Anda di halaman 1dari 29

KEPERAWATAN PALIATIF

ASUHAN PALIATIF PADA KLIEN DENGAN MASALAH MULUT

Disusun oleh :

1. Khoirun Nafis P1337420616007


2. Amilya Latifah Nur P1337420616008
3. Putri Ismaulidia P1337420616010
4. Rokhilah Rizqil Ulla P1337420616011
5. Wiji Rahayuningtyas P1337420616012
6. Rifa Ainun Najihah P1337420616013
7. Sukma Diyanatul Faikha P1337420616052

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2019
Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan rahmat,
dan anugerah-Nya kami dapat menyusun Makalah ini dengan judul “Asuhan Paliatif
Pada Klien Dengan Masalah Mulut” yang disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah
Keperawatan Paliatif yang diberikan oleh Ibu Titin Suheri S.kp., MSc.
Tidak sedikit kesulitan yang kami alami dalam proses penyusunan makalah ini.
Namun berkat dorongan dan bantuan dari semua pihak yang terkait, baik secara moril
maupun materil, akhirnya kesulitan tersebut dapat diatasi. Tidak lupa pada kesempatan
ini penulis menyampaikan terima kasih kepada Dosen yang telah membimbing kami
sehingga dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik.
Kami menyadari bahwa untuk meningkatkan kualitas makalah ini kami
membutuhkan kritik dan saran demi perbaikan makalah di waktu yang akan datang.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Semarang, Januari 2019

Penulis
Daftar Isi
Halaman judul i
Kata Pengantar ii
Daftar isi iii
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 2
1.3 Tujuan 3
1.4 Manfaat 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 4
2.1 Definisi kanker rongga mulut 4
2.2 Etiologi kanker rongga mulut 4
2.3 Manifestasi klinis kanker rongga mulut 6
2.4 Patofisiologi kanker rongga mulut 9
2.5 Klasifikasi kanker rongga mulut 10
2.6 Penatalaksanaan pada penderita kanker rongga mulut 13
2.7 Pemeriksaan diagnostic yang harus dijalani pada penderita kanker rongga mulut 15
2.8 Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit kanker rongga mulut 17
2.9 Asuhan keperawatan yang harus dilakukan pada penderita kanker rongga mulut 20
BAB III PENUTUP 25
3.1 Simpulan 25
3.2 Saran 25
DAFTAR PUSTAKA 26
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Manusia merupakan makhluk yang kompleks. Ia melaksanakan berbagai fungsi untuk
mempertahankan kehidupannya. Salah satu diantara fungsi tersebut adalah fungsi
metabolisme yang didapat dari energy melalui proses pencernaan. Proses pencernaan
sendiri merupakan proses yang pasti dilakukan oleh setiap makhluk hidup untuk
menghasilkan nutrisi yang berguna sebagai energi. Dalam prosesnya ini, ia melibatkan
beberapa organ yang salah satu diantaranya adalah rongga mulut. Kelainan atau masalah
yang terjadi pada rongga ini tentu akan berakibat kepada nutrisi yang masuk ke dalam
tubuh. Salah satu dari penyakit yang mungkin menyerang rongga mulut adalah cancer
oral cavity.
Kanker merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian yang tinggi. Data
Global action against canser (2005) dari WHO (World Health Organization) menyatakan
bahwa kematian akibat kanker dapat mencapai angka 45% dari tahun 2007 hingga 2030,
yaitu sekitar 7,9 juta jiwa menjadi 11,5 juta jiwa kematian. Di Indonesia, menurut laporan
Riskesdes (2007) prevelensi kanker mencapai 4,3 per 1000 penduduk dan meja
dipenyebab kematian nomor tujuh (5,7) setelah stroke, tuberkulosis, hipertensi, trauma,
perinatal dan diabetes melitus.
Cancer oral cavityatau yang lebih dikenal dengan kanker rongga mulut merupakan
gabungan beberapa kanker dari bagian-bagian dalam rongga mulut. Diantara kanker
rongga mulut (KRM) yang paling sering diketemukan adalah kanker lidah (25-45%),
terutama pada bagian lateral sepertiga tengah (40-75%) dengan histopalogi berupa
karsinoma selskuamosa (epidermoid) jenis well differentiated dan 60% nya sudah
mencapai stadium lanjut (Levine, 2001).
Adanya pembuluh limfe yang ekstensif di daerah rongga mulut menyebabkan resiko
metastasis regional yang tinggi. Sedangkan jika dilihat dari tipenya sendiri, kebanyakan
kanker rongga mulu tadalah tipe karsinoma epidermoid (hampir 97%), 2-3%
adenokarsinoma dan 1% adalah keganasan yang jarang seperti limfoma, melanoma
maligna dan fibrosarkoma.(Sciubba, 2001).
Secara global, insiden ini menduduki tempat nomor 4 untuk laki-laki dan nomer 6
untuk perempuan. Kanker mulut berhubungan dengan usia yang dijumpai pada usia lebih
dari 40 tahun dan semakin meningkat dengan bertambahnya usia. Penyakit kanker bibir
dan mulut menurun pada laki-laki yang berkulit putih dan meningkat pada laki-laki kulit
hitam serta perempuan.
Kebanyakan penderita kanker jenis ini akan dating saat sudah mencapai stadium
lanjut sehingga nanti akan kesukaran dalam hal penanganannya, khusunya dalam segi
pembedahannya (Vermey, 1988; Pedersen, 1992).
Pencegahan yang tepat dan penanganan yang dini tentu akan membuat prognosis
penyakit ini menjadi lebih baik. Oleh karena itu sebagai bagian dari tenaga pelayan
kesehatan, kita sebagai perawat perlu mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada
pasien dewasa sehingga taraf kesembuhan pasien dapat meningkat.

