Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Klinik Restu Ibu Palembang merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang
bertugas menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dengan menyediakan
pelayanan medik dasar di wilayah kota Palembang. Upaya kesehatan perorangan yang
diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan tersebut, Klinik Restu Ibu Palembang perlu
ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung,
peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, Klinik Restu Ibu
Palembang juga harus ditunjang dengan manajemen yang baik, yakni diperlukannya
perencanaan dan strategi pelaksanaan yang terarah dan jelas. Klinik Restu Ibu Palembang juga
memerlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan.
Tujuan akhir dari serangkaian proses di atas adalah untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Oleh karena itu, Manual
Mutu ini dibuat agar semua proses pelayanan kesehatan di Klinik Restu Ibu dapat berjalan
dengan baik. Manual Mutu ini akan menjadi pedoman bagi seluruh karyawan/karyawati dalam
melaksanakan tugasnya serta menjelaskan sistem manajemen mutu di Klinik Restu Ibu
Palembang. Selanjutnya, Manual Mutu ini diberi nama “Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu
Palembang”.

1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Klinik Restu Ibu Palembang berdiri pada Januari 2015 hingga saat ini masih
beroperasional sebagai Klinik Pratama. Klinik Restu Ibu berdiri di atas lahan seluas 191 m2
dengan luas bangunan 136 m2 dan beralamat di Jl. Ki Merogan nomor 953 Kelurahan
Kemas Rindo, Kecamatan Kertapati, Palembang.
Klinik Restu Ibu Palembang terletak di area yang sangat strategis yaitu area potong
lintang antara Kecamatan Kertapati dan Kecamatan Seberang Ulu I sehingga masyarakat
mudah untuk menjangkaunya. Wilayah kerja Klinik Restu Ibu Palembang dalam radius 5-10
KM meliputi Kelurahan Kemas Rindo, Kelurahan Kemang Agung, Kelurahan 1 Ulu,
Kelurahan 4 Ulu, Kelurahan Keramasan, Kelurahan Begayut, dan Kelurahan
Tabel 1
Luas Wilayah kerja UPTKlinik Palembang
No Kelurahan/ Desa Luas Wilayah
1 Kelurahan Palembang Selatan ± 1388 Ha
2 Desa Sungai Kedukan ±671 Ha

Batas wilayah Klinik Restu Ibu Palembangadalah sebagai berikut :


 Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Tegal Binangun Palembang
 Sebelah selatan berbatasan denga Desa Sungai Pinang
 Sebelah Barat berbatasan dengan Desa Sungai Dua

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 1


 Sebelah Timur berbatasan dengan Tegal Binangun Palembang
Kondisi Geografis wilayah kerjanya terdiri dari dataran rendah rawa-rawa dan
sebagian perairan
Gambar 1
Peta Wilayah Kerja UPT Klinik Palembang

Jumlah penduduk di wilayah Klinik Restu Ibu Palembang adalah 7.070 dengan jumlah
kepla keluarga 2.105 orang .Rata –rata jumlah jiwa dalam rumah tangga adalah 3,36
dengan kepdatan penduduk 3,93 per km2. Berdasarkan keadaan Sosial Ekonominya,
mata pencaharian penduduk diwilayah kerja Klinik Restu Ibu Palembangyaitu: Baruh
Kasar, Pegawai Negeri, Petani & Nelayan, Pengrajin dan sebagian besar adalah Tenaga
Kerja Lepas pada sektor informal.
Berdasarkan keadaan sosial ekonominya penduduk di wilayah kerja Klinik Palembang
adalah sebagai berikut :
1) Pendidikan
Pendidikan penduduk di wilayah kerja Klinik Restu Ibu Palembangantara lain tamat SD,
SMP, SMA, Kuliah, serta tidak bersekolah.
2) Mata Pencaharian
Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja Klinik Restu Ibu Palembangantara lain buruh
harian, pedagang, pegawai negeri, pegawai swasta, serta nelayan.
3) Agama
Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja Klinik Palembang merupakan
pemeluk agama Islam.

