penetapan alur cerita
 Penyusunan naskah slide seri dalam
bentuk dialog – latar musik, dst.
Langkah merancang media : Naskah  Undangan rapat
1. Tujuan perubahan perilaku  Rancangan
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran media
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan rancangan media sesuai
pokok materi :
 Judul
 Lay-out / Setting
penempatan pesan dengan
font huruf sesuai
 Lay-out/Setting
penempatan gambar
 Harmonisasi warna
Langkah menyusun rancangan media Naskah  Undangan rapat
penyuluhan melalui komputer :  Rancangan
1. Tujuan perubahan perilaku media
2. Sasaran : identifikasi karakteristik sasaran
3. Penentuan pokok materi
4. Penyusunan rancangan media sesuai
pokok materi :
 Judul
 Lay-out / Setting
penempatan pesan dengan
font huruf sesuai
 Lay-out/Setting
penempatan gambar
 Harmonisasi warna
WILAYAH = UPF/BAGIAN DI RS
Sistematika Kerangka Acuan : Naskah  Surat Tugas
1. Pendahuluan / Latar belakang –  Kerangka Acuan
2. Tujuan
3. Sasaran
4. Definisi Operasional
5. Langkah-langkah Pelaksanaan
 Lampiran-lampiran
12
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
DINILAI HASIL YANG
DIBUTUHKAN
b. Melaksanakan uji coba media Langkah-langkah : Naskah  Surat tugas
audiovisual dg durasi lebih dari 1. Penentuan petugas uji coba dan catatan uji  Media yg diuji
satu menit Pembagian tugas coba coba
2. Pelatihan petugas uji coba  Catatan hasil uji
3. Pelaksanaan uji coba dengan studi coba
kualitatif (pemutaran audio visual - FGD –
Wwancara Mendalam)
4. Pencatatan hasil uji coba
c. Melaksanakan uji coba media Langkah-langkah : Naskah  Surat tugas
cetak dengan jumlah halaman 1. Penentuan petugas uji coba dan catatan uji  Media yg diuji
lebih dari satu Pembagian tugas coba coba
2. Pelatihan petugas uji coba  Catatan hasil uji
3. Pelaksanaan uji coba dengan studi coba
kualitatif (memperlihatkan / meminta
membaca/memperhatikan media cetak-
audio visual - FGD – Wwancara
Mendalam)
4. Pencatatan hasil uji coba
d. Mengolah hasil uji coba media Langkah-langkah : Naskah hasil  Surat tugas
audiovisual 1. Menelaah catatan hasil uji coba olah uji coba  Media yg diuji
2. Menyimpulkan hal-hal yang perlu coba
penyempurnaan  Hasil ulah uji
coba
e. Mengolah hasil uji coba media Langkah-langkah : Naskah hasil  Surat tugas
cetak 1. Menelaah catatan hasil uji coba olah uji coba  Media yg diuji
2. Menyimpulkan hal-hal yang perlu coba
penyempurnaan  Hasil ulah uji
coba
f. Melakukan penyempurnaan hasil Melakukan revisi penyempurnaan sesuai hasil Naskah hasil  Surat tugas
uji coba media audiovisual uji coba olah uji coba  Media yg diuji
coba
 Hasil ulah uji
coba
g. Melakukan penyempurnaan hasil Melakukan revisi penyempurnaan sesuai hasil Media hasil uji  Surat tugas
uji coba media cetak uji coba coba  Media yg diuji
coba
 Media hasil
penyempurnaan
h. Menyusun laporan hasil uji coba Sistimatika laporan : Laporan hasil  Surat tugas
yang menggunakan satu jenis 1. Latar belakang coba  Laporan hasil uji
instrumen 2. Tujuan coba.
3. Metodologi
4. Pelaksanaan uji coba
5. Hasil Uji Coba
6. Kesimpulan dan saran
7. Lampiran al. instrumen, media yg diuji
coba dll.

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 13

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
i. Menyusun laporan hasil uji coba
yang menggunakan beberapa
instrumen
8. Melaksanakan evaluasi media
penyuluhan kesehatan
masyarakat
a. Melakukan persiapan evaluasi
media dengan membuat kerangka
acuan untuk lebih dari satu
wilayah
b. Melakukan persiapan evaluasi
media dengan membuat instrumen
tertutup dengan variabel kurang
dari 10
c. Melakukan persiapan evaluasi
media dengan membuat instrumen
tertutup dengan variabel lebih dari
10
9. Melaksanakan evaluasi atas
proses dan hasil dari media
penyuluhan
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
HASIL YANG
DIBUTUHKAN
Sistimatika laporan : Laporan hasil  Surat tugas
1. Latar belakang coba  Laporan hasil uji
2. Tujuan coba.
3. Metodologi
4. Pelaksanaan uji coba
5. Hasil Uji Coba
6. Kesimpulan dan saran
7. Lampiran instrumen, media yg diuji coba
dll.
WILAYAH = UPF/BAGIAN DI RS
Sistematika Kerangka Acuan : Naskah  Surat Tugas
1. Pendahuluan / Latar belakang –  Kerangka Acuan
2. Tujuan
3. Sasaran
4. Definisi Operasional
5. Langkah-langkah Pelaksanaan
 Lampiran-lampiran
1. Tentukan tujuan evaluasi media Instrumen  Surat perintah
2. Tentukan jenis data yg diperlukan  Instrumen
3. Tentukan Sumber Data / sasaran
4. Tentukan cara pengumpulan data
5. Tentukan jenis pertanyaan yang disusun
6. Susun pertanyaan sesuai jenis pertanyaan
dan data yang diperlukan
7. Buat izin uji coba instrumen
8. Pelaksanaan uji coba instrumen
9. Pengolahan dan analisis uji coba
instrumen
10. Revisi Penyusunan Instrumen
1. Tentukan tujuan evaluasi media Instrumen  Surat perintah
2. Tentukan jenis data yg diperlukan  Instrumen
3. Tentukan Sumber Data/ sasaran
4. Tentukan cara pengumpulan data
5. Tentukan jenis pertanyaan yang
disusun
6. Susun pertanyaan sesuai jenis
pertanyaan dan data yang diperlukan
7. Buat izin uji coba instrumen
8. Pelaksanaan uji coba instrumen
9. Pengolahan dan analisis uji coba
instrumen
10. Revisi Penyusunan Instrumen
14
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
DINILAI HASIL YANG
DIBUTUHKAN
a. Untuk media audiovisual Langkah-langkah : Naskah  Surat tugas
1. Penentuan petugas evaluasi dan catatan  Media yg diuji
Pembagian tugas evaluasi coba
2. Pelatihan petugas evaluasi  Catatan hasil uji
3. Pelaksanaan evaluasi dengan studi coba
kualitatif (memperlihatkan / meminta
membaca/memperhatikan media - FGD –
Wawancara Mendalam)
4. Menanyakan perubahan perilaku
(pengetahuan, tanggapan-sikap, aksi
perilaku) sasaran
5. Pencatatan hasil evaluasi
b. Untuk media cetak Langkah-langkah : Naskah  Surat tugas
1. Penentuan petugas evaluasi dan catatan  Media yg diuji
Pembagian tugas evaluasi coba
2. Pelatihan petugas evaluasi  Catatan hasil uji
3. Pelaksanaan evaluasi dengan studi coba
kualitatif (memperlihatkan / meminta
membaca/memperhatikan media - FGD –
Wawancara Mendalam)
4. Menanyakan perubahan perilaku
(pengetahuan, tanggapan-sikap, aksi
perilaku) sasaran
5. Pencatatan hasil evaluasi
c. Untuk media luar ruang Langkah-langkah : Naskah  Surat tugas
1. Penentuan petugas evaluasi dan catatan  Media yg diuji
Pembagian tugas evaluasi coba
2. Pelatihan petugas evaluasi  Catatan hasil uji
3. Pelaksanaan evaluasi dengan studi coba
kualitatif (memperlihatkan / meminta
membaca/memperhatikan media - FGD –
Wawancara Mendalam)
4. Menanyakan perubahan perilaku
(pengetahuan, tanggapan-sikap, aksi
perilaku) sasaran
5. Pencatatan hasil evaluasi
d. Untuk media komputer Langkah-langkah : Naskah  Surat tugas
1. Penentuan petugas evaluasi dan catatan  Media yg diuji
Pembagian tugas evaluasi coba
2. Pelatihan petugas evaluasi  Catatan hasil uji
3. Pelaksanaan evaluasi dengan studi coba
kualitatif (memperlihatkan / meminta
membaca/memperhatikan media - FGD –
Wawancara Mendalam)
4. Menanyakan perubahan perilaku
(pengetahuan, tanggapan-sikap, aksi
perilaku) sasaran
5. Pencatatan hasil evaluasi

