Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR KONSULTASI/LAPORAN

Nama : dr. Titi Nur Indrawati

NIP : 19910716 201903 2 001

Unit Kerja : UPT Puskesmas Galang

Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I/ IIIb

No Uraian Kegiatan Hasil Paraf Ket


1. Konsultasi kegiatan kepada 1. Jadwal
Kepala Puskesmas kegiatan
disetujui
2. Melakukan
pemaparan
kegiatan
kepada
pimpinan
3. Meminta izin
pimpinan
untuk
melaksanakan
kegiatan.

Batam, 13 Agustus 2019


Mengetahui,
Yang Melaporkan Kepala UPT Puskesmas Galang

dr. Titi Nur Indrawati dr. Tanty Surya Ningsih S. Si


NIP. 19901119 201903 2 001 NIP. 19760710 201001 2 006
SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Tanty Surya Ningsih S.Si

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Galang

Alamat instansi : Jalan Batin Limat No. 15 Kelurahan Sembulang Kecamatan Galang

Dengan ini member persetujuan kepada:

Nama : dr. Titi Nur Indrawati

Jabatan : Dokter Umum

Alamat instansi : Jalan Batin Limat No. 15 Kelurahan Sembulang Kecamatan Galang

Untuk melaksanakan kegiatan aktualisasi dalam rangka Optimalisasi Skrining Triple Eliminasi
(HIV, Hepatitis B dan Sifilis) pada Ibu Hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Galang. Saya juga
memberikan dukungan penuh untuk kelancaran kegiatan tersebut.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Batam, 13 Agustus 2019

dr. Tanty Surya Ningsih S. Si


NIP. 19760710 201001 2 006