Fasilitas yang disediakan di Klinik Restu Ibu Palembangini adalah sbb :


1) Ruang Pelayanan Umum
Kegiatan yang dilakukan di ruang ini meliputi pengobatan umum bagi pasien umum/dewasa
Pada pelaksanaannya poli ini juga dilayani oleh seorang dokter umum yang dibantu oleh
para perawat terlatih.
2) Ruang Pelayanan Gigi
Kegiatan di ruang ini melliputi pengobatan dan perawatan gigi bagi seluruh lapisan
masyarakat yang membutuhkannya terutama pengobatan dasar seperti pencabutan dan
Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 2
penambalan gigi. Dalam pelaksanaannya klinik ini dilayani oleh seorang dokter gigi dan
dibantu oleh para perawat gigi.
3) Promosi dan Preventif
a) Perorangan
Dilakukan konseling secara perorangan secara konseling di setiap bagian pelayanan
maupun perkelompok pada waktu-waktu tertentu di dalam gedung Klinik. Dilakukan
juga melalui media informasi berupa leaflet, banner, poster, dan media audio-visual di
dalam gedung.
Selain konseling juga dilakukan skrining kesehatan, pemeriksaan IVA bagi wanita usia
produktif, dan pemeriksaan berkala bagi pasien prolanis.
b) Kelompok
kegiatan promosi kesehatan yang dilakukan secara berkelompok yaitu penyuluhan dan
senam sehat.

b. Visi

Visi Klinik Restu Ibu Palembang adalah Menjadi Klinik Terbaik Kebanggaan kota
Palembang.

c. Misi
Misi Klinik Restu Ibu Palembang adalah:
1) Meningkatkan kualitas dan kompetensi SDM serta menciptakan suasana kerja yang
harmonis
2) Meningkatkan sarana dan prasarana yang tepat guna dan menerapkan kemajuan
teknologi untuk memudahkan pelayanan
3) Menjalin kemitraan yang saling menguntungkan dengan pihak-pihak terkait
4) Meningkatkan mutu pelayanan melalui akreditasi di tahun 2020

d. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Klinik Restu Ibu Palembang dibuat berdasarkan pada peraturan yang
ada, yaitu Peraturan Menteri Kesehatan No.75 pasal 34 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, Peraturan Bupati Banyuasin No. 75 Tahun 2014 tentang Pembentukan Organisasi
dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis (UPT) dalam jajaran dinas kesehatan Kabupaten
Banyuasin. Rincian Struktur terdapat pada Lampiran 1 manual mutu ini.
Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan sehari-harinya, Klinik Palembang dipimpin
oleh seorang Kepala Klinik yang dijabat oleh dr. Arina Ariyani dan dibantu oleh 9 orang staf.
Tabel 4.
Ketenagaan Klinik Palembang Tahun 2019
Jenis Yang ada
No
Ketenagaan sekarang
1 Dokter umum 2
2 Dokter Gigi 1
3 Sarjana/D3
a. SKM 1

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 3


b. Akper 1

c. Akbid 3

e. Perawat Gigi 1
4 Pengelola Obat 0

5 Tenaga Lain 1

Tabel 5.
Daftar Pegawai Klinik Palembang Tahun 2019
No Nama Jabatan
1 dr. Arina Ariyani Kepala Klinik
2 dr. Febrini Damayanti Dokter Umum / Ka.Mutu
3 drg. Desi Hermawati Dokter Gigi / Tim Mutu
4 Rati Melia Sari, AM.Keb Bidan / Tim Mutu
5 Rika Kusuma, AM.Keb Bidan / PJ Rekam medik dan Adm
6 Aprima Nurani, AM.Keb Bidan / PJ Sarana Prasarana
7 Olivia Destasari, Amd. KG Perawat Gigi / PJ Pelayanan Gigi
8 Nefri Wulandari, SKM PJ Ruang Obat & Keuangan
Perawat / PJ Ruang Tindakan & Pelayanan
9 Nova Ayu Wulandari, AM. Kep
Umum
10 Suriah PJ Kebersihan

e. Motto
RESTU IBU, Klinik Keluargaku

f. Tata Nilai
Tata nilai Klinik Palembang (SEHAT)
 S : Senyum salam sapa (Sopan dan ramah dalam tutur kata dan perilaku)
 E : Elok (Rapi, bersih, indah Memiliki sikap sopan dan santun kepada seluruh
masyarkat dan rekan kerja
 H : Hiegenis (Pelayanan diberikan oleh tenaga profesional dan layanan
dilakukan secara paripurna)
 A : Adil (Pelayanan yang diberikan tanpa membeda bedakan dan merata)
 T : Tertib (Petugas kesehatan dapat menjadi contoh dan panutan bagi
masyarakat untuk hidup sehat)

2. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Klinik Restu Ibu Palembang disusun dan disepakati oleh seluruh staf dan
karyawan. Kebijakan mutu ini ditandatangani bersama oleh seluruh staf dan karyawan Klinik
Restu Ibu Palembang. Untuk mencapai visi dan misi Klinik Restu Ibu Palembang, Kami seluruh
karyawan bertekad dan berkomitmen untuk :
1. memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan bertanggung jawab demi
kepuasan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan yang mudah, aman, cepat, adil, dan murah
3. Menerapkan sistem manajemen mutu secara efektif dan efisien

