Anda di halaman 1dari 2

EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman :

KLINIK
PRATAMA BINA
HUSADA
Dr. Afridal Castro
BAKTI

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah tindakan yang dilakukan untuk menilai
kelengkapan administrasi dan pelaksanaan informed consent.
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk melaksanakan evaluasi informed consent, hasil evaluasi
dan tindak lanjut.
3. Kebijakan SK KEPALA KLINIK PRATAMA BINA HUSADA BAKTI

NO :
4. Referensi Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
No.290/MENKES/PER/III/2008
5. Prosedur / 1. Kegiatan evaluasi informed consent ini dilakukan 6 bulan sekali.
langkah-
langkah 2. Petugas mengambil secara acak lembar informed consent sebanyak 5
lembar.

3. Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian lembar informed


consent, yang meliputi :

 Nama dan umur penanggung jawab

 Nama dan umur pasien

 Alamat pasien

 Jenis kelamin

 Tindakan yang akan dilakukan

 Nomer rekam medis

 Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan

 Tanda tangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan


persetujuan

4. Petugas mencatat dan mengisi cek list hasil evaluasi informed consent
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait Semua Unit yang terkait

1
SOP EVALUASI INFORMED CONSENT

DAFTAR TILIK

KLINIK
PRATAMA BINA
HUSADA BAKTI

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah
2 Apakah
3 Apakah
4 Apakah
5 Apakah

CR = ……% Jakarta, ………………


Pelaksana/Auditor

………..