Anda di halaman 1dari 19

CASE REPORT

REHABILITASI MEDIK PADA SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN


DENGAN CLOSE FRAKTUR SHAFT FEMUR DEXTRA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu


Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik

Pembimbing : dr. Wahidah, Sp. KFR

Disusun Oleh :
Zammira Mutia Zatadin, S.Ked J510185034

Mediana Nur Amalia, S.Ked J510185014

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR


SHAFT FEMUR DEKSTRA

Yang diajukan Oleh :

Zammira Mutia Zatadin, S.Ked J510185034

Mediana Nur Amalia, S.Ked J510185014

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Medik Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing
Nama : dr. Wahidah, Sp. KFR (.................................)

Dipresentasikan di hadapan
Nama : dr. Wahidah, Sp. KFR (.................................)

ii
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i


LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
BAB I KASUS ......................................................................................... 4
A. Identitas Pasien ....................................................................... 4
B. Anamnesis ............................................................................... 4
C. Pemeriksaan fisik ................................................................... 5
D. Status lokalis ............................................................................ 10
E. Pemeriksaan Penunjang ............................................................ 11
F. Diagnosis ................................................................................. 13
G. Permasalahan Berdasarkan International Classification of
Functioning, Disability and Health (ICF) ................................ 14
H. Goal .......................................................................................... 14
I. Terapi .......................................................................................... 15
J. Prognosis ................................................................................... 17
BAB II PROYEKSI KASUS ...................................................................... 18

3
BAB I
CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama : Sdr. VR
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Alamat : Palihan, Temon, Kulonprogo
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk : 5 Agustus 2019
Tanggal Pemeriksaan : 6 Agustus 2019

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan nyeri pada paha kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSO Surakarta dalam keadaan sadar dengan keluhan
nyeri paha kanan pasca kecelakaan bermotor sejak ± 4 hari SMRS. Saat itu
pasien sedang mengendarai sepeda motor sendirian memakai helm,
mengerem mendadak karena di depannya ada mobil yang keluar dari gang.
Pasien hendak menjemput temannya untuk latihan paskibraka. Pasien
merupakan siswa kelas 11 SMA, pasien merupakan anggota paskibaraka
dan akan menjalankan tugas sebagai Penjuru Paskibraka di upacara 17
Agustus mendatang.
Pasien terjatuh dengan kondisi terlentang, sejak saat itu pasien merasa
kakinya sakit dan susah untuk digerakkan. Terdapat luka robek pada
punggung kaki kanan. Riwayat sakit kepala, muntah, lupa dengan kejadian
serta keluar darah dari telinga/hidung disangkal. Pasien segera di bawa ke

4
salah satu RS di Yogyakarta dan dilakukan katerisasi pembuluh darah serta
foto rontgen.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Trauma : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
- Riwayat Stroke : Disangkal
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
- Riwayat alergi obat : Disangkal
- Riwayat Asma : Diakui

4. Riwayat Penyakit Keluarga


- Keluhan sama dengan pasien : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat Jantung : Disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
- Riwayat alergi obat : Disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien merupakan seorang pelajar kelas 11 SMA. Pasien belum
menikah dan sekarang tinggal di Kulonprogo bersama keluarganya.
Kebutuhan sehari-hari pasien tercukupi. Kesan sosial ekonomi cukup.

6. Harapan
Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan dapat beraktifitas
seperti semula.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
b. Berat Badan : 62 kg

5
c. Tinggi Badan : 174 cm
d. Indeks Massa Tubuh : 20,18
e. VAS : 4-5
f. Gait : Tidak dapat dievaluasi
g. Postur : Tidak dapat dievaluasi
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Suhu : 36,6 C
d. Pernapasan : 22 x/menit

3. Kepala
Normocephale, Konjungtiva anemis (+/+), Sclera icteric (-/-),
Deviasi septum nasi (-/-), bibir sianosis (-/-)

4. Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, deviasi trakea (-), kelenjar
tiroid tidak membesar.

