Anda di halaman 1dari 5

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : HENDRA CIPTA. Y


Tempat Tanggal Lahir : pekanbaru, 23/10/1993
Fakultas / Jurusan : FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN / Ilmu Keperawatan
Program Studi : NERS

Dalam hal ini menyatakan dengan sesunggunya :


- Bahwa saya bersedia melakukan Test Urine sebagai penentu apakah saya terlibat NARKOBA atau tidak.
- Bahwa apabila dalam hasil Test Urine tersebut saya dinyatakan positif (terlibat NARKOBA) maka saya bersedia
dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau.
- Bahwa saya apabila telah diterima sebagai mahasiswa Universitas Riau menyatakan/berjanji tidak akan terlibat/melibatkan
diri sebagai pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA dan jika ternyata nantinya saya terbukti oleh pengadilan sebagai
pemilik, pemakai dan pengedar NARKOBA saya bersedia diberhentikan/dipecat sebagai mahasiswa Universitas Riau.
- Bahwa saya bersedia menerima sanksi selama menjadi mahasiswa Universitas Riau baik akademis maupun administrasi
atau di keluarkan dari Universitas Riau, apabila terbukti melakukan tindakan yang melanggar hukum serta ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Universitas Riau.

Diketahui Oleh, Pekanbaru, 08 Agustus 2019


Yang Menyatakan

Materai
Rp.6000,-

(_____________________) (_____________________)
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

PERNYATAAN MAHASISWA
Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : HENDRA CIPTA. Y
Nomor Ujian : 1914163
Fakultas : FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
Program Studi : NERS
Angkatan Tahun : 2019
Jenjang Studi : PR
Alamat : jl fajar

Berdasarkan SK Rektor Universitas Riau No.109/J19/AK/2003 tentang Peraturan Tata Tertib Kehidupan Kampus, dengan ini
menyadari sekaligus membuat pernyataan bahwa :
- Universitas Riau sebagai penerima layanan pendidikan tinggi di dalamnya terdapat pihak yang memberi layanan pendidikan
dan pihak penerima layanan pendidikan, dalam hal ini saya ada di pihak penerima layanan pendidikan dengan status sebagai
peserta didik atau mahasiswa/wi.
- Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan senantiasa bersikap jujur, mengikuti sepenuhnya prosedur
pelayanan pendidikan dan akan berusaha semaksimal mungkin agar pada gilirannya dapat menyelesaikan pendidikan tepat
waktu.
- Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan mengembangkan potensi saya untuk dapat bekerja keras dan
bekerja sama serta bertanggungjawab kepada lembaga yang mendidik saya termasuk kepada orang tua/wali yang membiayai
studi saya.
- Dalam peran saya sebagai penerima layanan pendidikan terdapat hal-hal yang merugikan saya atau mengganggu
kepentingan saya selama mengikuti kegiatan kurikuler dan ko kurikuler, maka solusinya saya akan berkonsultasi dengan
teman sejawat saya, PA saya berikut pimpinan , hal ini dilakukan secara individu.
- Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan saya tidak akan mengganggu pihak yang memberi layanan
pendidikan, karena hal itu bukan kapasitas saya dan sudah ada pihak lain secara hirarkhi yang akan mengevaluasi/mengoreksi
, menindaklanjuti berikut sanksinya.
- Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan berusaha menjaga keterselenggaraan kegiatan akademis serta
ketertiban kampus sesuai dengan pengaturan dan aturan yang telah ditetapkan dan diberlakukan.
- Selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan akan selalu menjaga nama baik Unversitas Riau di depan khalayak
ramai di luar kampus dan menunjukkan karakter orang yang terdidik dan terkesan tampil dewasa dalam berpikir dan bersikap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila selama peran saya sebagai penerima layanan pendidikan
kedapatan saya melanggar pernyataan yang dibuat ini, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan kesalahan dan
kekeliruan saya. Lebih dari pada itu bila kesalahan saya yang cenderung bersifat kriminalitas maka saya bersedia diselesaikan
dalam ranah hukum yang berlaku.

Diketahui Oleh, Pekanbaru, 08 Agustus 2019


Yang Menyatakan

Materai
Rp.6000,-

(_____________________) (_____________________)
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA WALI


TENTANG KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Alamat Rumah :
Telp rumah/ HP :
Pekerjaan/Jabatan :
Telepon :
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama Lengkap : HENDRA CIPTA. Y
Nomor Ujian : 1914163
Program Studi : NERS
Fakultas : FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
No. Telp : 081210072328

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Data yang dinputkan pada sistem registrasi untuk penentuan besaran pembebanan biaya kuliah tunggal adalah benar dan
setiap saat siap untuk diperiksan kebenarannya. Apabila terdapat ketidak sesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi anak saya dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Riau.
2. Menerima keputusan penetapan kelompok UKT yang ditetapkan oleh Universitas Riau terhadap besaran biaya pendidikan
anak saya. Selanjutnya saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Pekanbaru, 08 Agustus 2019


Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000,-

(_____________________)
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS RIAU
Kampus Bina Widya Km. 12,5 Simpang baru Pakanbaru 28293 Telp. (0761) 63266
Fax. (0761) 63279

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Alamat Rumah :
Telp rumah/ HP :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat Kantor/pekerjaan :
Telepon :
Adalah orang tua/wali dari calon mahasiswa,
Nama Lengkap : HENDRA CIPTA. Y
Nomor Ujian : 1914163
Program Studi : NERS
Fakultas : FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
No. Telp : 081210072328

Dengan ini menyatakan bahwa :


1.Saya bersedia untuk membayar biaya pendidikan (BP) Universitas Riau sesuai dengan keputusan kelompok UKT yang
sudah di tetapkan oleh Universitas Riau sebesar sebagai berikut :
Total : Rp. ................................
Terbilang : .......................................
2. Saya bersedia UKT yang telah dibayarkan tidak akan ditarik kembali dengan alasan apapun.

Demikian surat kesediaan membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia
menerima keputusan yang dikeluarkan oleh Universitas Riau dalam penentuan besaran Biaya pendidikan yang harus saya
bayarkan.

Pekanbaru, 08 Agustus 2019


Yang membuat pernyataan

(_____________________)
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU
Finalisasi Data

Nama Lengkap : HENDRA CIPTA. Y


Nomor Pendaftaran : 1914163
Program Studi : NERS
Level UKT : UKT 5
Nominal Pembayaran : Rp 6.275.000,00
Pembayaran UKT : Pembayaran bisa dilakukan di bank BTN, BNI atau BRI Syariah
Jadwal Pembayaran : 05-08-2019 s/d 09-08-2019
Jadwal Registrasi : Cek nomor urut jadwal registrasi di website pendaftaranulang.unri.ac.id