1.2 Rumusan Masalah


1. Apakah definisi kanker rongga mulut ?
2. Apakah etiologi kanker rongga mulut ?
3. Bagaimana manifestasi klinis kanker rongga mulut ?
4. Bagaimana patofisiologi kanker rongga mulut ?
5. Apa saja klasifikasi kanker rongga mulut ?
6. Bagaimana penatalaksanaan pada penderita kanker rongga mulut ?
7. Apa saja pemeriksaan diagnostic yang harus dijalani pada penderita kanker rongga
mulut ?
8. Apa komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit kanker rongga mulut ?
9. Bagaimana asuhan keperawatan yang harus dilakukan pada penderita kanker rongga
mulut ?
1.3 Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat memahami dan melakukan peran sebagai perawat dalam
pencegahan dan penanganan masalah kanker rongga mulut.
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui dan memahami anatomi dan fisiologi rongga mulut
b. Mengetahui dan memahami definisi kanker rongga mulut
c. Mengetahui dan memahami etiologi kanker rongga mulut
d. Mengetahui dan memahami manifestasi klinis kanker rongga mulut
e. Mengetahui dan memahami patofisiologi kanker rongga mulut
f. Mengatahui dan memahami klasifikasi kanker rongga mulut
g. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan pada penderita kanker rongga mulut
h. Mengetahui dan memahami pemeriksaan diagnostik yang harus dijalani penderita
kanker rongga mulut
i. Mengetahui dan memahami komplikasi yang dapat ditimbulkan dari penyakit
kanker rongga mulut
j. Memahami dan mampu mempraktikkan asuhan keperawatan yang tepat untuk
penderita kanker rongga mulut

1.4 Manfaat
Menambah pengetahuan serta keterampilan mahasiswa dalam pengerjaan makalah
dan presentasi di depan kelas. Menambah kecakapan dan rasa percaya diri mahasiswa
serta lebih memahami masalah pencernaan terutama masalah kanker rongga mulut serta
memahami asuhan keperawatan pada klien dengan masalah kanker rongga mulut.
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.1 Definisi
Menurut WHO, kanker adalah istilah umum untuk satu kelompok besar
penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari tubuh. Istilah lain yang
digunakan adalah tumor ganas dan neoplasma. Salah satu fitur mendefinisikan kanker
adalah pertumbuhan sel-sel baru secara abnormal yang tumbuh melampaui batas
normal, dan yang kemudian dapat menyerang bagian sebelah tubuh dan menyebar ke
organ lain. Proses ini disebut metastasis. Metastasis merupakan penyebab utama
kematian akibat kanker (WHO, 2009).
Menurut Lippincott dan wilkins (2012), pengertian kanker rongga mulut
adalah tumor ganas yang mulai muncul pada mulut yang melibatkan beberapa jenis
jaringan dan sel sehingga mengakibatkan berbagai jenis kanker.
Sedangkan kanker rongga mulut adalah kegananasan yang terjadi didalam
rongga yang dibatasi vermilion bibir dibagian depan dan arkus faringeus anterior
dibagian belakang. Kanker rongga mulut meliputi kanker bibir gingival, lidah, bukal,
dasar mulut, palatum, dan arkus faringeus anterior ( Muttaqin, 2011 ).
Kanker rongga mulut merupakan tumor ganas dalam rongga mulut yang
tumbuh secara cepat dan menginvasi jaringan sekitar, berkembang sampai daerah
endontel, dan dapat bermetastasis ke bagian tubuh yang lain dan sering asimtomatik
pada tahap awal.

2.1.2 Etiologi
Eiologi dari kanker rongga mulut adalah :
a. Multifaktor
Bersifat multifaktor karena erat kaitannya dengan gaya hidup, umumnya
kebiasaan gaya hidup, umunya kebiasaan hidup dan diet (terutama tembakau atau
tembakau yang digunakan dalam sirih, dan penggunaan alkohol), meskipun faktor
lain seperti bahan infeksius, kerusakan metabolisme karsinogen, kerusakan enzim
yang memperbaiki DNA yang rusak dan kombinasi faktor-faktor ini juga berperan
dalam terjadinya kanker rongga mulut.
b. Pajaan sinar matahari
Merupakan faktor presdiposisi kanker bibir efek dari sinar ultraviolet.
c. Mutasi Gen
Mutasi gen supresor tumor (TSGs) yang mengontrol pertumbuhan sel . mutasi
TSGs berkaitan dengan sitokrom P450 yang berperan dalam karsinogenesis
karsinoma rongga mulut. Perubahan TSGs dan onkogen dapat merusak kontrol
pertumbuhan sel menjadi pertumbuhan kanker yang tak terkontrol.
d. Alkohol
Penggunaan alkohol berat merupakan faktor risiko terkena kanker mulut.
Penggunaan alkohol terbukti mengalami peningkatan risiko terkena kanker rongga
mulut karena alkohol mengandung karsinogen atau prokarsinogen , termasuk
kontaminan dari nitrosamin dan uretan selain etanol. Etanol dimetabolisme oleh
alkohol-dehidrogenase dan oleh sitokrom P450 menjadi asetalhedid yang bersifat
karsinogen.
e. Tembakau dan alkohol
Alkohol memudahkan kerja tembakau dengan berfungsi sebagai pelarut
sehingga memudahkan bahan kanker untuk berpenetrasi ke dalam jaringan mulut.
Efek kombinasi penggunaan alkohol dan tembakau menjadi berlipat ganda, lebih
besar dari kumulatif efek masing-masing bahan, sehingga risiko berkembangnya
kanker rongga mulut pada pasien pengguna alkohol dan perokok meningkat 80 kali
lebih tinggi.
f. Tembakau
Mengunyah atau mengisap tembakau menyebabkan iritasi dari kontak
langsung bahan-bahan karsinogen yang mengiritasi sel skuamosa rongga mulut.
Rangsangan asap rokok yang lama dapat menyebabkan perubahan-perubahan yang
bersifat merusak bagian mukosa mulut yang terkena, yang bervariasi dan
penebalan menyeluruh bagian epitel mulut (smoker’s keratosis) sampai bercak
putih keratotik yang menandai leukoplakia dan kanker mulut.
g. Nikotin
Merupakan bahan yang menyebabkan ketergantungan / adiksi. Saat dihisap
nikotin mencapai otak dalam waktu 7 detik, 2x lebih cepat dari penggunaan obat
IV. Kemudian mempengaruhi otak dan sistem saraf pusat dengan mengubah kadar
neurotransmiter dan bahan kimiawi yang mengatur temperamen, belajar, dan
kemampuan berkosenterasi. Nikotin dapat bekerja sebagai sedatif, tergantung pada
kadar nikotin dalam tubuh dan lamamnya. Merokok juga menyebabkan pelepasan
endorfin yang membentuk efek tranquilizer. Nikotin merupakan racun yang dalam
dosis besar dapat mematikan.
h. Diet
Buah dan sayuran mempunyai kontribusi terhadap terjadinya kanker mulut
dan kanker lainnya. Buah dan sayuran mengandung antioksidan yang mengikat
molekul berbahaya penyebab mutasi gen sehingga dapat mencegah terjadinya
kanker.
i. Obat Kumur
Efek penggunaan obat kumur terhadap terjadinya kanker sama dengan efek
penggunaan alkohol tetapi dengan konstribusi yang lebih rendah.
j. Kesehatan Gigi Mulut.
Terjadi peningkatan resiko pada pria yang menggunakan gigi palsu dari
logam. Iritasi kronis juga dapat ditimbulkan oleh gigi, gigi palsu atau tambalan
yang mengiritassi gigi, keadaan gigi-geligi yang rusak atau hilang dapat merupakan
faktor resiko penyebab kanker.
k. Bahan infeksius
Bahan infeksius yaitu candida albicans dan virus. Virus herpes dan virus
papiloma dapat dijumpai pada beberapa kasus karsinoma sel skuamosa. HPV
terutama berperan dalam kanker orofaring.