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 4


3. Proses Pelayanan

Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, Klinik Restu Ibu Palembang memenuhi
kebutuhan tersebut melalui Pelayanan Kesehatan Perorangan (UKP). Penyelanggaraan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) adalah suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
Jenis Layanan UKP di Klinik Restu Ibu Palembang terdiri dari:
1) Pelayanan Umum
2) Pelayanan Gigi
3) Pelayanan Tindakan / Gawat Darurat
4) Pelayanan Prolanis
5) Pelayanan Obat
6) Promosi Kesehatan
7) Program IVA
8) Program Prolanis

Alur pelayanan Klinik Restu Ibu Palembang bertumpu pada kenyamanan pasien dalam
mendapatkan pelayanan di Klinik Restu Ibu Palembang. Alur pelayanan ini terlampir sebagai
lampiran 2.

B. RUANG LINGKUP

Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO standar akreditasi FKTP,
yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,
manajemen sumber daya, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) / Pelayanan Klinis.
Penyelenggaraan UKP memperhatikan sasaran keselamatan pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.

C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Restu Ibu Palembang dalam
membangun sistem manajemen mutu untuk penyelenggaraan Kegiatan Administrasi dan
Manajemen (ADMEN) dan pelayanan klinis (UKP).

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN


Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. UU No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 5


7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015 tentang
akreditasi Klinik , Klinik Pratama, Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik
9. PMK ttg Keselamatan Pasien
10. PMK ttg PPI
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Standar Akreditasi Klinik

E. ISTILAH DAN DEFINISI


1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik atau jasa
dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas tempat pelayanan
dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri (Greenberg:2010).
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakanperbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan
(perceivedperformance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen berarti
kinerjasuatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang diharapkan. Kotler
(2000:36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan; perbaikan; pemeriksaan: -- terhadap diri sendiri akan
menumbuhkan sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan orang lain; (Kamus
Besar Bahasa Indonesia).
5. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
6. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
7. Manual mutu
Manual mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan.
8. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan sebagi
bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. (G.J Renier
:University Collage London 1997;104)
9. Rekaman

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 6


Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai
atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target
yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)
11. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input dan
output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan sember-
sumber yang digunakan dalampelaksanaan, seperti halnya juga maksimum yang
dicapai dengan penggunaan sumber yangterbatas. (Drs. Soewarno
Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu Administrasi danManajemen, 1990, hal 15)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
13. Indikator mutu
Indikator mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang
komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek
mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan (kbbi.web.id)
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses (kbbi.web.id)

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 7


BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Upaya peningkatan mutu dilakukan dengan membangun sistem manajemen mutu,


mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi
Klinik. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan baik
internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 8
B. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun


meliputi:
Dokumen level 1 : kebijakan
Dokumen level 2 : pedoman/manual
Dokumen level 3 : standar operational prosedur
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen di Klinik Restu Ibu Palembangdibagi menjadi dua yaitu


pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi/Mutu.

1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran


a. Surat Masuk Klinik
Surat masuk yang diterima akan diteruskan ke Penanggung Jawab Tata Usaha dan
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Untuk surat yang bersifat tindak lanjut
segera diberikan lembaran disposisi yang diberi nomor sesuai nomor agenda. Setelah
Penanggung Jawab TU mengisi disposisi dan diarsipkan (diagendakan), surat akan
diteruskan ke Kepala Klinik dengan batas waktu maksimal 3 Jam. Sedangkan surat
yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan informasi Klinik /disampaikan
dalam komunikasi Internal melalui Whatsapp Group.

b. Surat Keluar Klinik


1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Klinik baik berupa undangan,
pemberitahuan, keterangan, klaim kegiatan dan pelayanan, dan laporan. Sistem
penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format : XXX/KRI/XX/XXXX
Contoh Format : 088/KRI/VIII/2019

Keterangan :
088 : Nomor Surat Keluar
KRI : Singkatan dari Klinik Restu Ibu
VIII : Bulan Surat Keluar
2019 : Tahun Surat Keluar

2) Alur surat Keluar


Adapun alur surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Penanggung Jawab TU.
Kemudian dilanjutkan ke Kepala Klinik untuk di cek termasuk mengubah yakni
menambah atau mengurangi jika diperlukan, selanjutnya ditanda tangani oleh
Kepala Klinik. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan
dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju.