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 15

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
e. Untuk media pameran
f. Untuk media tradisional
g. Melaksanakan tabulasi dan
pengolahan data evaluasi
media penyuluhan dengan
memakai komputer dengan
variabel kurang dari 10
h. Melaksanakan tabulasi dan
pengolahan data evaluasi
media penyuluhan dengan
memakai komputer dengan
variabel lebih dari 10
i. Melakukan analisa hasil
pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda
deskriptif
j. Melakukan analisa hasil
pengolahan dan tabulasi data
pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan metoda
analitik
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
HASIL YANG
DIBUTUHKAN
Langkah-langkah : Naskah  Surat tugas
1. Penentuan petugas evaluasi dan catatan  Media yg diuji
Pembagian tugas evaluasi coba
2. Pelatihan petugas evaluasi  Catatan hasil uji
3. Pelaksanaan evaluasi dengan studi coba
kualitatif (memperlihatkan / meminta
membaca/memperhatikan media - FGD –
Wawancara Mendalam)
4. Menanyakan perubahan perilaku
(pengetahuan, tanggapan-sikap, aksi
perilaku) sasaran
5. Pencatatan hasil evaluasi
Langkah-langkah : Naskah  Surat tugas
1. Penentuan petugas evaluasi dan catatan  Media yg diuji
Pembagian tugas evaluasi coba
2. Pelatihan petugas evaluasi  Catatan hasil uji
3. Pelaksanaan evaluasi dengan metode coba
kualitatif – kuantitatif (memperlihatkan /
meminta membaca/memperhatikan media
- FGD – Wawancara Mendalam)
4. Menanyakan perubahan perilaku
(pengetahuan, tanggapan-sikap, aksi
perilaku) sasaran
5. Pencatatan hasil evaluasi
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Tabulasi dan telaah catatan evaluasi (data tabulasi dan  Hasil tabulasi
kuantitatif dan data kualitatif) olah data dan olah data
2. Membuat spred sheet untuk meng-entry
data kuantitatif-kualitatif
3. Entry data
4. Hasil tabulasi dan olah data
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Tabulasi dan telaah catatan evaluasi (data tabulasi dan  Hasil tabulasi
kuantitatif dan data kualitatif) olah data dan olah data
2. Membuat spred sheet untuk meng-entry
data kuantitatif-kualitatif
3. Entry data
4. Hasil tabulasi dan olah data
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Data kuantitatif : analisis distribusi tabulasi dan  Hasil tabulasi
frekuensi,rata-rata, dll. olah data dan olah data
2. Data kualitatif : analisis konten materi,
analisis beda, analisis kesamaan, dsb.
Langkah-langkah : Naskah hasil  Surat perintah
1. Data kuantitatif : analisis distribusi analisis data  Hasil analisis
frekuensi, analisis beda, analisis data
hubungan, analisis regresi, dll.
2. Data kualitatif : analisis konten materi,
analisis beda, analisis kesamaan, dsb.
16
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
k. Menyusun hasil pelaksanaan
evaluasi media penyuluhan
dengan metode deskriptif
l. Menyusun hasil pelaksanaan
evaluasi media penyuluhan
dengan metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan
penyuluhan kesehatan
masyarakat di lapangan
a. Melakukan pertemuan lintas
progran/lintas sektor di tingkat
kabupaten
b. Melakukan pertemuan lintas
progran/lintas sektor di tingkat
propinsi
c. Melakukan pertemuan lintas
progran/lintas sektor di tingkat
nasional
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
HASIL YANG
DIBUTUHKAN
Sistimatika laporan : Naskah  Surat perintah
1. Latar belakang laporan  Laporan evaluasi
2. Tujuan evaluasi
3. Metodologi
4. Pelaksanaan uji coba
5. Hasil Uji Coba
6. Kesimpulan dan saran
Lampiran instrumen, media yg diuji coba dll.
Sistimatika laporan : Naskah  Surat perintah
1. Latar belakang laporan  Laporan evaluasi
2. Tujuan evaluasi
3. Metodologi
4. Pelaksanaan uji coba
5. Hasil Uji Coba
6. Kesimpulan dan saran
Lampiran instrumen, media yg diuji coba dll.
LAPANGAN = UPF/BAGIAN DI RS
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan pertemuan notulen  Surat undangan
2. Menentukan peserta pertemuan pertemuan  Notulen
3. Membuat dan mengedarkan undangan pertemuan
4. Menyusun materi, menyiapkan bahan
penyajian, diskusi, dll.
5. Melaksanakan pertemuan berupa rapat,
diskusi, workshop dsb.
6. Mencatat proses dan hasil pertemuan 
notulen
7. Membuat laporan pertemuan
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan pertemuan notulen  Surat undangan
2. Menentukan peserta pertemuan pertemuan  Notulen
3. Membuat dan mengedarkan undangan pertemuan
4. Menyusun materi, menyiapkan bahan
penyajian, diskusi, dll.
5. Melaksanakan pertemuan berupa rapat,
diskusi, workshop dsb.
6. Mencatat proses dan hasil pertemuan 
notulen
7. Membuat laporan pertemuan
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan pertemuan notulen  Surat undangan