2.1.3 Manifestasi Klinis


Bintik putih atau merah (leukoplakia, eritroplakia, atau eritroleukoplakia) di
dalam mulut ataupun pada bibir.
1) Leukoplakia
Leukoplakia merupakan lesi putih keratolitik pada mukosa mulut. Secara klinis
leukoplakia dapat dibagi atas 4 grade (Ohrn, 2000), yaitu sebagai berikut.
a. Grade I : bercak kemerahan yang granuler yang secara bertahap
berubah menjadi keabuan.
b. Grade II : bercak putih kebiruan berbatas tegas, tanpa indurasi
c. Grade III : bercak keputihan berbatas tegas dengan indurasi, mungkin ada
kerutan
d. Grade IV : bercak mengalami indurasi, ada fisura, erosi, kadang-kadang
permukaannya mengalami proliferasi seperti veruka. Pada pemeriksaan
mikroskopis nampak perubahan keganasan dini.
2) Eritroplakia
Daerah mukosa yang kemerahan, memiliki tekstur seperti beludru, dan
berdasarkan pemeriksaan klinis serta histopatologi tidak disebabkan inflamasi atau
penyakit lain. Sebagian besar lesi ini, terutama yang berada di bawah lidah, dasar
mulut, palatum molle, dan pilar faucial anterior memiliki kecenderungan
menjadi ganas. Diduga sebagai lesi awal kanker rongga mulut. Jarang ditemukan
karena tidak mencolok dan asimtomatik, karena itu pemeriksaan mulut harus
dilakukan dalam keadaan kering dan dengan teliti.
3) Eritroleukoplakia
Merupakan lesi berwarna putih merah
a) Luka pada bibir ataupun rongga mulut yang sulit sembuh.
b) Perdarahan pada rongga mulut.
c) Kehilangan gigi.
d) Sulit atau timbulnya rasa sakit pada waktu mengunyah.
e) Kesulitan untuk menggunakan geligi tiruan.
f) Pengerasan pada leher, serta rasa sakit pada telinga.

Manifestasi klinis dari kanker rongga mulut jika dibedakan berdasarkan tempat
terjadinya kanker, yaitu :
1. Kanker pada Bibir
a. Warna bibir tidak nampak merah muda
b. Bibir nampak kering
c. Adanya ketidaksimetrisan antara bibir atas dan bawah
d. Adanya ulserasi fisura
e. Nyeri pada daerah sekitar bibir
f. Adanya bintik putih atau merah pada bibir
g. Jika terjadi luka, maka sulit sembuh
10. Kanker pada Lidah
a. Adanya bintik putih yang berbentuk V pada bagian dorsal lidah
b. Ada lesi pada mukosa lidah sehingga vena superficial di bawah
lidahterlihat
c. Nyeri tekan
d. Kadang disertai mati rasa
e. Warna lidah terlihat kemerahan
f. Papila terlihat tipis
11. Kanker pada Gusi
a. Terjadinya perdarahan gusi yang hebat
b. Kehilangan gigi
c. Kesulitan untuk mengunyah
d. Timbul rasa sakit ketika mengunyah
12. Kanker di sekitar faring
a. Sulit menelan
b. Sulit berbicara
c. Batuk disertau sputum yang mengandung darah
d. Kemungkinan terjadinya pembesaran nodus limfe servikal
2.1.4 Patofisiologi
Sel kanker muncul setelah terjadi mutasi-mutasi pada sel normal yang disebabkan
oleh zat-zat karsinogen yang memicu terjadinya karsinogenesis (transformasi sel
normal menjadi sel kanker). Karsinogenesis terbagi menjadi 3 tahap :
1. Tahap pertama merupakan Inisiaasi yaitu kontak pertama sel normal dengan zat
karsinogen yang memancing sel normal tersebut menjadi ganas.
2. Tahap kedua yaitu Promosi dimana sel yang terpancing tersebut membentuk
klon melalui pembelahan (poliferasi).
3. Tahap terakhir yaitu Progresi dimana sel yang telah mengalami poliferasi
mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas.

Kanker rongga mulut dalam pertumbuhannya dimulai dengan lesi yang sangat
kecil. Dengan berjalannya waktu tumor tersebut lambat laun akan mencapai ukuran
yang besar.