c. Penyimpanan Dokumen.
Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 9
1) Dokumen Rekam Medis (RM) inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5)
tahun untuk Family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, dan atau pasien meninggal, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka
waktu (10) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Klinik harus dipelihara dan
disimpan selama lima (5) tahun. Kemudian dimusnahkan setelah lima (5) tahun
dengan disertai pembuatan berita acara pemusnahan yang ditandatangani oleh
Kepala Klinik.
3) Petugas Tata usaha memasukkan dokumen dalam file folder yang ada, diantaranya
folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar, folder data pegawai, folder
data pendidikan, folder rapat bulanan, folder rekomendasi, folder laporan bulanan,
folder Klaim BPJS, folder Mutu dan folder laporan keuangan.
4) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi/Mutu


Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Klinik untuk peningkatan mutu
Klinik dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni
dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Klinik yang meliputi kebijakan
Kepala Klinik, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal
yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang
berlaku.

a. Penomoran Dokumen Akreditasi


Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan sistem Pengkodean
yang telah ditentukan. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I dan Bab IV untuk Admen, selanjutnya Kelompok
Bab II dan III untuk Program UKP.

1) Penomoran SK (Surat Keputusan) :


Format : Kep/XX/XX/XXXX
Contoh Format : Kep/01/XVIII/2019
Keterangan :
Kep : Keputusan
01 : Nomor Urut
IX : Bulan Terbit
2019 : Tahun Terbit

2) Untuk Penomoran SOP


Format : SOP/XX/XX/XXXX
Contoh Format : SOP/01/VIII/2019

Keterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
01 : Nomor Surat

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 10


VIII : Bulan Terbit
2019 : Tahun Terbit

3) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab


a) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (ADMEN/I)
Bab IV : (ADMEN/IV)
b) Kode Bab UKP
Bab II : (UKP/II)
Bab III : (UKP/III)

4) Kode Kelompok Dokumen


Standar Operasional Prosedur : SOP
Kerangka Acuan disingkat : KAK
Surat Tugas : ST

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan diurutkan
sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen yang telah
direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di Sekretariat

b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Kepala Klinik setelah dikoreksi oleh Ketua Mutu

c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Kepala Klinik .

d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh Sekretariat dan disimpan pada masing –
masing pokja dan pelaksana pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing pokja dan pelaksana pelayanan
dicatat dalam buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima. dokumen terkendali, yang
berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy keberapa dan distribusi
kemana.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi


1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau
2) UKP
Warna Map Dokumen : Merah (di satukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah
3) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh Kepala Klinik
4) Sekretariat menyimpan dokumen Asli semua dokumen akreditasi/mutu.

f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen akreditasi

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 11


3. Format Pembuatan Dokumen
Format pembuatan dokumen ditetapkan oleh Ketua Tim Mutu.

a. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana.Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut berdasarkan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) yang disusun oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2017.

Surat Keputusan disusun sebagai berikut :


1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Klinik Restu Ibu Palembang,
b) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik Restu Ibu Palembang.
c) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang .....................
d) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)

2) Konsideran, meliputi:
a) Menimbang:
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
ii. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b) Mengingat:
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
ii. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
iii. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
iv. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

3) Dictum:
a) Dictum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 12


b) Dictum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

4) Batang Tubuh :
1. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : Kedua : dst
2. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.

5) Kaki:
Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan,
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
c) Tanda tangan pejabat, dan
d) Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6) Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Klinik ditandatangani oleh Kepala Klinik, dituliskan
nama dengan gelar.

7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:


a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Klinik.

8) Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat


Keputusan yaitu :
a) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
b) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang


dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas Klinik Restu Ibu Palembang,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, di mana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035
tahun 2012).
Tujuan Penyusunan SOP yaitu agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP yaitu : memenuhi persyaratan standar pelayanan UPT Klinik Palembang,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, dan memastikan staf Klinik Palembang
memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 13


Format penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) dibuat berdasarkan Buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang
disusun oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Tahun 2017, yaitu sebagai berikut :

a) Kepala;
(1) Kepala sebelah kiri memuat, Kop naskah standar prosedur operasional
terdiri atas logo Klinik Restu Ibu Palembang serta Nama Klinik Restu Ibu
Palembang dibawahnya;
(2) Judul standar prosedur operasional terletak dibagian tengah dan ditulis
dengan huruf kapital, dibawahnya terdapat unsur-unsur, nomor dokumen,
nomor revisi, tanggal terbit, dan halaman, serta ttd kepala Klinik Restu Ibu
Palembang;
(3) Tulisan ditetapkan kepala klinik Restu Ibu Palembang terletak disebelah kiri
dicantumkan nama lengkap Kepala Klinik.

b) Batang Tubuh.
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, referensi, langkah-langkah, diagram alir, dan unit terkait.