2. Menentukan peserta pertemuan pertemuan  Notulen
3. Membuat dan mengedarkan undangan pertemuan
4. Menyusun materi, menyiapkan bahan
penyajian, diskusi, dll.
5. Melaksanakan pertemuan berupa rapat,
diskusi, workshop dsb.
6. Mencatat proses dan hasil pertemuan 
notulen
7. Membuat laporan pertemuan
17
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
B.Melaksanakan Advokasi
Kesehatan
1. Melakukan identifikasi
a. Melakukan identifikasi untuk
sasaran tersier
b. Melakukan identifikasi data-data
strategi untuk melakukan
pendekatan
2. Menyusun perencanaan advokasi
a. Menyusun perencanaan untuk
pelaksanaan advokasi tingkat
propinsi
b. Menyusun perencanaan untuk
pelaksanaan advokasi tingkat
nasional
3. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat
propinsi
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
HASIL YANG
DIBUTUHKAN
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan perubahan perilaku penentuan  Naskah analisis
yang diharapkan sasaran dan penentuan
2. Menentukan stake holder / pembuat sasaran
kebijakan yang terkait
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Identifikasi proses pengambilan kebijakan  Hasil identifikasi
2. Kebijakan yg ada data strategis
3. Program 2 komunikasi yg. telah pengambilan
dilaksanakan utk. Membuat kebijakan. keputusan
4. Perubahan kebijakan yg. diinginkan oleh
tk. tertentu.
5. Stake holder yg terkait – pejabat terkait
pengambilan kebijakan/keputusan
6. Jejaring utk. penentu kebijakan, pesan
tepat.
7. Identifikasi proses pengambilan kebijakan
8. Identifikasi waktu, kesempatan
pengambilan keputusan
WILAYAH (KAB, PROV, NAS) = UPF/BAGIAN
DI RS
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan pelaksanaan advokasi  Rencana
2. Menentukan cara advokasi advokasi
3. Menentukan materi-penyiapan bahan
4. Menentukan pelaksana
5. Menentukan waktu pelaksanaan
6. Menghubungi pejabat terkait pengambilan
kebijakan
7. Pelaksanaan sesuai cara yang dipilih
8. Identifikasi kemungkinan kegagalan
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan pelaksanaan advokasi  Rencana
2. Menentukan cara advokasi advokasi
3. Menentukan materi-penyiapan bahan
4. Menentukan pelaksana
5. Menentukan waktu pelaksanaan
6. Menghubungi pejabat terkait pengambilan
kebijakan
7. Pelaksanaan sesuai cara yang dipilih
8. Identifikasi kemungkinan kegagalan
WILAYAH (KAB, PROV, NAS) = UPF/BAGIAN
DI RS
1. Melaksanakan cara terpilih : Laporan  Surat perintah
a. Lobby proses  Catatan proses
b. Penyajian dalam pertemuan advokasi advokasi
c. Pameran
d. Dengar pendapat, dsb.
2. Menyusun laporan proses advokasi
18
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
DINILAI HASIL YANG
DIBUTUHKAN
b. Melaksanakan advokasi di 1. Melaksanakan cara terpilih : Laporan  Surat perintah
tingkat nasional a. Lobby proses  Catatan proses
b. Penyajian dalam pertemuan advokasi advokasi
c. Pameran
d. Dengar pendapat, dsb.
2. Menyusun laporan proses advokasi
c. Melaksanakan advokasi di tingkat 1. Melaksanakan cara terpilih : Laporan  Surat perintah
internasional a. Lobby proses  Notulen proses
b. Penyajian dalam pertemuan advokasi advokasi
c. Pameran
d. Dengar pendapat, dsb.
2. Menyusun notulen / catatan proses
advokasi
4. Melaksanakan evaluasi hasil WILAYAH (KAB, PROV, NAS) = UPF/BAGIAN
advokasi DI RS
a. Melakukan evaluasi hasil 1. Identifikasi kebijakan yang diambil Catatan hasil  Surat perintah
advokasi di tk propinsi pengambil keputusan evaluasi  Catatan evaluasi
2. Analisis kesesuaian kebijakan yang hasil advokasi
diambil dg kebijakan yg diharapkan dalam
rencana
b. Melakukan evaluasi hasil 1. Identifikasi kebijakan yang diambil Catatan hasil  Surat perintah
advokasi di tk nasional pengambil keputusan evaluasi  Catatan evaluasi
2. Analisis kesesuaian kebijakan yang hasil advokasi
diambil dg kebijakan yg diharapkan dalam
rencana
c. Melakukan evaluasi hasil advokasi 1. Identifikasi kebijakan yang diambil Catatan hasil  Surat perintah
di tingkat internasional pengambil keputusan evaluasi  Catatan evaluasi
2. Analisis kesesuaian kebijakan yang hasil advokasi
diambil dg kebijakan yg diharapkan dalam
rencana
5. Menyusun laporan hasil
pelaksanaan advokasi
a. Secara deskriptif Sistimatika Laporan : Laporan hasil  Surat perintah
1. Latar belakang evaluasi  Laporan
2. Tujuan advokasi
3. Sasaran
4. Metodologi
5. Pelaksanaan
6. Hasil diuraikan secara deskriptif
7. Kesimpulan dan saran
b. Secara analitik Sistimatika Laporan : Laporan hasil  Surat perintah
1. Latar belakang evaluasi  Laporan
2. Tujuan advokasi
3. Sasaran
4. Metodologi
5. Pelaksanaan
6. Analisis proses dan hasil
7. Hasil diuraikan atas dasar analisis
8. Kesimpulan dan saran