5. Thorax

Paru Hasil

Bentuk normal, pengembangan paru simetris, tidak ada


Inspeksi
retraksi dinding dada

Palpasi Fremitus raba simetris

Perkusi Sonor di paru kanan dan kiri

Terdengar suara dasar vesikular (+/+), RBB (-/-), Wheezing


Auskultasi
(-/-)

6
Jantung Hasil

Inspeksi Ictus cordis tampak di SIC V

Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat teraba mid clavicula

Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
• Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Perkusi • Bawah : SIC V
Batas Kanan Jantung
• Atas : SIC II linea parasternalis dextra
• Bawah : SIC V linea parasternalis dextra

Auskultasi BJ I/II murni, bising (-), gallop (-)

6. Abdomen

Abdomen Hasil

Bentuk sedikit cembung, tidak ada sikatriks,warna


Inspeksi
kecoklatan

Auskultasi Suara peristaltik normal, Suara tambahan (-)

Nyeri tekan (-) di kuadran kanan atas, hepatomegali (-),


Palpasi
splenomegali (-), undulasi (-),

Perkusi Pekak beralih (-), timpani (+)

7. Ekstremitas Superior
Dextra Sinistra
Gerak + +

7
Kekuatan Shoulder Shoulder
Fleksor :5 Fleksor :5
Ekstensor : 5 Ekstensor : 5
Abduktor : 5 Abduktor : 5
Adduktor : 5 Adduktor : 5
Elbow Elbow
Fleksor : 5 Fleksor : 5
Ekstensor : 5 Ekstensor : 5
Supinator : 5 Supinator : 5
Pronator : 5 Pronator : 5
Wrist Wrist
Fleksor : 5 Fleksor : 5
Ekstensor : 5 Ekstensor : 5
Manus Manus
Digiti I Digiti I
Abduktor : 5 Abduktor : 5
Adduktor : 5 Adduktor : 5
Oposisi : 5 Oposisi : 5
Fleksor MCP/IP : 5 Fleksor MCP/IP : 5
Ekstensor MCP/IP : 5 Ekstensor MCP/IP : 5
Digiti II-V Digiti II-V
Fleksor Fleksor
(MCP/PIP/DIP): 5 (MCP/PIP/DIP): 5
Ekstensor Ekstensor
(MCP/PIP/DIP): 5 (MCP/PIP/DIP): 5
Sensibilitas Menurun Normal
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis +2 +2
Refleks Patologis - -
ROM Shoulder Shoulder
Fleksi : 180° Fleksi : 180°
Ekstensi : 60° Ekstensi : 60°
Abduksi : 180° Abduksi : 180°
Adduksi : 45° Adduksi : 45°
Endorotasi : 70° Endorotasi : 70°
Eksorotasi : 90° Eksorotasi : 90°
Elbow Elbow
Fleksi : 150° Fleksi : 150°
Ekstensi : 0° Ekstensi : 0°
Forearm Forearm
Pronasi : 80° Pronasi : 80°

8
Supinasi : 80° Supinasi : 80°
Wrist Wrist
Ekstensi : 70° Ekstensi : 70°
Fleksi : 80° Fleksi : 80°
Abduksi : 20° Abduksi : 20°
Adduksi : 30° Adduksi : 30°

8. Ekstremitas Inferior
Regio Femur
Dextra Sinistra
Gerak - +
Kekuatan Hip Hip
SDE Fleksor :5
Ekstensor :5
Abduktor :5
Adduktor :5
Knee Knee
SDE Fleksor :5
Ekstensor :5

Ankle Ankle
SDE Dorso fleksor : 5
Plantar fleksor : 5

Tarsus Tarsus
SDE Digiti I-V : 5
Fleksor : 5
Ekstensor :5
SDE
Sensibilitas Menurun Normal
Tonus SDE Normal
Trofi SDE Eutrofi
Refleks Fisiologis SDE +2
Refleks Patologis SDE -

9
ROM Hip Hip
SDE Fleksi : 120-130°
Ekstensi :30-40°
Abduksi :30-45°
Adduksi : 20-30°
Endorotasi : 40-50°
Eksorotasi :30 -45°

Knee Knee
SDE Fleksi : 120-135°
Ekstensi : 0-10°
Ankle Ankle
SDE Dorsofleksi : 20°
Plantarfleksi: 45-50°

D. Status Lokalis
Dextra Sinistra
Look Skin intak (+), Udem Udem (-) deformitas
(+), luka bekas jahitan (-), luka (-)
(+), terpasang skin
traksi, deformitas (+)
Feel Akral dingin, nyeri Akral hangat, nyeri
tekan (+), a.dorsalis (+), tekan (-), a.dorsalis (+),
CRT< 2”, sensorik sensorik (+), CRT< 2”
menurun
Movement Gerakan aktif dan pasif Gerak aktif dan pasif
(+), ROM dalam batas
hip dan genu, ROM
normal, krepitasi (-)
sulit dinilai karena
nyeri