C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua
dokumen yang diperlukan, dikelompokan dalam satu buku seperti buku Notulen Pertemuan,
buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk umpan balik,
dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto copy ijazah, sertifikat pelatihan dll.)

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Klinik dan seluruh karyawan Klinik Restu Ibu Palembang berkomitmen untuk
bertanggung jawab dalam menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu
ini.
Dokumen Terkait :
 Komitmen Bersama Segenap Pimpinan dan Karyawan Klinik Restu Ibu Palembang.

B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN


Pelayanan yang disediakan oleh Klinik Restu Ibu Palembang dilakukan dengan berfokus
pada pasien. Pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya Klinik dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur identifikasi persyaratan pasien
Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 14
2. Prosedur penanganan keluhan pasien
3. SK Tim Survey Kepuasan dan Keluhan pasien

C. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan kepala Klinik yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis.
Dokumen Terkait :
 Surat Keputusan Kebijakan Mutu Klinik

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA


/ MUTU

1. Sasaran Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator area manajemen, indikator-indikator pelayanan klinis, dan
indikator-indikator sasaran keselamatan pasien. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pasien, hak dan kewajiban pasien, serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Klinik dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja UKP.
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas.
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
f. Peningkatan mutu pelayanan obat.
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

Dokument Terkait :
a. Keputusan Kepala Klinik tentang Indikator Mutu

2. Perencanaan sistem Manajemen Mutu


Penanggung jawab Upaya Pelayanan dan Penanggung Jawab Program
berkewajiban membuat perencanaan kerja masing-masing termasuk :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk upaya/program kerjanya.
b. Memastikan sitem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif.
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai.
d. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada upaya/program
kerjanya.
e. Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Kepala Klinik
Kepala Klinik memiliki tanggung jawab dan wewenang meliputi :
1) Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 15


3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu Klinik
6) Mengesahkan Struktur Organisasi dan mengangkat Ketua Mutu
7) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Klinik
8) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.

Dokumen Terkait:
1) Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Klinik ,
2) SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

2. Ketua Mutu
Ketua mutu adalah seorang karyawan Klinik Restu Ibu Palembang yang ditunjuk oleh
Kepala Klinik Restu Ibu Palembang dan bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu. Ketua mutu
mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sbb:
1) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai
persyaratan standar.
2) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua
fungsi.
3) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Klinik .
6) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu.
7) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal
yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
8) Menyelenggarakan program pendukung untuk
membudayakan kesadaran mutu keseluruh karyawan.
9) Mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh
karyawan.
10) Melakukan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh
karyawan.
11) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

Dokumen terkait :
1) SK Ketua Mutu

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 16


2) Uraian tugas & tanggung jawab Ketua Mutu.

3. Koordinator Admen dan Koordinator UKP


Koordinator Admen dan Koordinator UKP memiliki tanggung jawab dan wewenang
meliputi :
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan
tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
3) Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait.

Dokumen Terkait
 Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Klinik.

4. Karyawan
Tugas, tanggung jawab & wewenang diatur dengan jelas dan terdokumentasi
khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan
kepuasan pelanggan.
1) Setiap karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala
Klinik Palembang dibantu oleh unit Tata Usaha.
3) Dokumen Uraian Tugas dipegang oleh karyawan yang
bersangkutan dan salinan disimpan oleh unit Tata Usaha.
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya
diperbarui bila terjadi perubahan pekerjaan.
5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang
ada dalam struktur organisasi pada masing-masing unit.
6) Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh
unit Tata Usaha.

Dokumen terkait :
1. Struktur Organisasi.
2. Uraian tugas karyawan.

F. KOMUNIKASI INTERNAL

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 17


Komunikasi internal dilakukan dengan cara pertemuan, diskusi, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi. Komunikasi Internal di Klinik Restu Ibu Palembang di
lakukan dengan cara:
1) Rapat pemegang program dengan pelaksana program
2) Rapat Bulanan
3) Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali
4) Diskusi kelompok kerja
5) Pemberitahuan di papan Informasi
6) Pemberitahuan lewat media elektronik : telepon, SMS, email, whatsapp group

BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara


manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja serta
umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Klinik. Pembahasan masalah mutu
dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang
bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun)
maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan
yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut
dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan
kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan
berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan tinjauan manajemen meliputi :


1. Hasil Audit
2. Umpan balik/keluhan pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 18


6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan

C. LUARAN TINJAUAN

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Dokumen terkait :
 Sop Tinjauan manajemen

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Klinik berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk


penyelenggaraan pelayanan di Klinik. Penyediaan sumber daya antara lain alat kesehatan, obat
dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKP.