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 19

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
C. Melaksanakan Penggalangan
Dukungan Sosial
1. Menyusun perencanaan untuk
melaksanakan penggalangan
dukungan sosial
a. Merancang cara untuk
mendapatkan dukungan sosial di
tingkat propinsi
b. Merancang cara untuk
mendapatkan dukungan sosial di
tingkat nasional
c. Merancang cara untuk
mendapatkan dukungan sosial di
tingkat internasional
2. Melaksanakan penggalangan
dukungan sosial
a. Melaksanakan kegiatan
penggalangan dukungan sosial di
tingkat propinsi
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
HASIL YANG
DIBUTUHKAN
WILAYAH (KAB, PROV, NAS) = UPF/BAGIAN
DI RS
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan penggalangan  Rencana
dukungan sosial penggalangan
2. Menentukan cara penggalangan dukungan dukungan sosial
sosial
3. Menentukan materi-penyiapan bahan
4. Menentukan pelaksana
5. Menentukan waktu pelaksanaan
6. Menghubungi pejabat terkait
penggalangan dukungan sosial
7. Pelaksanaan sesuai cara yang dipilih
8. Identifikasi kemungkinan kegagalan
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan penggalangan  Rencana
dukungan sosial penggalangan
2. Menentukan cara penggalangan dukungan dukungan sosial
sosial
3. Menentukan materi-penyiapan bahan
4. Menentukan pelaksana
5. Menentukan waktu pelaksanaan
6. Menghubungi pejabat terkait
penggalangan dukungan sosial
7. Pelaksanaan sesuai cara yang dipilih
8. Identifikasi kemungkinan kegagalan
Langkah-langkah : Naskah  Surat perintah
1. Menentukan tujuan penggalangan  Rencana
dukungan sosial penggalangan
2. Menentukan cara penggalangan dukungan dukungan sosial
sosial
3. Menentukan materi-penyiapan bahan
4. Menentukan pelaksana
5. Menentukan waktu pelaksanaan
6. Menghubungi pejabat terkait
penggalangan dukungan sosial
7. Pelaksanaan sesuai cara yang dipilih
8. Identifikasi kemungkinan kegagalan
WILAYAH (KAB, PROV, NAS) = UPF/BAGIAN
DI RS
1. Melaksanakan cara penggalangan Catatan  Surat perintah
dukungan sosial yang terpilih : penggalangan  Catatan
a. Media massa dukungan penggalangan
b. Work shop sosial dukungan sosial
c. Pameran
d. Demo damai, dsb.
2. Menyusun catatan penggalangan
dukungan sosial
20
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
DINILAI HASIL YANG
DIBUTUHKAN
b. Melaksanakan kegiatan 1. Melaksanakan cara penggalangan Catatan  Surat perintah
penggalangan dukungan sosial di dukungan sosial yang terpilih : penggalangan  Catatan
tingkat nasional a. Media massa dukungan penggalangan
b. Work shop sosial dukungan sosial
c. Pameran
d. Demo damai, dsb.
2. Menyusun catatan penggalangan
dukungan sosial
c. Melaksanakan kegiatan 1. Melaksanakan cara penggalangan Catatan  Surat perintah
penggalangan dukungan sosial di dukungan sosial yang terpilih : penggalangan  Catatan
tingkat internasional a. Media massa dukungan penggalangan
b. Work shop sosial dukungan sosial
c. Pameran
d. Demo damai, dsb.
2. Menyusun catatan penggalangan
dukungan sosial
3. Melakukan pengembangan untuk 1. Menentukan tujuan pemantauan Catatan  Surat perintah
penggalangan dukungan sosial 2. Menentuakan cara pemantauan pemantauan  Catatan
dimasyarakat melalui 3. Membuat instrumen pemantauan
4. Melaksanakan pemantauan
pemantauan
5. Membuat catatan pemantauan
4. Membuat laporan hasil
pelaksanaan penggalangan
dukungan sosial dengan cara:
a. Deskriptif Sistimatika Laporan : Laporan hasil  Surat perintah
1. Latar belakang penggalangan  Laporan hasil
2. Tujuan dukungan penggalangan
3. Sasaran sosial dukungan sosial
4. Metodologi
5. Pelaksanaan
6. Hasil diuraikan secara deskriptif
7. Kesimpulan dan saran
b. Analitik Sistimatika Laporan : Laporan hasil  Surat perintah
1. Latar belakang penggalangan  Laporan hasil
2. Tujuan dukungan penggalangan
3. Sasaran sosial dukungan sosial
4. Metodologi
5. Pelaksanaan
6. Analisis proses dan hasil
7. Hasil diuraikan atas dasar analisis
8. Kesimpulan dan saran
D. Melaksanakan Penyuluhan
untuk Pemberdayaan
Masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan
penyuluhan langsung

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 21

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
DINILAI HASIL YANG
DIBUTUHKAN
a. Melaksanakan kegiatan Langkah-langkah : Catatan  Surat perintah
penyuluhan kelompok dengan 1. Salam proses  Catatan proses
demonstrasi/praktek 2. Mengemukanan tujuan penyuluhan penyuluhan penyuluhan
3. Menanyakan kondisi dan masalah sasaran
4. Melakukan demontrasi sesuai materi yg
telah ditetapkan
5. Menguraikan langkah-langkah yang
dilakukan dalam demontrasi
6. Meminta sasaran untuk mempraktekkan
7. Menanyakan kepada sasaran lainnya
tentang langkah-langkah yang dilakukan
8. Menanyakan dan membahas hal-hal yang
belum jelas
9. Penutup
b. Melaksanakan kegiatan Langkah-langkah : Catatan  Surat perintah
penyuluhan individu dengan 1. Salam proses  Catatan proses
demontrasi/praktek 2. Mengemukanan tujuan penyuluhan penyuluhan penyuluhan
3. Menanyakan kondisi dan masalah sasaran
4. Melakukan demontrasi sesuai materi yg
telah ditetapkan
5. Menguraikan langkah-langkah yang
dilakukan dalam demontrasi
6. Meminta sasaran untuk mempraktekkan
7. Menanyakan kepada sasaran tentang
langkah-langkah yang dilakukan
8. Menanyakan dan membahas hal-hal yang
belum jelas
9. Penutup
2. Melaksanakan penyuluhan tidak
langsung
a. Melalui radio dengan satu arah Langkah-langkah : Catatan  Surat perintah
Langkah-langkah : proses  Catatan proses
1. Salam penyuluhan penyuluhan
2. Mengemukanan tujuan penyuluhan
3. Menanyakan kondisi dan masalah sasaran
4. Menyampaikan materi sesuai yang
ditetapkan
5. Meminta sasaran untuk mempraktekkan
perilaku yang dibahas
6. Penutup
b. Melalui radio dengan dua arah Langkah-langkah : Catatan  Surat perintah
1. Salam proses  Catatan proses
2. Mengemukanan tujuan dan topik penyuluhan penyuluhan
penyuluhan
3. Menanyakan kondisi dan masalah sasaran
4. Menyampaikan materi sesuai yang
ditetapkan
5. Memberi kesempatan kepada sasaran
menanyakan hal-hal yang masih perlu dit
6. Meminta sasaran untuk mempraktekkan
perilaku yang dibahas, dengan meminta
mengemukakan bagaimana caranya
7. Meminta sasaran mengajak orang lain
melakukan perilaku tersebut
8. Penutup

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 22

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
DINILAI HASIL YANG
DIBUTUHKAN
c. Melalui telivisi dengan satu arah Langkah-langkah : Catatan  Surat perintah
1. Salam proses  Catatan proses
2. Mengemukanan tujuan penyuluhan penyuluhan penyuluhan
3. Menanyakan kondisi dan masalah sasaran
4. Menyampaikan materi sesuai yang
ditetapkan
5. Meminta sasaran untuk mempraktekkan
perilaku yang dibahas
6. Penutup
d. Melalui telivisi dengan dua arah Langkah-langkah : Catatan  Surat perintah
1. Salam proses  Catatan proses
2. Mengemukanan tujuan dan topik penyuluhan penyuluhan
penyuluhan
3. Menanyakan kondisi dan masalah sasaran
4. Menyampaikan materi sesuai yang
ditetapkan
5. Memberi kesempatan kepada sasaran
menanyakan hal-hal yang masih perlu dit
6. Meminta sasaran untuk mempraktekkan
perilaku yang dibahas, dengan meminta
mengemukakan bagaimana caranya
7. Meminta sasaran mengajak orang lain
melakukan perilaku tersebut
8. Penutup
e. Melalui koran/majalah/jurnal 1. Menentukan tujuan penyuluhan Tulisan di  Surat perintah
2. Menentukan topik media massa  Tulisan di media
3. Menentukan sasaran massa
4. Mencari bahan dan menuliskan dalam
bentuk dan bahasa tulisan untuk media
massa
5. Mengirim ke penerbit
f. Melalui komputer/internet 1. Menentukan tujuan penyuluhan Tulisan di  Surat perintah
2. Menentukan topik internet  Tulisan di
3. Menentukan sasaran internet
4. Mencari bahan dan menuliskan dalam
bentuk dan bahasa tulisan untuk internet
5. Memasukkan ke web internet
g. Melalui surat 1. Menentukan tujuan penyuluhan Surat  Surat perintah
2. Menentukan topik  Surat
3. Menentukan sasaran
4. Mencari bahan dan menuliskan dalam
bentuk dan bahasa tulisan surat
5. Mengirim ke sasaran
3. Melaksanakan kegiatan
pameran