10
Antropometri

Trofi Dextra Sinistra

Lingkar Paha
44 cm 42 cm
(15cm diatas tuberositas tibia)

Pengukuran : LLD (Leg Length Discrepancy)

LLD Dextra Sinistra

True Leg length 93 cm 94 cm

Apparent leg length test 95 cm 95 cm

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos R.femur Dextra AP, lateral
Kesan : fracture comminutive os femur dextra pars tertia media dengan
angulasi fragmen fraktur distal ke posterosuperior

11
SEBELUM TINDAKAN ORIF

SESUDAH TINDAKAN ORIF

12
2. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
- Hemoglobin 9.8 13-17
- Hematokrit 30 40-54
- Leukosit 7000 4000 – 10000
- Eritrosit 3.2 4.40-5.20
- Trombosit 162000 150.000 – 500.000
- Golongan Darah A
Imunoserologi
HbsAg Negatif
Hemostasis
Prothrombin 13.6 10-14
APTT 27.9 15-36
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 100 <120

3. Indeks Barthel
Item Penilaian Skor

Makan 2 (Mandiri)
Mandi 1 (Mandiri)
Perawatan Diri 1 (Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi)
Berpakaian 2 (Mandiri)
Buang Air Kecil 2 (mandiri)
Buang Air Besar 2 (terkendali teratur)
Penggunaan Toilet 2 (mandiri)
Transfer 1 (dengan bantuan kursi roda)
Mobilitas 3 (Mandiri)
Naik Turun Tangga 2 (mandiri)

13
Jumlah skor : 18 (Ketergantungan Ringan)
Interpretasi Hasil :
20 : Mandiri
15-19 : Ketergantungan Ringan
10-14 : Ketergantungan Sedang
5-9 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

F. Resume
Seorang laki-laki berusia 18 tahun datang ke IGD RSO Surakarta
dengan keluhan nyeri paha kanan pasca kecelakaan bermotor sejak ± 4 hari
SMRS. Pasien terjatuh dengan kondisi terlentang, sejak saat itu pasien
merasa kakinya sakit dan susah untuk digerakkan. Terdapat luka bekas
jahitan pada punggung kaki kanan. Tanda-tanda vital: Tekanan darah
130/80 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 22x/menit, suhu tubh 36,6 oC.
Status lokalis region femur dekstra: Skin intak (+), Udem (+), terpasang skin
traksi, luka bekas jahitan (+), deformitas (+). Feel:Akral dingin, nyeri tekan
(+), a.dorsalis (+), CRT< 2”, sensorik menurun. Move: Gerakan aktif dan
pasif hip dan genu, ROM sulit dinilai karena nyeri. VAS femur dekstra:4-5.
Berdasarkan indeks Barthel, pasien masuk ke dalam ketergantungan ringan
dengan skore 18.
G. Diagnosis Klinis
Close fraktur shaft femur dextra comminutif
H. Diagnosis Fungsional
1. Body Functions
a. Nyeri pada paha kanan
2. Body Structures
Fraktur corpus femur dextra
3. Activity
a. Keterbatasan saat berdiri

14
b. Keterbatasan saat berjalan
c. Keterbatasan saat ke toilet
4. Participation
Setelah mengalami kecelakaan, pasien sementara tidak dapat mengikuti
proses belajar-mengajar di sekolah dan menjalankan tugas sebagai Penjuru
Paskibraka di upacara 17 Agustus mendatang.
5. Environment
-
6. Personal Factor
Pasien usia muda, kecemasan terhadap sakit yang diderita.
G. Rencana Tatalaksana Tindakan
ORIF
H. Daftar Permasalahan
1. Nyeri pada extremitas inferior dextra
2. Keterbatasan untuk beraktivitas
I. Goal Rehabilitasi Fraktur
1. Mobilisasi segera untuk mencegah terjadinya komplikasi post ORIF fraktur
shaft femur dextra
2. Mencegah disabilitas post ORIF fraktur shaft femur dextra
a. Memperbaiki ROM femur dan hip post ORIF fraktur shaft femur dextra
b. Meningkatkan penyerapan udem yang masih ada post ORIF fraktur
shaft femur dextra
c. Melunakkan dan meregangkan jaringan fibrosa
d. Meningkatkan gerak sendi dan kekuatan otot
e. Mempertahankan kemampuan fungsional sebelum terjadinya fraktur
f. Menormalkan pola gait pasien
g. Meningkatkan kualitas hidup post ORIF fraktur shaft femur dextra
J. Program
1. Fisioterapi
1) TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
2) General exercise