Karsinoma sel mukosa yang makroskopik bersifat tukak

lesi yang terus menetap

menginflamasi jaringan tulang terutama mandibula sampai endotel

bermetastasis ke bagian tubuh yang lain dan


memperlihatkan gejala-gejala klinis

Bintik putih atau merah di dalam


mulut ataupun pada bibir

Kanker rongga mulut


2.1.5 Klasifikasi
a) Kanker pada bibir
Bibir terutama bibir bagian bawah merupakan tempat terjadinya kerusakan
karena cahaya matahari atau actinic keratosis sehingga bibir tampak pecah dan
kemerahan, keputihan atau campuran merah dan putih. Kanker di bibir sebelah luar
lebih sering terjadi pada daerah beriklim panas. Kelainan pada bibir atas lebih
jarang terjadi dibandingkan dengan bibir bawah, tetapi lebih mungkin menjadi
ganas dan memerlukan perhatian medis. Pada perokok, bisa tumbuh benjolan putih
di bagian dalam bibir. Benjolan ini bisa tumbuh menjadi squamous cell carcinoma
(Williams, 1990).
b) Kanker pada lidah
Kanker lidah adalah suatu keganasan yang timbul dari jaringan epitel mukosa
lidah dengan selnya berbentuk squamous cell carcinoma (sel epitel gepen berlapis)
dan terjadi akibat rangsangan menahun, juga beberapa penyakit- penyakit tertentu
(premalignant) seperti sifilis dan plumer vision syndrome, leukoplakia, serta
eritoplakia. Kanker ganas ini dapat menginfiltrasi ke daerah di sekitarnya,
disamping itu dapat melakukan metastasis secara limfogen dan hematogen
(Sciubba, 1999).
c) Kanker dasar mulut
Kanker dasar mulut biasanya dihubungkan dengan penggunaan alkohol dan
tembakau. Pada tingkat awal mungkin tidak menimbulkan gejala. Bila lesi
berkembang, pasien akan mengeluhkan adanya gumpalan dalam mulut atau
perasaan tidak nyaman (Daftary, 1992).
Pada pemeriksaan klinis yang paling sering dijumpai adalah lesi berupa nodul
dengan tepi yang timbul dan mengeras yang terletak dekat frenulum lingual. Bentuk
yang lain adalah penebalan mukosa yang kemerah- merahan, nodul yang tidak sakit
atau dapat berasal dari leukoplakia.
d) Kanker pada mukosa pipi
Pada beberapa pasien yang mempunyai kebiasaan mengunyah campuran
pinang, daun sirih, kapur dan tembakau akan memberikan risiko peningkatan kanker
pada mukosa pipi. Dengan kondisi material yang melakukan kontak langsung
dengan mukosa pipi kiri dan kanan selama beberapa jam dan trauma pada
mengunyah memberikan dampak terhadap perubahan sel mukosa pipi (Daftary,
1992). Pada pemeriksaan fisik rongga mulut, bagian pipi akan didapatkan adanya
lesi ulserasi, nodular dan infiltratif.
e) Kanker pada gusi
Kanker pada gusi biasanya dihubungkan dengan riwayat pasien mengisap pipa
tembakau. Daerah yang terlibat biasanya lebih sering pada gusi bawah (mandibular)
daripada gusi atas (maksila) (Daftary, 1992).
Pada pemeriksaan fisik, lesi awal terlihat sebagai ulkus, granuloma kecil atau
sebagai nodul. Sekilas lesi terlihat sama dengan lesi yang dihasilkan oleh trauma
kronis atau hyperplasia inflamatori (Daftary, 1992). Lesi yang lebih lanjut berupa
pertumbuhan eksofitik atau pertumbuhan infiltrative yang lebih dalam.
Pertumbuhan eksofitik terlihat seperti bunga kol dan mudah berdarah. Pertumbuhan
infiltrative biasanya tumbuh invasive pada tulang mandibula dan menimbulkan
dekstruktif (Tambunan, 1993).
f) Kanker pada palatum
Predisposisi merokok meningkatkan risiko kanker pada palatum. Kebanyakan
kanker palatum merupakan pertumbuhan eksofitik dengan dasar yang luas dan
permukaan bernodul. Jika lesi terus berkembang mungkin akan mengisi seluruh
palatum. Kanker pada palatum dapat menyebabkan perforasi palatum dan meluas
sampai ke rongga hidung (Daftary, 1992).
Menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC) klasifikasi kanker
rongga mulut menggunakan sistem TNM. Sistem TNM ini terdiri atas :
T (Tumor) : gambaran dari level pembesaran tumor
N (Nodus) : sejauh mana keterlibatan nodus limfe sebagai sistem imun
tubuh
M (Metastasis) : kondisi metastasis menggambarkan keterlibatan organ lain
pada bagian distal.
Tabel 1. Sistem TNM dalam menilai klasifikasi stadium kanker rongga mulut
Stadium T Stadium N Stadium M
T0 Tidak ada tampilan N0 Tidak ada keterlibatan M0 Tidak ada
tumor nodus limfe penyebaran
Tis Carcinoma in situ. N1 Terdapat keterlibatan
Terdapat massa pada limfatik regional, tetapi
jaringan ukuran nodus ≤ 3 cm
T1 Ukuran tumor ≤2 cm N2 Keterlibatan pembesaran
T2 Ukuran tumor ≤ 4 cm nodus limfe satu atau M1 Kanker
T3 Ukuran tumor >4 cm lebih dengan ukuran ≤ 6 menyebar ke
cm organ bagian
T4 Ukuran tumor >4 cm N3 Keterlibatan homolateral distal
dan tertanam kuat pada atau bilateral nodus limfe
otot atau tulang atau dengan ukuran > 6 cm
struktur lainnya.