1. Alat kesehatan
Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Klinik. Kekurangan alat kesehatan
diusulkan oleh Unit Sarana Prasana ke Kepala Klinik dan Pengadaan dilaksanakan sesuai
peraturan yang berlaku. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Klinik dikelola oleh Unit Sarana
Prasarana (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang). Kemudian alat diserahkan ke
petugas Ruang/Unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan
alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan). Dan
lampiran-lampiran tersebut merupakan bagian tidak terpisahkan pada Manual Mutu ini

2. Obat dan perbekalan kesehatan


Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan
dan besarnya sasaran/target yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKP Besarnya
kebutuhan diusulkan ke Kepala Klinik dan dilakukan pembelian sendiri dengan anggaran
yang ada di Klinik sesuai peraturan yang berlaku.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA


Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 19
1. Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi
petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan
upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga
klinis
2. Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan
dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan
pengetahuan dan ketrampilan yang dibutuhkan. Klinik perlu melakukan penilaian kinerja
tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi
tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan
mutu pelayanan klinis
3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
4. Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan
kompeten, maka harus ada kejelasan petugas dan wewenang untuk tiap tenaga
kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Klinik . Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
oleh pejabat yang berwenang

C. INFRASTRUKTUR
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan. Jadwal dipasang di
setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan wajib mengisi jadwal
tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. LINGKUNGAN KERJA
Klinik Restu Ibu Palembang menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan Klinik, antara lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik di dalam dan luar gedung Klinik
merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai
Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan
Rajin)

Klinik Restu Ibu Palembang mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah
diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus di isi setiap hari setelah
selesai melaksanakan pekerjaan. Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab
dengan melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan
Klinik.

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 20


BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

B. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis


Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan tindak lanjut.

2. Proses yang berhubungan dengan pasien


a. Pasien melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
b. Pasien menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pasien menerima pelayanan di ruang pelayanan yang dituju.
d. Apabila dibutuhkan, dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium di laboratorium jejaring
e. Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada dan juga ketiadaan
fasilitas kesehatan maka pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
f. Pasien menerima obat dari unit obat dan pulang.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis


Pembelian/pengadaan barang untuk kegiatan UKP dapat melalui permintaan dari unit
sarana prasarana ke kepala klinik lalu diteruskan ke Pemilik/Owner menggunakan dana pribadi
pemilik/owner dan juga dapat menggunakan dana Kas Umum Klinik.
a. Poli/Unit membuat usulan permintaan Barang yang dibutuhkan kepada Unit Sarana
Prasarana
b. Unit Sarana Prasarana meneliti dan merekap Kebutuhan Barang
c. Unit sarana prasarana mengajukan persetujuan rekap permintaan barang kepada
kepala Klinik untuk diteliti dan disesuaikan dengan keadaan keuangan Klinik.
Apabila nilai harga barang yang diminta melebihi dana kas, maka kepala klinik
meneruskan ke pemilik

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 21


d. Kepala Klinik menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk dibeli kepada Unit
Sarana Prasarana
e. Unit sarana prasarana membuat surat pesanan barang ke toko
f. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan Klinik
g. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Klinik dan Unit sarana
prasarana menerima dan memeriksa keadaan barang pesanan
h. Unit sarana prasarana melaporkan kepada kepala Klinik tentang kesesuaian
pesanan barang dan harga barang yang dipesan
i. Kepala Klinik memerintahkan unit keuangan untuk membayarkan pesanan barang
ke toko sesuai dengan kwitansi pembelian barang.
j. Bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan
kwitansi pembelian
k. Jika pembelian dilakukan dengan dana pribadi pemilik, Pemilik akan membayar
pesanan barang langsung ke Toko melalui transfer, dan bukti transfer akan
diteruskan ke unit keuangan untuk diarsipkan.
l. Unit sarana prasarana melakukan dokumentasi inventaris lalu menyerahkan barang
pesanan ke unit yang membutuhkan.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis


a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien.
2) Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap ruang/unit pelayanan.
3) Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
internal secara berkala.

b. Validasi proses pelayanan


Validasi dilakukan dengan melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.

c. Identifikasi dan ketelusuran


Menggunakan rekam medis, buku register tiap unit pelayanan, inform consent, SOP
pelayanan klinis.

d. Hak dan Kewajiban Pasien


Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun 2004.

e. Pemeliharaan barang milik pasien (Spesimen, Rekam Medis)


Menggunakan SOP pemeliharaan barang; melalui buku register pelayanan dan rekam
medis

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien


Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC. Upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien


Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 22
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
1) Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis di setiap unit. Juga dengan
pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui
pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
3) Dengan merujuk pada BAB II dan III.