a. Membuat rencana rancangan 1. Menentukan tujuan penyuluhan Rancangan  Surat perintah

pameran 2. Menentukan topik pameran  Rancangan
3. Menentukan sasaran pameran
4. Mencari bahan dan merancang lay-out
pameran
5. Membuat bahan penyajian
6. Menata penyajian di tempat pameran
7. Mengundang sasaran untuk masuk ke
ruang / tempat pameran
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 23
 DINILAI
b. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran
tingkat nasional
c. Melaksanakan tugas sebagai
pramuwicara pada pameran
tingkat internasional
4. Memberikan pelayanan
konseling kepada masyarakat
dengan dasar pendidikan SLTA
5. Melakukan pemantauan dan
evaluasi program penyuluhan
kesehatan
a. Membuat konsep pedoman
pemantauan
b. Membuat konsep pedoman
evaluasi
c. Membuat instrumen untuk
pemantauan
d. Membuat instrumen untuk
evaluasi
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
HASIL YANG
DIBUTUHKAN
1. Mempelajari lay-out pameran Catatan  Surat perintah
2. Mempelajari materi pameran proses  Catatan proses
3. Menjelaskan kepada pengunjung penyuluhan penyuluhan
1. Mempelajari lay-out pameran Catatan  Surat perintah
2. Mempelajari materi pameran proses  Catatan proses
3. Menjelaskan kepada pengunjung penyuluhan penyuluhan
Melaksanakan langkah SATUTUJU / SAJI Catatan  Surat perintah
proses  Catatan proses
penyuluhan penyuluhan
Konsep pedoman pemantauan dengan Naskah  Surat perintah
sistimatika sbb. :  Naskah
1. Pendahuluan / Latar belakang pedoman
2. Uraian Program pemantauan
3. Kerangka Pikir Pemantauan
4. Tujuan
5. Sasaran
6. Langkah-Langkah Pemantauan
7. Rencana Penulisan Hasil dan Desiminasi
Hasil Pemantauan
Konsep pedoman evaluasi dengan sistimatika Naskah  Surat perintah
sbb. :  Naskah
1. Pendahuluan / Latar belakang pedoman
2. Uraian Program evaluasi
3. Kerangka Pikir Evaluasi
4. Tujuan
5. Sasaran
6. Langkah-Langkah Evaluasi
7. Rencana Penulisan Hasil dan Desiminasi
Hasil Evaluasi
1. Tentukan tujuan pemantauan Instrumen  Surat perintah
2. Tentukan jenis data yg diperlukan  Instrumen
3. Tentukan Sumber Data
4. Tentukan cara pengumpulan data
5. Tentukan jenis pertanyaan yang disusun
6. Susun pertanyaan sesuai jenis pertanyaan
dan data yang diperlukan
7. Buat izin uji coba instrumen
8. Pelaksanaan uji coba instrumen
9. Pengolahan dan analisis uji coba
instrumen
10. Revisi Penyusunan Instrumen
1. Tentukan tujuan evaluasi Instrumen  Surat perintah
2. Tentukan jenis data yg diperlukan  Instrumen
3. Tentukan Sumber Data
4. Tentukan cara pengumpulan data
5. Tentukan jenis pertanyaan yang disusun
6. Susun pertanyaan sesuai jenis pertanyaan
dan data yang diperlukan
7. Buat izin uji coba instrumen
8. Pelaksanaan uji coba instrumen
9. Pengolahan dan analisis uji coba
instrumen
10. Revisi Penyusunan Instrumen
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI
24
 DINILAI
e. Melaksanakan pemantauan
program penyuluhan
kesehatan
f. Melaksanakan evaluasi program
penyuluhan
3 PENGEMBANGAN
PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan
pengembangan pedoman
penyuluhan
1. Menyusun
pedoman/panduan /petunjuk
teknis:
a. Menyusun konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
b. Menyusun konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
2. Membahas konsep/pedoman/
juknis
a. Membahas sebagai penyaji
konsep/pedoman/ juknis untuk
satu program
b. Membahas sebagai penyaji
konsep/pedoman/ juknis untuk
program terpadu
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
HASIL YANG
DIBUTUHKAN
1. Penetuan petugas dan pembagian tugas Instrumen dan  Surat perintah
2. Pembahasan instrumen dan cara laporan  Instrumen terisi
pemantauan pemantauan  Laporan
3. Pelaksanaan pemantauan sesuai cara/ pemantauan
metode yang ditentukan
4. Mengolah hasil pemantauan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan –
kesimpulan dan saran perbaikan
1. Penentuan petugas dan pembagian tugas Instrumen dan  Surat perintah
2. Pembahasan instrumen dan cara evaluasi laporan  Instrumen terisi
3. Pelaksanaan pemantauan sesuai cara/ evaluasi  Laporan evaluasi
metode yang ditentukan
4. Mengolah hasil pemantauan
5. Menyusun laporan hasilevaluasi –
kesimpulan dan saran perbaikan
Konsep pedoman/ panduan/ juknis program Naskah  Surat perintah
dibuat dengan sistimatika sbb. :  Naskah
1. Pendahuluan / Latar belakang – pedoman/
2. Tujuan panduan/ juknis
3. Sasaran
4. Definisi Operasional
5. Langkah-langkah Pelaksanaan
6. Pemantauan dan Evaluasi
7. Lampiran-lampiran
Konsep pedoman/ panduan/ juknis program Naskah  Surat perintah
dibuat dengan sistimatika sbb. :  Naskah
1. Pendahuluan / Latar belakang – pedoman/
2. Tujuan panduan/ juknis
3. Sasaran
4. Definisi Operasional
5. Langkah-langkah Pelaksanaan
6. Pemantauan dan Evaluasi
7. Lampiran-lampiran
Aspek yang dibahas / ditelaah : Naskah  Surat perintah
1. Sistematika penulisan  Naskah
2. Isi materi pedoman pembahasan
3. Kemungkinan keberhasilan / kegagalan
implemtatif pedoman
4. Kesimpulan / saran penyempurnaan
Aspek yang dibahas / ditelaah : Naskah  Surat perintah
1. Sistematika penulisan  Naskah
2. Isi materi pedoman pembahasan
3. Kemungkinan keberhasilan / kegagalan
implemtatif pedoman
4. Kesimpulan / saran penyempurnaan
25
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
c. Membahas sebagai pembahas
konsep/pedoman/ juknis untuk
satu program
d. Membahas sebagai pembahas
konsep/ pedoman/ juknis untuk
program terpadu
e. Membahas sebagai nara sumber
konsep/pedoman/ juknis untuk
satu program
f. Membahas sebagai nara sumber
konsep/ pedoman/ juknis untuk
program terpadu
3. Merumuskan
konsep/pedoman/juknis
a. Merumuskan konsep pedoman/
juknis untuk satu program
b. Merumuskan konsep pedoman/
juknis untuk program terpadu
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
Aspek yang dibahas / ditelaah : Naskah  Surat perintah
1. Sistematika penulisan  Naskah
2. Isi materi pedoman pembahasan
3. Kemungkinan keberhasilan / kegagalan
implemtatif pedoman
4. Kesimpulan / saran penyempurnaan
Aspek yang dibahas / ditelaah : Naskah  Surat perintah
1. Sistematika penulisan  Naskah
2. Isi materi pedoman pembahasan
3. Kemungkinan keberhasilan / kegagalan
implemtatif pedoman
4. Kesimpulan / saran penyempurnaan
Aspek yang dibahas / ditelaah : Naskah  Surat perintah
1. Sistematika penulisan  Naskah
2. Isi materi pedoman pembahasan
3. Kemungkinan keberhasilan / kegagalan
implemtatif pedoman
4. Kesimpulan / saran penyempurnaan
Aspek yang dibahas / ditelaah : Naskah  Surat perintah
1. Sistematika penulisan  Naskah
2. Isi materi pedoman pembahasan