Table 2. Stadium kanker rongga mulut


Stadium TNM Keterangan
Stage I TI, N0, M0 Pada stadium ini pembesaran pada jaringan
masih belum dianggap kanker dan tumor < 2 cm
Stage II T2, N0, M0 Pada stadium ini tumor < 4 cm
Stage IIIA T3, N0, M0 Pada stadium ini pembesaran >4cm, tetapi tidak
didapatkan pembesaran nodus limfe dan tidak
ada metastasis ke organ lainnya
Stage IIIB T1, T2, T3, N1, M0 Pada stadium ini tumor dapat berukuran kurang
dari 2 cm, dibawah 4 cm atau lebih tetapi kanker
belum mempengaruhi nodus homolateral
limfatik.
Stage IVA T4, N0, M0 Pada stadium ini tumor melebihi 4 cm dan
tertanam dalam pada otot, tulang, atau struktur
jaringan di bawahnya.
Stage IVB Any T, N2 or N3, M0 Pada stadium ini tumor bisa berbagai ukuran,
tetapi tertanam dalam pada otot, tulang atau
struktur jaringan di bawahnya serta terdapat
keterlibatan dari nodus homolateral atau bilateral
limfatik
Stage IVC Any T, any N, any M Pada stadium ini terjadi berbagai situasi berat
baik ukuran tumor, keterlibatan nodus limfatik
dan metastasis ke organ lain.
2.1.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien kanker rongga mulut adalah :
1. Pembedahan
Pembedahan dapat dilakukan pada jaringan lunak dan jaringan keras. Sering
dilakukan pembedahan pada kanker yang melibatkan tenggorokan, tetapi dapat
juga dilakukan pada kanker rongga mulut. Pembedahan dilakukan untuk
mengangkat keseluruhan lesi untuk mencegah terjadinya penyebaran sel kanker
pada nodul limfa, pembuluh darah, dan saraf. Setelah pembedahan untuk
mengangkat sel kanker, dilakukan pembedahan rekonstruktif bertujuan untuk
mempercepat proses penyembuhan, mengembalikan fungsi, serta meningkatkan
kualitas hidup pasien.
2. Radiasi
Radiasi merupakan pengobatan yang menggunakan sinar ion. Terapi radiasi
ini dapat menghasilkan energi yang bisa menghancurkan sel-sel kanker, dengan
menghancurkan sel DNA pada sel kanker tersebut sehingga sel kanker tersebut
tidak dapat berkembang lagi. Radiasi jarang digunakan sebagai pengobatan yang
utama. Radiasi sering digunakan untuk mengecilkan sel kanker sebelum dilakukan
pembedahan, dan untuk mencegah sel kanker timbul kembali atau untuk
menghancurkan sisa-sisa sel kanker yang tidak terambil keseluruhannya ketika
pembedahan.
Dosis yang digunakan pada perawatan ini kecil. Terapi radiasi ini dilakukan
lima hari berturut-turut dan diberikan selang waktu dua hari untuk istirahat. Waktu
yang digunakan untuk terapi radiasi ini antara 10-15 menit. Terapi ini dilakukan
antara 2-8 minggu, agar sel yang baru dapat tumbuh dan meminimalkan efek yang
timbul akibat radiasi.
3. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan salah satu bentuk terapi paliatif, digunakan apabila sel
kanker timbul kembali pada pasien atau telah terjadi metastase. Kemoterapi
merupakan terapi yang menggunakan bahan kimia yang berfungsi untuk
menghancurkan sel kanker. Terdapat enam jenis bahan yang digunakan untuk
kemoterapi, di antaranya alkylating agent, nitrosoureas, anti metabolite, anti tumor
antibiotic, plant alkoloid, dan steroid hormone.
Bahan alkylating agent bekerja dengan mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel
tersebut tidak dapat melakukan replikasi. Contoh bahan ini adalah
Cyclophosphamide dan Mechlorethamine. Bahan nitrosoureas bekerja seperti
alkylating agent yaitu menghalangi perubahan pada sel DNA, misalnya Carmustine
dan Lomustine. Bahan anti metabolite dapat bekerja langsung pada molekul basal
inti sel, yang berakibatmenghambat sintesis DNA, misalnya 6-mercaptopurine dan
5-fluorouracil.
Sementara bahan anti tumor antibiotik bekerja dengan menghambat sintesis
RNA, misalnya Doxorubicin dan Mitomycin-C. Bahan plant alkoloid bekerja
dengan menghalangi pembelahan sel, antara lain Vincristine dan Vinblastine.
Sementara bahan steroid hormone bekerja dengan memodifikasi pertumbuhan
hormon yang menyebabkan terjadinya kanker. Contoh bahan ini adalah Tamoxifen
dan Flutamide.
4. Terapi Kombinasi
Bagi pasien yang pertumbuhan sel kanker telah menyebar luas atau telah
terjadi regional metastase dapat dilakukan terapi kombinasi yang terdiri dari
pembedahan, radiasi dan kemoterapi.
5. Edukasi
Edukasi dapat diberikan kepada pasien kanker rongga mulut melalui dokter
gigi atau ahli kesehatan yang lain. Bagi pasien yang sering merokok,
mengkonsumsi alkohol, dan menyirih agar mengurangi atau menghentikan
kebiasaan tersebut. Di India, beberapa kampanye yang dilakukan untuk
mengurangi penggunaan tembakau berhasil mengurangi resiko terjadinya kanker.
Beberapa peneliti dari University of Harvard membuktikan bahwa lelaki yang
banyak mengkonsumsi buah-buahan sitrus, vitamin C, dan sayur-sayuran, 30-40%
dapat mencegah dan mengurangi resiko terjadinya kanker.
6. Perawatan pemulihan setelah operasi
a. Setelah operasi pasien kanker rongga mulut diberikan makanan cair, setelah
satu minggu kemudian berubah menjadi semi-cair.
b. Setelah operasi perhatikan warna, suhu dan elastisitas flap pasien kanker
rongga mulut, apabila suhu flap menurun, menunjukkan warna hijau keunguan
dan semakin memburuk, segera melaporkan ke dokter.
c. Secara tepat waktu menghisap keluar sekresi dimulut, hidung dan
kerongkongan pasien kanker rongga mulut, demi menjaga kelancaran saluran
pernafasan.
Apabila pasien kanker rongga mulut setelah operasi tidak dapat berbicara, tidak
dapat mengatakan gejala tidak enak yang dirasakan, perlu secara teliti mengamati
ada tidaknya gejala dysphoria (cemas, gelisah, tidak tenang), nasal inflamasi dan
gejala penyumbatan saluran pernafasan lainnya pada pasien kanker rongga mulut
dan segera melaporkan kepada dokter.

