Anda di halaman 1dari 9

FMEA PUSKESMAS PUNGGING

FAILURE MODE and EFFECTS ANALYSIS UNIT FARMASI

No Failure Mode SV OCC DT RPN

1 Nama obat salah pada saat penerimaan resep 7 3 9 189

2 Identitas pasien tidak jelas/salah pada saat penerimaan resep 9 7 9 567

3 Salah pemberian nomor antrean 2 3 2 12

4 Salah membaca resep pada saat skrining resep 8 9 2 144

5 Salah mengambil obat pada saat penyiapan obat 9 3 2 54

6 Salah pemberian etiket saat pelabelan obat 7 2 2 28

7 Kurang teliti pada saat pengecekan obat 9 1 9 81

8 Salah pasien pada saat penyerahan obat 9 3 2 54

9 Salah pemberian informasi saat KIE 7 8 2 112


PERSENTASE
NO Failure Mode SV OCC DT RPN KUMULATIF
KUMULATIF
Identitas pasien tidak jelas/salah pada saat
1 9 7 9 567 567 45
penerimaan resep

2 Nama obat salah pada saat penerimaan resep 7 3 9 189 756 65

Salah membaca resep pada saat skrining


3 8 9 2 144 900 72,5
resep
4 Salah pemberian informasi saat KIE 7 8 2 112 1012 81,6

5 Kurang teliti pada saat pengecekan obat 9 1 9 81 1093 87,3

Salah mengambil obat pada saat penyiapan


6 9 3 2 54 1147 92,4
obat

7 Salah pasien pada saat penyerahan obat 9 3 2 54 1201 96,8

8 Salah pemberian etiket saat pelabelan obat 7 2 2 28 1229 99,3

9 salah pemberian nomer antrian 2 3 2 12 1241 100


cut off point (80%)

Dari penghitungan di atas didapatkan proses di Unit Farmasi yang akan dilakukan FMEA, yaitu:

1. Identitas pasien tidak jelas/salah pada saat penerimaan resep


2. Nama obat salah pada saat penerimaan resep
3. Salah membaca resep pada saat skrining resep
4. Salah pemberian informasi pada saat KIE
Kemungkinan
No Failure Mode Penyebab Kegagalan Efek kegagalan Rencana Tindak Lanjut
kegagalan
1 Identitas pasien tidak Identitas pasien pada Dokter tidak jelas menulis Pemberian obat yang Konfirmasi kepada dokter yang
jelas/salah pada saat resep yang tidak jelas identitas pasien pada salah pada pasien menulis resep tentang identitas
penerimaan resep resep pasien

2 Nama obat salah pada Nama obat pada resep Dokter tidak jelas menulis Pemberian obat yang Konfirmasi kepada dokter yang
saat penerimaan resep yang tidak jelas nama obat pada resep salah pada pasien menulis resep tentang nama
obat

3 Salah baca resep pada Pembacaan resep yang Petugas farmasi kurang Pemberian obat yang Memperbaiki SOP tentang
saat skrining resep salah teliti dalam pembacaan salah pada pasien penyerahan obat
Pembacaan resep resep

4 Salah pemberian Pemberian informasi Pasien susah memahami Terjadi kesalahan Pengecekan ulang terhadap
informasi pada saat KIE pada pasien yang salah penjelasan yang diberikan dalam penggunaan pemahaman pasien dan
obat pemberian paraf oleh pasien
bahwa telah mengerti informasi
yang diberikan
FAILURE MODE and EFFECTS LABORATORIUM

No Failure Mode SV OCC DT RPN


1 Salah pasien saat pemanggilan pasien 1 2 2 4

2 Salah mengidentifikasi spesimen pasien 4 2 8 64

Ketidaksesuaian antar permintaan pemeriksaan dengan


3 7 4 5 140
parameter pemeriksaan yang dilakukan

4 Ketidakpahaman pasien terhadap pengisian informed consent 5 5 5 125

5 Salah prosedur saat pengambilan spesimen 7 3 1 21

6 Salah menulis hasil pemeriksaan saat penulisan hasil 8 2 7 112


No Failure Mode SV OCC DT RPN KUMULATIF PERSENTASE
7 Salah pasien saat penyerahan hasil pemeriksaan 4 3 2 KUMULATIF
24
1 Ketidaksesuaian antar permintaan 7 4 5 140 140 28
pemeriksaan dengan parameter pemeriksaan
yang dilakukan
Ketidakpahaman pasien terhadap pengisian
2 5 5 5 125 265 52
informed consent

Salah menulis hasil pemeriksaan saat


3 8 2 7 112 377 74
penulisan hasil
4 Salah mengidentifikasi spesimen pasien 4 2 8 64 441 87
Salah pasien saat penyerahan hasil
5 4 3 2 24 465 92
pemeriksaan

6 Salah prosedur saat pengambilan spesimen 7 3 1 21 486 96


7 Salah pasien saat pemanggilan pasien 1 2 2 4 504 100

cut off point (80%)

Dari penghitungan di atas didapatkan proses di Unit Laboratorium yang akan dilakukan FMEA, yaitu:
1. Ketidaksesuaian antar permintaan pemeriksaan dengan parameter pemeriksaan yang dilakukan
2. Ketidakpahaman pasien terhadap pengisian informed consent
3. Salah menulis hasil pemeriksaan saat penulisan hasil
4. Salah mengidentifikasi pasien saat identifikasi pasien