15
a) General ROM exercise
b) Isometric exercise
c) Mobilisasi bertahap
d) Ambulansi dengan kruk
2. Okupasi Terapi
1) ADL (Activity Daily Living) : Memberikan latihan agar pasien mandiri
dalam hal berdiri dan berjalan.
3. Ortotik/Prostetik
1) Pasien menggunakan bilateral axillary crutches sebagai alat bantu jalan.
Pasien diperbolehkan berjalan non-weight bearing mulai dari ke-7
sampai 10 selama 4-6 minggu, kemudian partial weight bearing 6
minggu berikutnya. Full weight bearing diperbolehkan setelah 12
minggu.
4. Psikologi
1) Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga agar mentaati hal-
hal yang perlu menjadi perhatian dan menjalankan program rehabilitasi
yang telah ditentukan
2) Support mental keluarga dan pasien
5. Sosial Medik
1) Home visite melihat lingkungan rumah pasien
2) Memberikan edukasi kepada pasien untuk berobat dan latihan secara
teratur
3) Memberikan edukasi kepada keluarga tentang kondisi pasien
6. Edukasi
1) Di rumah tetap aktif untuk latihan penguatan anggota gerak bawah
2) Ikuti petunjuk dokter

Saran : Pasien harus kembali ke poli bedah/orthopedi serta rehabilitas medik

16
K. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

17
BAB II
PROYEKSI KASUS

Seorang pasien laki-laki usia 18 tahun datang diantar oleh keluarganya ke


IGD RSO Surakarta dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri paha kanan pasca
kecelakaan bermotor sejak ± 4 hari SMRS. Saat itu pasien sedang mengendarai
sepeda motor sendirian memakai helm, mengerem mendadak karena di depannya
ada mobil yang keluar dari gang. Pasien terjatuh dengan kondisi terlentang, sejak
saat itu pasien merasa kakinya sakit dan susah untuk digerakkan. Terdapat luka
robek pada punggung kaki kanan. Riwayat sakit kepala, muntah, lupa dengan
kejadian serta keluar darah dari telinga/hidung disangkal. Pasien segera di bawa ke
salah satu RS di Yogyakarta dan dilakukan katerisasi pembuluh darah serta foto
rontgen. Riwayat asma diakui oleh pasien. Dikarenakan pasien dalam kondisi
emergency dimana didapatkan hasil fraktur shaft femur dextra dan memerlukan
perawatan sesegera mungkin, akhirnya pasien dirujuk ke RSO Surakarta untuk
dilakukan operasi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran
compos mentis, tanda vital : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu
36.6 oC, pernapasan 20 x/menit. Pasien memiliki berat badan dengan IMT 20,18
(normoweight). Pada pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva anemis (+/+),
paru, jantung, abdomen dan ekstremitas superior pasien dalam keadaan normal.
Pada pemeriksaan ekstermitas inferior dextra, didapatkan skin intak (+), udem (+),
terpasang skin traksi, luka bekas jahitan (+) di regio dorsum pedis dextra,
deformitas (+), teraba akral dingin, nyeri tekan (+), pulsasi a.dorsalis (+), CRT< 2”,
sensorik menurun dan ROM sulit dinilai karena nyeri dengan VAS 4-5, namun jari-
jari kaki masih bisa digerakkan. Berdasarkan indeks Barthel, pasien masuk ke
dalam ketergantungan ringan dengan skore 18. Sementara ekstremitas inferior
sinistra dalam batas normal.
Penatalaksanaan rehabilitasi medik pada fraktur shaft femur diupayakan
untuk mengembalikan fungsi tubuh untuk dapat kembali melakukan mobilisasi

18
seperti biasa. Problem yang dihadapai pasien adalah nyeri setelah dilakukan
operasi, sehingga solusinya adalah dengan memberikan fisioterapi Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation pada region femur dekstra. Pada metode post ORIF di
femur dapat dilakukan latihan peningkatan ROM hip and knee joint sinistra, latihan
isometrik hamstring, quadrisep, dan glutea, ankle pumping exercise, latihan
ambulasi menggunakan kruk dengan tidak menumpu berat badan (Non Weight
Bearing) pada kaki yang sakit, menjelaskan mengenai penyakit pasien dan kondisi
kesehatan pasien dan menjelaskan tentang program rehabilitasi yang akan
dijalankan oleh pasien.

19