2.1.7 Pemeriksaan Diagnostik


1. Sitologi mulut
Sitologi mulut telah banyak digunakan untuk menyelidiki berbagai macam
penyakit mulut, dimana prosedurnya paling bermanfaat dalam evaluasi terhadap
suatu keadaan yang dicurigai sebagai suatu keganasan, khususnya bila keadaan
tersebut merupakan suatu lesi merah yang tidak berkeratin (Lynch, 1994).
Secara defenisi, pemeriksaan sitologi mulut merupakan suatupemeriksaan
mikroskopik gel-gel yang dikerok/dikikis dari permukaan suatu lesi di dalam
mulut (Coleman dan Nelson, 1993). Klasifikasi dan interpretasi yang digunakna
dalam laporan sitologi mulut adalah:
a. Kelas I : gel-gel normal
b. Kelas II : gel-gel yang tidak khas (stipik), tidak ada bukti keganasan
c. Kelas III : perubahan pada pola nuklear yang sifatnya tidak jelas, tidak
ada tanda-tanda keganasan, tetapi terdapat gel yang
menyimpang dari normal
d. Kelas IV : memebri kesan kepada suatu keganasan
e. Kelas V : perubahan keganasan terlihat jelas

Untuk kelas I-III lakukan ulangan sitologi III bulan kemudian, bila hasil
sama dapat dilakukan biopsi. Untuk kelas IV dan V indikasi untuk dilakukan
biopsi.

2. Biopsi
Biopsi merupakan pengambilan spesimen baik total maupun sebagian
untuk pemeriksaan mikroskopis dan diagnosis (Pedersen, 1996; Coleman dan
Nelson, 1993). Cara ini merupakan cara yang penting dan dapat dipercaya untuk
menegakkan diagnosa defenitif dari lesi-lesi mulut yang dicurigai (Bolden, 1982).
Teknik biopsi memerlukan bagian dari lesi yang mewakili dari tepi
jaringan yang normal. Biopsi dapat dilakukan dengan cara insisional atau
eksisional. Biopsi insisional dipilih apabila lesi permukaan besar (>1cm) dan
biopsi eksisional yaitu insisi secata intoto apabila lesi kecil (Pedersen, 1996;
Bolden, 1982; Coleman dan Nelson, 1993). Untuk memenuhi kebutuhan yang
lebih seksama dalam mengidentifikasi kanker rongga mulut pada tahap ini, telah
dikembangkan suatu cara biopsi dengan menggunakan sikat (Oral CDx).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Sciubba (1999) dengan menggunakan
biopsi dengan cara sikat menunjukkan bahwa cara ini dapat memberikan bantuan
yang tidak terhingga nilainya dalam memeriksa lesi di rongga mulut. Pada
penelitian tersebut, biopsi dengan memakai sikat merupakan alat deteksi yang
sepadan dengan biopsi memakai skalpel. Walaupun begitu, harus ditekankan
bahwa Oral CDx bukanlah pengganti untuk biopsi dengan memakai skalpel
(Sciubba, 1999).

3. Pemeriksaan Toluidine Blue


Pemeriksaan Touluidine Blue dilukakan dengan cara berkumur
menggunakan suatu larutan. Larutan ini akan memberikan warna biru pada sel
kanker dan pada jaringan yang normal tidak akan menyerap. Teknik memberikan
warna rongga mulut adalah :
1) Kumur dengan larutan asam asetat 1%: 20 detik
2) Kumur dengan air: 20 detik 2 kali
3) Kumur larutan toluidine blue 1% 5-10 cc
4) Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1%: 1 menit
5) Kumur dengan air
Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian.

4. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)


Positron Emission Tomography (PET) adalah pemeriksaan non invasif
yang dapat menggambarkan fungsi metabolisme molekuler dari tubuh pasien
secara tiga dimensi dengan menggunakan cairan radiofarmaka FDG
(Fluorodeoxyglucose). PET scan dengan radiofarmaka FDG akan mendeteksi
aktivitas metabolik dari sel-sel tubuh, seperti sel-sel kanker yang mempunyai
aktivitas metabolik berlebih.
Cara kerja PET CT ini ialah dengan menyuntikkan radiofarmaka FDG ke
dalam pembuluh darah pasien. Radiofarmaka akan ditangkap sel-sel kanker,
karena sel kanker membutuhkan banyak glukosa dan metabolisme dalam
pertumbuhannya. Ketika sel kanker berkumpul, PET akan mengambil citra dari
seluruh tubuh pasien. Pencitraan ini akan menunjukkan lokasi radiofarmaka
berkumpul. Artinya, di situlah lokasi sel-sel kanker yang hidup.
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4 mm, untuk staging memiliki
sensitivitas 71% dan spesifitas 99%, sedangkan untuk deteksi kekambuhan
sensitivitas 92% dan spesifitas 81%.

2.1.8 Komplikasi
a. Efek samping pembedahan
Pembedahan untuk kanker yang besar atausulit dijangkau mungkin sangat
rumit, efek samping dapat berupa infeksi, gangguan luka,masalah dengan makan
dan berbicara, atau kematian sangat jarang terjadi selama atau segerasetelah
prosedur. Operasi juga dapat berbekas terutama operasi tulang wajah atau rahang.
b. Efek samping terapi radiasi
Radiasi dari daerah mulut dapat menyebabkan beberapa efek samping jangka
pendek termasuk:
1) Kulit seperti terbakar sinar matahari di kepala dan leher yang perlahan
menghilang
2) Suara serak
3) Kehilangan indra pengecap
4) Kemerahan dan nyeri pada mulut dan tenggorokan
5) Kadang-kadang luka terbuka berkembang di mulut dan tenggorokan,
sehingga sulituntuk makan dan minum selama pengobatan.

Radiasi juga dapat menyebabkan efek samping jangka panjang atau permanen:
1) Kerusakan kelenjar ludah. Kerusakan permanen pada kelenjar ludah dapat
menyebabkan mulut kering. Hal ini dapat menyebabkan masalah makan dan
menelan
2) Kerusakan pada tulang rahang yang dikenal sebagai osteoradionecrosis
rahang. Lebih umum terjadi setelah infeksigigi, ekstraksi, atau trauma, dan
sulit diobati. Gejala utama adalah nyeri pada rahang. Dalam beberapa kasus
dapat menyebabkan tulang rahang retak dan jika berat diperlukan terapi
pembedahan untuk mengatasinya.
3) Kerusakan pada kelenjar pituitary atau tiroid. Jika kelenjar hipofisis atau
tiroid terkena radiasi, produksi hormon dapatmenurunkan dari waktu ke
waktu. Hal ini dapat menyebabkan masalah metabolisme yang mungkin perlu
dikoreksi dengan obat. Radiasi Efek samping ini biasanya akan lebih parah
pada orang yang mendapatkan kemoterapi pada saat yang sama. Untuk
mengurangi efek samping tersebut diperlukan perawatan sebelum diradiasi
ataupun kemoterapi.
c. Efek samping kemoterapi
Kemoterapi adalah obat yang menyerang sel-sel yang membelah dengan cepat.
Tetapi sel lain didalam tubuh seperti yang di sumsum tulang, lapisan mulut dan
usus, dan folikelrambut juga terpengaruh. Hal ini dapat menyebabkan efek
samping. Efek samping darikemoterapi tergantung pada jenis, dosis, dan berapa
lama obat diberikan. Efek samping tersebut adalah :
1) Rambut rontok
2) Mulut luka
3) Kehilangan nafsu makan
4) Mual dan muntah
5) Diare
6) Peningkatan infeksi (karena jumlah rendah sel darah putih berkurang)
7) Mudah memar atau pendarahan (karena jumlah platelet darah rendah)
8) Kelelahan (karena rendahnya jumlah sel darah merah
2.1.9 WOC