Kemungkinan
No Failure Mode Penyebab Kegagalan Efek Kegagalan RTL
Kegagalan
Ketidaksesuaian antar
permintaan pemeriksaan Antrian pasien masih banyak Menimbulkan
Kesalahan membaca Menambah tenaga analis
sehingga menyebabkan kesalahan
1 dengan parameter form permintaan berdasarkan analisis beban
petugas tergesa-gesa dan penegakkan diagnosis
pemeriksaan yang pemeriksaan kerja
kurang teliti. dan rencana terapi
dilakukan laboratorium

Ketidakpahaman pasien Bisa menimbulkan Memanggil keluarga/ pihak


Pasien tidak mengerti Petugas kurang jelas dalam
komplain jika proses pengantar pasien untuk
2 terhadap pengisian informed consent menjelaskan pengisian
pelayanan tidak membantu proses pemberian
informed consent dengan benar informed consent
memuaskan pasien informed consent
Salah menulis hasil Antrian pasien masih banyak Menimbulkan
Menambah tenaga analis
Petugas salah menulis sehingga menyebabkan kesalahan
3 pemeriksaan saat berdasarkan analisis beban
hasil pemeriksaan petugas tergesa-gesa dan penegakkan diagnosis
penulisan hasil kerja
kurang teliti. dan rencana terapi
Salah mengidentifikasi Perlu pengulangan
membuat SOP identifikasi
Salah mengidentifikasi pengambilan dan
4 spesimen pasien Nama pasien mirip spesimeen
spesimen pasien pemeriksaan
spesimen yang benar
Salah pasien saat Pasien kembali ke
penyerahan hasil Salah memberikan hasil Petugas kurang teliti saat
laboratorium untuk Mengecek ulang identitas
5 pemeriksaan kepada menyerahkan hasil
pemeriksaan mendapatkan hasil pasien saat penyerahan hasil
pasien pemeriksaan kepada pasien
yang benar

FAILURE MODE and EFFECTS GAWAT DARURAT


No Failure Mode SV OCC DT RPN
1 Blangko pendaftaran dengan identitas pasien yang tidak lengkap 2 6 2 24

2 Salah dalam pengelompokan penilaian tentang keadaan pasien 10 4 9 360


NO Failure Mode SV OCC DT RPN KUMULATIF PERSENTASE
Kurangnya kompetensi dalam penanganan tindakan KUMULATIF
13 Salah dalam pengelompokan
resusitasi/stabilisasi penilaian tentang
pada pasien 10 4 10 9 360 2 1089 8 160
51%
keadaan pasien
Kurangnya penjelasan tentang waktu kontrol, cara perawatan
24 Dalam penatalaksanaan
dirumah, dan diet dirumahpelayanan tindakan tidak 10 3 77 210 2 1551 4 56
72%
sesuai dengan keadaan pasien
Pasien terjatuh dari tempat tidur saat akan di pindah dari UGD ke
35 Kurangnya
ruang Rawatkompetensi
Inap dalam penanganan 10 2 10 8 160 2 1711 2 40
80%
tindakan resusitasi/stabilisasi pada pasien
6 Jenazah di bawa pulang dengan kendaraan pribadi 4 2 1 8
4 Pasien meminta pulang dengan paksa/ APS 9 8 2 144 1855 87%
Dalam penatalaksanaan pelayanan tindakan tidak sesuai dengan
7 10 3 7 210
keadaan pasien
5 Pasien dan keluarga menolak untuk di rujuk 10 6 2 120 1975 93%
8 Pasien dan keluarga menolak untuk di rujuk 10 6 2 120
6 Kurangnya penjelasan tentang waktu kontrol, 7 2 4 56 2031 95%
9 cara perawatan
Pasien memintadirumah, dan dietpaksa/
pulang dengan dirumah
APS 9 8 2 144
Pasien terjatuh dari tempat tidur saat akan di
7 10 2 2 40 2071 97%
pindah dari UGD ke ruang Rawat Inap

Blangko pendaftaran dengan identitas pasien


8 2 6 2 24 2095 98%
yang tidak lengkap

Jenazah di bawa pulang dengan kendaraan


9 4 2 1 8 2127 100%
pribadi
cut off point (80%)

1. Salah dalam pengelompokan penilaian tentang keadaan pasien

2. Dalam penatalaksanaan pelayanan tindakan tidak sesuai dengan keadaan pasien

3. Kurangnya kompetensi dalam penanganan tindakan resusitasi/stabilisasi pada pasien


Kemungkinan
NO Failure Mode Penyebab Kegagalan Efek Kegagalan RTL
Kegagalan
1 Salah dalam Penanganan Kurangnya ketelitian dan Terjadi keterlambatan Peningkatan keterampilan
pengelompokan penilaian kegawatdaruratan keterampilan petugas dalam penanganan dan teknik petugas tentang
tentang keadaan pasien pasien tindakan triage dengan mengikuti
kegawatdaruratan
pelatihan kegawatdaruratan

2 Dalam penatalaksanaan Mengancam kurangnya jumlah petugas penatalaksanaan melaksanakan tindakan


pelayanan tindakan tidak keselamatan pasien yang menangani pasien pasien menjadi tidak pelayanan kepada pasien
sesuai dengan keadaan gawat darurat (petugas juga efektif sesuai dengan SOP yang
pasien melakukan pelayanan rawat ada
inap)

3 Kurangnya kompetensi Mengancam Kurangnya kompetensi Pesien tidak dapat Petugas diikutkandalam
dalam penanganan keselamatan pasien petugas dalam melakukan tertangani (meninggal) pelatihan pelayanan
tindakan tindakan kegawatdaruratan
resusitasi/stabilisasi pada
pasien