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien


Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi di
masing – masing unit layanan dan lingkungan Klinik untuk meminimalkan terjadinya
kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun pelayan medis.

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien


Membuat pelaporan manajemen resiko.

d. Analisis dan Tindak Lanjut


Membuat pelaporan manajemen resiko.

e. Penerapan Manajemen Risiko


Membuat pelaporan manajemen resiko.

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan


a. Umum
Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.

b. Pemantauan dan Pengukuran


1) Kepuasan Pelanggan
 Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Audit Internal
 Melakukan Audit Internal terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
internal secara berkala.
 Mengunakan Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, kinerja
 Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
 Melalui indikator kepuasan pelanggan.
 Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai


1) Dilakukan pengumpulan data.
2) Dilakukan identikasi permasalahan.

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 23


d. Analisis hasil
 Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.

e. Peningkatan berkelanjutan
 Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas

f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu dapat dilakukan
tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan
tidak terulang kembali.

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 24


BAB VII
PENETAPAN INDIKATOR

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI KINERJA


KLINIK RESTU IBU PALEMBANG

A. Indikator Mutu Area Manajemen

Indikator Target

1. Ada Rencana Strategis Tahunan & Lima Tahunan 100 %


2. Tidak terjadi stok obat/alkes kosong 100 %
3. Tepat Waktu dalam mengirim laporan dan klaim 100 %
bulanan ke pihak-pihak terkait (dinas kesehatan dan
BPJS)
4. Tepat waktu dalam pembayaran gaji dan THR 100 %
karyawan
5. Tepat Waktu dalam menaikkan gaji karyawan disiplin 100 %
6. Mengirim pelatihan karyawan minimal 20 jam / tahun > 70%
7. BEP di tahun ke-7 100 %

8. Tepat waktu dalam membuat laporan keuangan dan 100 %


tahunan
9. Tingkat kepuasan pasien secara keseluruhan > 80 %

10. Tepat waktu dalam melakukan penilaian terhadap mitra


bisnis (bidan jejaring, lab jejaring, apotek jejaring)

Dokumen Terkait :

- SK Kepala Klinik No ................ Tentang Indikator Mutu Klinik Restu Ibu Palembang
- PKS Klinik Restu Ibu dengan Bidan Jejaring, Laboratorium jejaring, dan apotek jejaring

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 25


B. Indikator Pelayanan Klinis
Indikator
No Unit Pelayanan Standar
Jenis Uraian

1 Pendaftaran Input Pemberi layanan pendaftaran Sesuai standar


dan Rekam
Proses Lama proses pendaftaran untuk 100%
Medis
pasien lama < 10 menit

Lama Proses pendaftaran untuk


pasien baru < 20 menit 100%

Waktu penyediaan rekam medis <


5 menit

RM dan EMR diisi oleh perawat 100%


untuk bagian “Subjective dan
Objective (Tanda-tanda vital)”

RM dan EMR diisi oleh dokter


untuk bagian Objective (hasil
temuan pemeriksaan fisik),
Assesment (Diagnosis), dan
Planning

Output Kelengkapan pengisian rekam 100%


medis dan e-RM 24 jam setelah
pelayanan

Outcome Kepuasan pelanggan >80%

2 Ruang Input Pemberi layanan adalah dokter 100%


Tindakan dan paramedis terlatih yang
Gawat Darurat
memiliki kemampuan menangani
life saving

Proses Pasien dilayani dalam 5 menit 100%


setelah kedatangan

Tidak Ada pembayaran uang


muka 100%

Output Kematian Pasien dalam 24 jam < dua per seribu


pertama

Outcome Kepuasan pelanggan >80%

3 Ruang Input 1. Pemberi pelayanan adalah 100%


Pelayanan dokter umum
Umum Senin – Sabtu
2. Jam Pelayanan sesuai Jam 09.00 – 12.00

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 26


ketentuan Jam 15.00 – 18.00

Proses 1. Mengukur tekanan darah < 3 100%


menit
100%
2. Menghitung Nadi 1 menit 100%
100%
3. Mengukur Suhu <1 menit
100%
4. Menghitung Napas 1 menit
100%
5. Mengukur Tinggi dan Berat
Badan < 1 menit
6. Mengukur Lingkar perut < 1 100%
menit
7. Konsultasi dan pemeriksaan
dokter 10-20 menit
Output Tidak terjadi antrian pasien > 6 100%
orang

