Anda di halaman 1dari 3

LAYANAN KLINIS

Nomer : SOP/UKP/ /2018


No. Revisi : 01
SOP
TanggalTerbit : 17/02/2018
Halaman : 1/2
UPT
PUSKESMAS dr. Dadang Hendryanto
NIP . 19690517200604 005
KUTOREJO
1. Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Kutorejo,
proses pengkajian pasien di lakukan oleh tenaga yang kompeten dan
sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan layanan
klinis
3. Kebijakan SK kebijakan kepala puskesmas nomor 188.4/127/416-102.21/2018
tentang standart dan sop layanan klinis
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor36 Tahun 2009 tentang
Pelayanan, Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas.
2. Peraturan Menteri KesehatanNomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas
3. Peraturan Menteri KesehatanNomor 1483 Tahun2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran
5. Prosedur/ Prosedur :
Langkah-
Ala dan bahan :
Langkah
1. Rekam medis
2. Bolpoin
Langkah-langkah :
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang
telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi dan tau yang meliputi :
a. Data sosial yang meliputi,nama pasien,nama kepala
keluarga,pekerjaan pasien,alamat,jenis kelamin,dan tanggal
lahir,agama,nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan,jika
ada;
b. Data anamnesis (data objektif) yang mencakup keluhan
pasien,riwayat pengobatan sebelumnya,riwayat penyakit
1/2
keluarga,riwayat alergi dan tau alergi obat;
c. Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah,nadi,respirasi,suhu,tinggi
badan dan berat badan).Hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien;
d. Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta
kode ICD pada kasus 10 besar penyakit;
e. Data terapi yang berupa jenis obat,jumlah obat yang
diberikan,dan cara pemakaian obat;
f. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi
yang diberikan kepada pasien paraf dan nama petugas;

Petugas dari masing-


masing unit pelayanan
mengidentifikasi
kebutuhan pasien

Petugas melakukan kajian sesuai dengan


standar profesi yang telah ditetapkan
6. Diagram alir

Petugas melakukan pencatatan


hasil kajian pada rekam medis
sesuai dengan standar profesi

7. Unit terkait Rekam medis

2/2
8.Rekaman Historis dan Perubahan
Tanggal mulai
NO Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
1 Tata naskah Sesuai tata naskah 17/02/2018
dinas tahun 2018
2 Kebijakan Perubahan kebijakan 17/02/2018
kepala puskesmas
terbaru
3 Referensi Peraturan Menteri 17/02/2018
Kesehatan Republik
Indonesia nomor 52
tahun 2018 tentang
keselamatan dan
kesehatan kerja di
fasilitas pelayanan
kesehatan

3/2