Faktor Lokal Faktor Host Faktor Luar

Rongga mulut Genetik Karsinogen Kimia


kotortimbulnya rasa
sakit

Memicu tumbuhnya Sel turunan yang Rokok


bakteri/jamur abnormal

Kontak sel normal dengan


Infeksi Fungsi sistem imun zat karsinogenik
menurun

Terjadi lesi yang


berulang Membentuk Klon melalui
pembelahan

Sel membelah secara


berlebihanAgen infeksi, PoliferasiSu
merokok, perawatan lit atau pada
mulut kurang dan etiologi waktu
lainnya mengunyah
Muncul karakteristik neoplasma ganas

Kanker Oral Cavity

Benjolan pada rongga mulut Kerusakan pada sistem anatomi

Benjolan semakin besar dan


memenuhi rongga mulut MK : Intake nutrisi tidak
Ketidakmampuan adekuat
menelan

Mempengaruhi fungsi lidah


MK : Gangguan MK : Nutrisi kurang
komunikasi verbal dari kebutuhan
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PASIEN DENGAN
MASALAH MULUT KANKER RONGGA MULUT

3.1 Asuhan Keperawatan Kanker Rongga Mulut


3.1.1 Pengkajian
a. Biodata
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, nomor rekam
medic, tanggal pengkajian.
b. Keluhan Utama : nyeri saat menelan atau massa yang tidak sembuh.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Memungkinkan untuk menentukan kebutuhan penyuluhan dan
pembelajaran pasien mengenai hyegine oral prefentif, serta untuk
mengidentifikasi gejala yang memerlukan evaluasi medis. Pertanyaan
yang diajukan mencakup :
1. Memar dan aktivitas flossing
2. Frekuensi kunjungan ke dokter gigi
3. Kesadaran akan adanya lesi atau area iritasi pasa mulut, lidah atau
tenggorok
4. Kebutuhan menggunakan gigi palsu atau lempeng parsial
5. Riwayat baru sakit tenggorok atau sputum berdarah
6. Ketidaknyamanan yang disebabkan oleh makanan tertentu
7. Masukan makanan yang dicerna setiap hari
8. Penggunaan alkohol dan tembakau
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Apakah klien pernah mengalami riwayat tumor atau kanker sebelumnya.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah ada keluarga klien mengalami riwayat tumor atau kanker pada
mulut.
f. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perawat melakukan inspeksi dan palpasi pada
rongga mulut dengan panduan pemeriksaan penting meliputi hal-hal
berikut :
1. Periksa kondisi perubahan warna, apakah mukosa mulut berwarna
abnormal ,misalnya putih, merah, hitam. Kebanyakan pasien
kanker rongga mulut mempunyai riwayat lesi atau keadaan
prakanker mulut, seperti leukoplakia, eritoplakia, submukus
fibrosisi dan lain-lain
2. Inspeksi kondisi kontur apakah permukaan mukosa kasar, ulserasi,
asimetri, atau pembengkakan. Seringkali awal dari keganasan
diawalai ditandai adanya ulkus. Apabila terdapat ulkus tidak
sembuh selama dua minggu maka keadaan ini sudah dapat
dicurigai sebagai awal proses keganasan. Tanda lain dari ulkus
proses keganasan meliputi ulkus yang tidak sakit, tepi bergulung
lebih tinggi dari sekitarnya dan indurasi (lebih keras) dasarnya
dapat berbintil-bintil dan mengelupas. Pertumbuhan karsinoma
bentuk ulkus tersebut disebut pertumbuhan endofitik.
3. Palpasi tentang konsistensi apakah jaringan keras kenyal, lunak,
fluktuan atau nodular. Umumnya kanker rongga mulut tahap dini
tidak menimbulkan gejala diameter kurang dari 2 cm kebanyakan
berwarna merah dengan atau tanpa disertai komponen putih, licin,
halus, dan memeperlihatkan evelasi yang minimal.
4. Kaji kemampuan pasien apakah dapat membuka mulut dengan
sempurna
5. Periksa adanya keterlibatan dari pembesaran kelenjer limfe.

3.1.2 Diagnosa Keperawatan


1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan
dengan intake nutrisi tidak adekuat
2. Ketidakmampuan menelan (00103) berhubungan dengan terjadi kerusakan pada
sistem anatomi
3. Gangguan komunikasi verbal (00051) berhubungan dengan kondisi fisologis
ditandai dengan susahnya berbicara
3.1.3 Intervensi Keperawatan

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan dengan


intake nutrisi tidak adekuat.
Definition: Intake of nutrients insufficient to meet metabolic needs
Domain 2. Nutrition
Class 1. Ingestion
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Nutrition Management (1100)
selama 2x24 jam kebutuhan nutrisi 1. Menentukan status nutrisi klien dan
klien dapat terpenuhi, dengan kriteria kemampuan untuk memenuhi kebutuhan
hasil: nutrisi
Nutritional Status (1004) 2. Mengidentifikasi alergi makanan pada klien
1. Asupan nutrisi atau intoleransi terhadap makanan
2. Asupan makanan 3. Menginstruksikan klien untuk mewajibkan
diet untuk tingkat penyakit tertentu
4. Monitor asupan kalori dan diet
5. Monitor pola penurunan atau peningkatan
berat badan klien

Ketidakmampuan menelan (00103) berhubungan dengan terjadi kerusakan pada sistem


anatomi
Definition: Abnormal functioning of the swallowing mechanism associated with deficit in
oral, pharyngeal, or esophageal structure of function
Domain 2. Nutrition
Class 1. Ingestion
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan Swallowing Therapy (1860)
keperawatan selama 2x24 jam 1. Memantau hidrasi tubuh (misalnya intake,
kemampuan menelan klien dapat output, turgor kulit, membran mukosa)
ditingkatkan, dengan kriteria hasil: 2. Berikan perawatan mulut yang diperlukan
Swallowing Status (1010) 3. Konsultasikan dengan terapis dan / atau dokter
1. Kemampuan menelan untuk secara bertahap meningkatkan
2. Produksi saliva konsistensi makanan pasien.
3. Waktu reflek menelan 4. Membantu pasien untuk menempatkan
makanan di belakang mulut dan di sisi yang
tidak terganggu (yang tidak sakit).