3. Kemungkinan keberhasilan / kegagalan
implemtatif pedoman
4. Kesimpulan / saran penyempurnaan
Rumusan Konsep pedoman/juknis disusun Naskah  Surat perintah
dalam Sistimatika laporan sbb. :  Konsep
1. Pendahuluan / Latar belakang - Pedoman
Tujuan
2. Kebijakan
a. Definisi Operasional
b. Indikator dan kriteria
c. Langkah-langkah
d. Perencanaan
e. Pelaksanaan
f. Pemantauan dan Evaluasi
g. Pencatatan dan Pelaporan
3. Pelaksana / Penanggung Jawab
4. Kesimpulan, rekomendasi / saran
Rumusan Konsep kebijakan disusun dalam Naskah  Surat perintah
Sistimatika laporan sbb. :  Konsep
1. Pendahuluan / Latar belakang - pedoman
Tujuan
2. Kebijakan
1. Definisi Operasional
1. Indikator dan kriteria
2. Langkah-langkah
3. Perencanaan
4. Pelaksanaan
5. Evaluasi
6. Pencatatan dan Pelaporan
3. Pelaksana / Penanggung Jawab
4. Kesimpulan, rekomendasi / saran
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
26
 DINILAI
B. Merumuskan sistem
pengembangan penyuluhan
1. Merumuskan
kebijakan pengembangan
penyuluhan kesehatan yang
sudah ada
a. Menyusun kerangka acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi
c. Mengolah dan mengkaji
data/informasi
d. Merumuskan konsep kebijakan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
HASIL DIBUTUHKAN
Sistematika kerangka acuan : Naskah  Surat perintah
1. Latar Belakang kerangka  Naskah kerangka
2. Tujuan acuan acuan
3. Langkah-Langkah Kegiatan
4. Peserta / Unsur yang terlibat
5. Waktu dan Tempat
6. Pembiayaan
7. Bahan Rujukan / Kepustakaan.
1. Tentukan tujuan pengumpulan data Data/Informasi  Surat perintah
2. Tentukan jenis data yg diperlukan  Data/Informasi
3. Tentukan Sumber Data
4. Tentukan cara pengumpulan data
5. Buat jadwal pengumpulan data
6. Buat izin pengumpulan data
7. Pelaksanaan pengumpulan data
8. Memeriksa kelengkapan hasil
pengumpulan data
1. Mengolah data : Hasil  Surat perintah
a. Analisis distribusi frekuensi pengolahan  Hasil
b. Analisis rata-rata hitung / median data Pengolahan
/ modus Data/Informasi
c. Penyebaran / pemetaan sesuai
jenis data
2. Perumusan masalah
3. Prioritas masalah
4. Analisis sebab akibat dari masalah
5. Rumuskan aspek perilaku dari masalah :
a. Analisis perilaku ideal dan perilaku
sekarang
b. Analisis perilaku yang akan diubah
(analisis 4 kuadran : penting, tidak
penting, sulit diubah, mudah diubah)
6. Rumuskan masalah manajemen
kegiatan/upaya/program
a. Analisis kesenjangan dalam
aspek manajemen
7. Analisis pengembangan aspek
manajemen yang diperlukan
Rumusan Konsep kebijakan disusun dalam Naskah  Surat perintah
Sistimatika laporan sbb. : Konsep  Naskah Konsep
1. Pendahuluan / Latar belakang Kebijakan Kebijakan
2. Tujuan
3. Kebijakan
a. Definisi Operasional
b. Indikator dan kriteria
c. Langkah-langkah
d. Perencanaan
e. Pelaksanaan
f. Pemantauan dan Evaluasi
g. Pencatatan dan Pelaporan
4. Pelaksana / Penanggung Jawab
5. Kesimpulan, rekomendasi / saran
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
27
 DINILAI
2. Merumuskan kebijakan
pengembangan penyuluhan
kesehatan yang bersifat
pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan
b. Menyiapkan bahan/data/informasi
c. Mengolah dan mengkaji
data/informasi
d. Merumuskan konsep kebijakan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
HASIL DIBUTUHKAN
Sistematika kerangka acuan : Naskah  Surat perintah
1. Latar Belakang kerangka  Naskah kerangka
2. Tujuan acuan acuan
3. Langkah-Langkah Kegiatan
4. Peserta / Unsur yang terlibat
5. Waktu dan Tempat
6. Pembiayaan
7. Bahan Rujukan / Kepustakaan.
1. Tentukan tujuan pengumpulan data Data/Informasi  Surat perintah
2. Tentukan jenis data yg diperlukan  Data/Informasi
3. Tentukan Sumber Data
4. Tentukan cara pengumpulan data
5. Buat jadwal pengumpulan data
6. Buat izin pengumpulan data
7. Pelaksanaan pengumpulan data
8. Memeriksa kelengkapan hasil
pengumpulan data
1. Mengolah data : Hasil  Surat perintah
a. Analisis distribusi frekuensi pengolahan  Hasil
b. Analisis rata-rata hitung / median data Pengolahan
/ modus Data/Informasi
c. Penyebaran / pemetaan sesuai
jenis data
2. Perumusan masalah
3. Prioritas masalah
4. Analisis sebab akibat dari masalah
5. Rumuskan aspek perilaku dari masalah :
a. Analisis perilaku ideal dan
perilaku sekarang
b. Analisis perilaku yang akan
diubah (analisis 4 kuadran :
penting, tidak penting, sulit
diubah, mudah diubah)
6. Rumuskan masalah manajemen
kegiatan/upaya/program
a. Analisis kesenjangan dalam
aspek manajemen
b. Analisis pengembangan aspek
manajemen yang diperlukan
Rumusan Konsep kebijakan disusun dalam Naskah  Surat perintah
Sistimatika laporan sbb. : Konsep  Naskah Konsep
1. Pendahuluan / Latar belakang – Kebijakan Kebijakan
2. Tujuan
3. Kebijakan
a. Definisi Operasional
b. Indikator dan kriteria
c. Langkah-langkah
d. Perencanaan
e. Pelaksanaan
f. Evaluasi
g. Pencatatan dan Pelaporan
4. Pelaksana / Penanggung Jawab
5. Kesimpulan, rekomendasi / saran
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
28
 C. Mengembangkan metode
penyuluhan yang bersifat
penyempurnaan
1. Merumuskan pengembangan
metode penyuluhan yang bersifat
penyempurnaan
a. Menyusun kerangka acuan Sistematika kerangka acuan : Naskah  Surat perintah
1. Latar Belakang kerangka  Naskah kerangka
2. Tujuan acuan acuan
3. Langkah-Langkah Kegiatan
4. Peserta / Unsur yang terlibat
5. Waktu dan Tempat
6. Pembiayaan
7. Bahan Rujukan / Kepustakaan.
b. Menyiapkan dan mengolah 1. Tentukan tujuan pengumpulan data Data/Informasi  Surat perintah
bahan/data/ informasi 2. Tentukan jenis data yg diperlukan  Data/Informasi
3. Tentukan Sumber Data
4. Tentukan cara pengumpulan data
5. Buat jadwal pengumpulan data
6. Buat izin pengumpulan data
7. Pelaksanaan pengumpulan data
8. Memeriksa kelengkapan hasil
pengumpulan data
c. Menganalisa data dan informasi 1. Mengolah data :  Hasil  Surat perintah
dan merumuskan konsep a. Analisis distribusi frekuensi pengolah  Hasil
kebijakan b. Analisis rata-rata hitung / median / an data Pengolahan
modus
 Naskah Data/Informasi
c. Penyebaran / pemetaan sesuai jenis
data Konsep  Naskah Konsep
2. Perumusan masalah Kebijak- Kebijakan
3. Prioritas masalah an
4. Analisis sebab akibat dari masalah
5. Rumuskan aspek perilaku dari masalah :
a. Analisis perilaku ideal dan
perilaku sekarang
b. Analisis perilaku yang akan diubah
(analisis 4 kuadran : penting, tidak
penting, sulit diubah, mudah diubah)
6. Rumuskan masalah manajemen
kegiatan/upaya/program
a. Analisis kesenjangan dalam aspek
manajemen
b. Analisis pengembangan aspek
manajemen yang diperlukan