Outcome Kepuasan pelanggan >80%

4 Ruang Input 1. Pemberi layanan adalah dokter 100%


Pelayanan Gigi gigi
2. Jam pelayanan sesuai Senin – Sabtu
ketentuan Jam 15.00 – 18.00
Proses 1. Konsultasi 10 – 15 menit 100%
2. Pembersihan karang gigi per 100%
rahang 30 – 40 menit
3. Pencabutan gigi 25-30 menit 100%
4. Penambalan dengan GIC 20- 100%
30 menit
5. Penambalan dengan komposit 100%
20-30 menit

Output Pasien menunggu tidak lebih dari 100%


90 menit
Outcome Kepuasan pelanggan ≥80%

5 Pelayanan Input 1. Pengelola pelayanan obat Sesuai standar


2. Ketersediaan formularium diperbarui ≤ 3 thn
Obat
3. Penyusunan obat sesuai 100%
FIFO/FEFO
1. Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 5 menit
Proses
jadi
≤15 menit
2. Waktu tunggu pelayanan obat
racikan 100%
3. Pemberian informasi tentang
obat
Output Tidak ada kejadian salah 100%
pemberian obat
Outcome Kepuasan pelanggan ≥80%

6 Pengelolaan Input 4. Ada penanggung jawab Ada

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 27


Limbah pengelolaan limbah Klinik
5. Ada kerjasama dengan pihak Ada
ke-3 untuk penolahan limbah
padat infeksius
1. Fasilitas dan peralatan Sesuai standar

Proses pengelolaan limbah padat dan


cair Sesuai standar
6. Pengelolaan limbah padat Sesuai standar
7. Pengelolaan limbah cair
Output Limbah medis dikelola dengan Sesuai standar
baik

7 Pemeliharaan Input 1. Ada penanggung jawab Ada


Alat peralatan

Proses 2. Ketepatan waktu 100%


pemeliharaan alat
3. Peralatan laboratorium dan 100%
alat ukur yang digunakan
dalam pelayanan terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi

8 Pencegahan Input Ketersediaan APD di setiap unit 90%


dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)

Proses Penggunaan APD saat bertugas 100%

Dokumen Terkait :

- PMK tentang SPM

- Pedoman Peningkatan Mutu Ditjen yankes thn 2016

- SK Kepala Klinik nomor .... tentang Manual Mutu

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Indikator Target

1. Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasisen 100 %


2. Terlaksananya komunikasi efektif dalam pelayanan 100 %
klinis
3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100 %
4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan 100 %
kepewatan
5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Klinik Sesuai standar
6. Tidak terjadi kejadian pasien jatuh di area klinik baik di 100%
luar maupun dalam klinik

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 28


Dokumen Terkait :

- PMK nomor ..... tentang Sasaran Keselamatan Pasien

- PMK Nomor ..... tentang PPI

- Pedoman Peningkatan Mutu Ditjen yankes thn 2016

- SK Kepala Klinik nomor .... tentang Manual Mutu

D. Indikator Kinerja FKTP Mitra BPJS Kesehatan

Indikator Target

1. Angka kontak > 15% 100 %


2. Angka Kunjungan Prolanis > 50 % 100 %
3. Rasio Rujukan Non Spesialistik (RNS) < 5 % 100 %
4. Rasio Rujukan FKTP < 15 % 100 %

Dokumen Terkait :

- PKS Klinik restu Ibu dengan BPJS Kesehatan No ...........

- Peraturan BPJS nomor ..... tahun ...... tentang Kapitasi Berbasis Komitmen
Pelayanan

- Peraturan BPJS nomor ... tahun .... tentang Quality Indicator (QI-9)

BAB VII
PENUTUP

Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang ini merupakan pedoman Klinik Restu
Ibu Palembang dalam melaksanakan fungsinya serta menjelaskan sistem manajemen
mutu di Klinik Restu Ibu Palembang. Diharapkan dengan adanya Pedoman Manual
Mutu Klinik Restu Ibu Palembang ini, penyelenggaran fungsi Klinik dapat berjalan
dengan baik sesuai dengan manajemen mutu yang baik dan benar.
Sebagai pedoman, Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang ini harap
diterapkan di Klinik Restu Ibu Palembang agar sistem manajemen mutu Klinik Restu Ibu
Palembang dapat terus terpantau, disesuaikan, dan disempurnakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat.

Pedoman/Manual Mutu Klinik Restu Ibu Palembang Hal. 29