Enteral Tube Feeding (1056)


1. Masukkan selang nasogastrik, nasoduodenal,
atau nasojejunal, sesuai dengan prosedur
2. Memantau untuk penempatan yang tepat dari
selang dengan memeriksa rongga mulut,
memeriksa residu lambung, atau mendengarkan
udara yang disuntikkan sementara dan ditarik
sesuai dengan prosedur
3. Monitor adanya bising usus setiap 4 - 8 jam
sesuai dengan kondisi
4. Pantau status cairan dan elektrolit
5. Konsultasikan dengan anggota tim perawatan
kesehatan lainnya dalam memilih jenis dan
kekuatan makanan enteral
6. Pantau adanya sensasi kenyang, mual, dan
muntah
7. Monitor berat badan setidaknya tiga kali
seminggu, yang sesuai dengan usianya

Gangguan komunikasi verbal (00051) berhubungan dengan kondisi fisologis ditandai


dengan susahnya berbicara
Definition: Decreased, delayed, or absent ability to receive, process, transmit, and/ or use
a system of symbols
Domain 5. Perception/Cognition
Class 5. Communication
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan Communication Enhancement : Speech Deficit
keperawatan selama 2x24 jam (4976)
komunikasi verbal klien dapat 1. Memberikan metode alternatif komunikasi
meningkat, dengan kriteria hasil: bicara (misalnya, menulis tablet, berkedip
Communication (0902) mata, papan komunikasi dengan gambar
1. Menggunakan bahasa dan huruf, kode tangan atau gerakan
berbicara lainnya, dan komputer)
2. Anjurkan pasien untuk berbicara perlahan
3. Kolaborasikan dengan keluara dan terapi
untuk menyusun rencana komunikasi
efektif
BAB IV

PENUTUP

4.1 Simpulan
Kanker rongga mulut adalah tumor ganas yang mulai muncul pada mulut yang
melibatkan beberapa jenis jaringan dan sel sehingga mengakibatkan berbagai jenis
kanker (Lippincott dan wilkins, 2012). Kanker rongga mulut merupakan tumor ganas
dalam rongga mulut yang tumbuh secara cepat dan menginvasi jaringan sekitar,
berkembang sampai daerah endontel, dan dapat bermetastasis ke bagian tubuh yang
lain dan sering asimtomatik pada tahap awal.
Etiologi dari kanker rongga mulut adalah bersifat multifaktor, pajaan sinar
matahari, mutasi gen, alkohol, tembakau dan alkohol, tembakau, nikotin, diet, obat
kumur, kesehatan gigi dan mulut dan bahan infeksius.
Manifestasi dari kanker rongga mulut antara lain bintik putih atau merah
(leukoplakia, eritroplakia, atau eritroleukoplakidi dalam mulut ataupun pada bibir,
luka pada bibir ataupun rongga mulut yang sulit sembuh, perdarahan pada rongga
mulut, kehilangan gigi, sulit atau timbulnya rasa sakit pada waktu mengunyah,
kesulitan untuk menggunakan geligi tiruan, pengerasan pada leher, serta rasa sakit
pada telinga. Kanker rongga mulut dalam pertumbuhannya dimulai dengan lesi yang
sangat kecil. Dengan berjalannya waktu tumor tersebut lambat laun akan mencapai
ukuran yang besar.
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan adalah sitolgi mulut, biopsi,
pemeriksaan Toluidine blue, dan pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET).
Sedangkan penatalaksanaannya dapat bervariasi sesuai dengan sifat lesi,
pilihan dokter, dan pilihan pasien, diantaranya yaitu pembedahan, radiasi, kemoterapi,
terapi kombinasi, edukasi, dan perawatan pemulihan setelah operasi.

4.2 Saran
Diharapkan dengan ini mahasiswa dapat menambah pengetahuan serta lebih
memahami masalah pencernaan terutama masalah kanker rongga mulut serta
memahami asuhan keperawatan pada klien dengan masalah kanker rongga mulut.
DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C,. JoAnn C. Hackley. 2000. Keperawatan Medikal-Bedah dari


Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC
Gloria M. Bulechek et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). St Louis,
Missouri. Mosby
Hasibuhan, Sayuti. 2004. Prosedur Deteksi Dini dan Diagnosa Kanker Rongga
Mulut. Melalui http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1159/1/fkg-sayuti2.pdf
diakses pada tanggal 20 April 2016 pukul 14.00
John Wiley & Sons. 2014. Nursing Diagnosis: Definitions and Classification 2015-
2017. UK Wiley Blackwell.
Muttaqin, Arif dan Sari, Kumala. 2011. Gangguan Gastrointestinal: aplikasi asuhan
keperawatan medikal bedah. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Volume 2. Jakarta : EGC
Smeltzer & Bare. 2001. Buku Ajar Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Volume 2
edisi 8. Jakarta: EGC
Sudiono, Janti. 2008. Pemeriksaan Patologi untuk Diagnosis Neoplasma Mulut.
Jakarta : EGC
Sue Moorhead et al . 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of
Health Outcomes. St Louis, Missouri. Mosby.
Vermey A, 1988. Treatment of parotid tumors and cancer of the oral cavity. Head and
Neck Oncology. Dutch Foundation For Post Graduate Courses In Indonesia, FK Unair-RSU
Dr. Soetomo : 91-130