Rumusan Konsep kebijakan disusun dalam

Sistimatika laporan sbb. :
1. Pendahuluan / Latar belakang
2. Tujuan
3. Kebijakan yang dihasilkan :
a. Definisi Operasional
b. Indikator dan kriteria
c. Langkah-langkah
d. Perencanaan
e. Pelaksanaan
f. Pemantauan dan Evaluasi
g. Pencatatan dan Pelaporan
4. Pelaksana / Penanggung Jawab
5. Kesimpulan, rekomendasi / saran
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
DINILAI HASIL DIBUTUHKAN
2. Merumuskan pengembangan

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 29

 metode penyuluhan yang
bersifat pembaharuan
a. Menyusun kerangka acuan
b. Menyiapkan dan mengolah
bahan/data/ informasi
c. Menganalisa data dan informasi
dan merumuskan konsep
kebijakan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG
DINILAI
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya
DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar
Sistematika kerangka acuan : Naskah  Surat perintah
1. Latar Belakang kerangka  Naskah kerangka
2. Tujuan acuan acuan
3. Langkah-Langkah Kegiatan
4. Peserta / Unsur yang terlibat
5. Waktu dan Tempat
6. Pembiayaan
7. Bahan Rujukan / Kepustakaan.
1. Tentukan tujuan pengumpulan data Data/Informasi  Surat perintah
2. Tentukan jenis data yg diperlukan  Data/Informasi
3. Tentukan Sumber Data
4. Tentukan cara pengumpulan data
5. Buat jadwal pengumpulan data
6. Buat izin pengumpulan data
7. Pelaksanaan pengumpulan data
8. Memeriksa kelengkapan hasil
pengumpulan data
1. Mengolah data :  Hasil  Surat perintah
a. Analisis distribusi frekuensi pengolah  Hasil
b. Analisis rata-rata hitung / an data Pengolahan
median / modus  Naskah Data/Informasi
c. Penyebaran / pemetaan Konsep  Naskah Konsep
sesuai jenis data Kebijak- Kebijakan
2. Perumusan masalah an
3. Prioritas masalah
4. Analisis sebab akibat dari masalah
5. Rumuskan aspek perilaku masalah :
a. Analisis perilaku ideal dan
perilaku sekarang
b. Analisis perilaku yang akan
diubah (analisis 4 kuadran :
penting, tidak penting, sulit
diubah, mudah diubah)
6. Rumuskan masalah manajemen
kegiatan/upaya/program
a. Analisis kesenjangan dalam aspek
manajemen
b. Analisis pengembangan aspek
manajemen yang diperlukan
Rumusan Konsep kebijakan disusun dalam
Sistimatika laporan sbb. :
1. Pendahuluan / Latar belakang
2. Tujuan
3. Kebijakan yang dihasilkan :
a. Definisi Operasional
b. Indikator dan kriteria
c. Langkah-langkah
d. Perencanaan
e. Pelaksanaan
f. Pemantauan dan Evaluasi
g. Pencatatan dan Pelaporan
4. Pelaksana / Penanggung Jawab
5. Kesimpulan, rekomendasi / saran
DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
HASIL DIBUTUHKAN
30
 ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis hasil penelitian
bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang 1. Pelaksanaan penelitian Buku Dokumen Buku
diterbitkan dan diedarkan 2. Penyusunan buku
secara nasional 3. Pencetakan buku
4. Pengedaran buku
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui 1. Pelaksanaan penelitian Tulisan ilmiah Tulisan ybs. dalam
instansi berwenang 2. Penyusunan tulisan ilmiah Majalah Ilmiah
3. Pengiriman tulisan ilmiah
4. Pemuatan dalam majalah ilmiah
2. Karya tulis berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku 1. Penyusunan karya tulis Karya Tulis Karya tulis
2. Penyimpanan karya tulis di perpustakaan terdaftar di
perpustakaan bila
tidak ada
perpustakaan surat
keterangan, lemari
penyimpanan buku
misal di ruang
kadis/kabid/sekretariat
b. Makalah 1. Penyusunan makalah Karya Tulis Karya tulis
2. Penyimpanan karya tulis di perpustakaan Daftar di
perpustakaan
3. Karya tulis berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang penyuluhan
kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku 1. Penyusunan buku Buku Dokumen Buku
2. Pencetakan buku
3. Pengedaran buku
b. Makalah 1. Penyusunan makalah Makalah Makalah ybs. dalam
2. Pengiriman makalah bahan publikasi
3. Pemuatan dalam bahan publikasi
4. Tulisan ilmiah populer dibidang 1. Penyusunan tulisan ilmiah Tulisan ilmiah Tulisan ybs. dalam
penyuluhan kesehatan 2. Pengiriman tulisan ilmiah media massa
masyarakat yang disebarluaskan 3. Pemuatan dalam media massa
melalui media masa
5. Menyampaikan prasaran berupa 1. Penyusunan bahan prasaran Bahan  Surat Tugas
tinjauan, gagasan dan atau ulasan 2. Pelaksanaan sebagai pemrasaran prasaran  Keterangan
ilmiah di bidang penyuluhan sebagai
keshatan masyarakat pada pemrasaran
pertemuan ilmiah

