Anda di halaman 1dari 4

MATRIK DATA CAPAIAN KEPERAATAN

SASARAN INDIVIDU

NO KABUPATEN PUSKESMAS
TOTAL INDIVIDU JUMLAH YANG JUMLAH
MENDAPAT TERATASI TINDAK LANJUT
ASKEP

1 2 3 4 5 6
PARIGI MOUTONG

Keterangan :
1-3 suda cukup jelas
4 diisi total jumlah individu binaan
5 diisi dengan jumlah individu yang mendapat askep dengan hasil teratasi
6 diisi dengan jumlah individu yang mendapat askep dengan hasil tindak lanjut perawatan
7 diisi total jumlah keluarga binaan
8 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga mandiri (KM) I
9 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga mandiri (KM) II
10 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga mandiri (KM) III
11 diisi jumlah keluarga binaan dengan hasil askep tingkat keluarga mandiri (KM) IV
12 diisi jumlah kelompok binaan
13 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompk Mandiri (KM) I
14 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) II
15 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) III
16 diisi jumlah kelompok binaan dengan hasil askep tingkat Kelompok Mandiri (KM) IV
17 diisi total jumlah desa/kelurahan binaan
18 diisi jumlah desa/kelurahan yang sudah total coverage melaksanaa PIS PK
19 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS sehat
20 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Prasehat
21 diisi jumlah desa/kelurahan dengan IKS Tidak Sehat
K DATA CAPAIAN KEPERAATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS) TERINTEGRASI DENGAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENG
BULAN … …. …. TAHUN 2019

SASARAN KELUARGA SASARAN KELO

TOTAL JUMLAH TOTAL JUMLAH


KELUARGA JUMLAH KM-I JUMLAH KM-II JUMLAH KM-III JUMLAH KM-IV KELOMPOK JUMLAH KM-I
BINAAN BINAAN

7 8 9 10 11 12 13
NDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/ KELURAHAN

JUMLAH
TOTAL JUMLAH DESA/KEL YANG JUMLAH IKS JUMLAH IKS
JUMLAH KM-II JUMLAH KM-III JUMLAH KM-IV DESA/KEL TOTAL SEHAT PRASEHAT
BINAAN COVERAGE
PISPK
14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui
Penanggung jawab Puskesmas/PIS-PK

(……………………………)
N

JUMLAH IKS
TIDAK SEHAT

21