Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

SELAMA TINDAKAN

RUANG : TANGGAL :

No JENIS KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan tindakan

2. Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan tindakan

3. Apakah petugas melakukan pembuangan darah di setelah tindakan di


spoolhock
4. Apakah petugas melakukan penyiraman di spoolhock dengan bersih

5. Apakah petugas membuang sampah yang terkontaminasi dengan darah di


sampah medis
6. Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan lancar tanpa hambatan

7. Apakah petugas melakukan pembersihan dan dekontaminasi terhadap alat yang


di gunakan
8. Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin setelah tindakan selesai

9. Apakah petugas membuang APD dispossible di sampah medis

10. Apakah petugas melakukan 6 langkah hand hygiene setelah tindakan selesai

11. Apakah sampah sudah sesuai antara infeksius dan non infeksius

12. Apakah lantai ruangan terlihat bersih

13. Apakah petugas rutin membersihkan alat setiap hari selesai digunakan

14. Apakah petugas rutin membersihkan meja setiap hari

15. Apakah kaca jendela tampak bersih

11. Apakah sampah sudah sesuai antara infeksius dan non infeksius

12. Apakah dinding dan plafon bebas dari sarang laba-laba

13. Apakah sampah sudah sesuai antara infeksius dan non infeksius

14. Apakah handrub pada setiap ruangan dan meja pemeriksa

11. Apakah terdapat sabun antiseptic pada wastafel