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 31

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
DINILAI HASIL DIBUTUHKAN
B. Menterjemahkan/menyadur
buku dan bahan lainnya
dibidang penyuluhan
kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang
penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau 1. Pelaksanaan terjemah Buku Dokumen Buku
diedarkan secara nasional 2. Penyusunan buku
3. Pencetakan buku
4. Pengedaran buku
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh 1. Pelaksanaan terjemah Tulisan ilmiah Tulisan ybs. dalam
instansi yang berwenang 2. Penyusunan tulisan terjemahan Majalah Ilmiah
3. Pengiriman tulisan terjemahan
4. Pemuatan tulisan di majalah ilmiah
2. Terjemahan/saduran dibidang
penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku 1. Penyusunan buku Buku Dokumen Buku
2. Pencetakan buku
3. Pengedaran buku
b. Makalah 1. Penyusunan makalah Makalah Makalah ybs. dalam
2. Pengiriman makalah bahan publikasi
3. Pemuatan dalam bahan publikasi
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah 1. Penyusunan abstrak Tulisan ilmiah Tulisan ybs. dalam
yang dimuat dalam penerbitan 2. Pengiriman abstrak penerbitan (Koran,
3. Pemuatan dalam penerbitan tabloid, bulletin,
majalah terkait
dengan promkes)
C. Membuat buku pedoman Menyusun buku pedoman/ juklak/ juknis PKM Buku Buku Pedoman
/petunjuk pelaksanaan/ Pedoman
petunjuk teknis dibidang
penyuluhan kesehatan
masyarakat
D. Mengembangkan teknologi 1. Pengembangan Teknologi Tepat Guna di Tulisan TTG Laporan/ dokumentasi
tepat guna dibidang bidang PKM PKM TTG PKM (hasil
penyuluhan kesehatan 2. Implementasi / uji coba Teknologi Tepat gagasan sendiri)
Guna di bidang PKM
masyarakat

II PENUNJANG KEGIATAN
PENYULUHAN
KESEHATAN MASYARAKAT

A. Mengajar/melatih dalam bidang Menyusun SAP Kerangka  Surat Tugas

penyuluhan kesehatan Pelaksanaan mengajar/melatih di pelatihan Acuan,  Kerangka Acuan
masyarakat pada pendidikan Jadwal, SAP dan Jadwal
dan pelatihan pegawai Pelatihan, SAP

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 32

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
DINILAI HASIL DIBUTUHKAN
B. Mengikuti kegiatan
seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan masyarakat
1. Mengikuti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran 1. Menyusun bahan Bahan dan  Surat Tugas
2. Memberikan saran keterangan  Keterangan sbg
pemrasaran
b. Pembahas/moderator/ 1. Menyusun bahan Bahan dan  Surat Tugas
narasumber 2. Memberikan saran keterangan  Keterangan sbg
pembahas/
moderator/ nara
sumber
c. Peserta 1. Menghadiri pertemuan Keterangan  Surat Tugas
2. Aktif dalam proses  Keterangan sbg
peserta
 Sertifikat/piagam
C. Menjadi anggota aktif tim penilai 1. Mempelajari tugas dan fungsi Keterangan  Surat Tugas
jabatan fungsional Penyuluh 2. Melakukan penilaian sesuai petunjuk  Keterangan Hasil
Keehatan Masyarakat penilaian yang telah ditetapkan kerja sbg penilai
D. Memperoleh penghargaan/tanda
jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari
pemerintah atas prestasi kerjanya
Tiap tanda jasa tingkat :
a. Nasional/Internasional Pemberian tanda jasa/ penghargaan Tanda Jasa/ Tanda Jasa/
Penghargaan Penghargaan
b.Propinsi Pemberian tanda jasa/ penghargaan Tanda Jasa/ Tanda Jasa/
Penghargaan Penghargaan

c. Kabupaten/Kota Pemberian tanda jasa/ penghargaan Tanda Jasa/ Tanda Jasa/

Penghargaan Penghargaan

2. Gelar Kehormatan dibidang Pemberian gelar kehormatan Tanda gelar Tanda Gelar
akademik kehormatan kehormatan

E. Menjadi anggota organisasi

profesi
1. Tingkat internasional/nasional
sebagai :
a. Pengurus aktif Aktif sebagai pengurus Surat Tugas/ Surat Tugas/
pengangkatan pengangkatan

b. Anggota aktif Aktif sebagai anggota Tanda Tanda Anggota

Anggota

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 33

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DEFINISI OPERASIONAL SATUAN BUKTI BUKTI YANG
DINILAI HASIL DIBUTUHKAN
2. Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif Aktif sebagai pengurus Surat Tugas/ Surat Tugas/
pengangkatan pengangkatan

b. Anggota aktif Aktif sebagai anggota Tanda Tanda Anggota

Anggota

F. Memperoleh gelar kesarjanaan

lainnya
Memperoleh ijasah/gelar yang
tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
1. Sarjana/D IV Mengikuti pendidikan sampai mendapat Ijazah Izin / Tugas Belajar
ijazah/gelar
2. Pascasarjana Mengikuti pendidikan sampai mendapat Ijazah Izin / Tugas Belajar
ijazah/gelar

3. Doktor Mengikuti pendidikan sampai mendapat Ijazah Izin / Tugas Belajar

ijazah/gelar

G. Menjadi anggota tim penilai karya

karya yang berkaitan dengan
advokasi, penggalangan
dukungan sosial empowerment
1. Sebagai ketua 1. Mempelajari tugas dan fungsi Keterangan  Surat Tugas
2. Melakukan penilaian sesuai petunjuk  Keterangan Hasil
penilaian yang telah ditetapkan kerja sbg penilai
2. Sebagai anggota 1. Mempelajari tugas dan fungsi Keterangan  Surat Tugas
2. Melakukan penilaian sesuai petunjuk  Keterangan Hasil
penilaian yang telah ditetapkan kerja sbg penilai

DO by tuti surtimanah PPKMI Jabar 34