Anda di halaman 1dari 3

PEMANTAUAN PERSALINAN

BULAN :
TAHUN :
KN1(1 - 2 KN2 (3 - 7
KOMPLIKASI HARI) HARI)
KN3(8 -28 KF3 (29 - 42 KBY 1 (29 KBY 2 (3 KBY 3 (6 KBY 4 (9
CARA TEMPAT HARI -3 BULAN - 6 BULAN - 9 HARI - 12
NO TANGGAL NAMA IBU/SUAMI UMUR GPA BBL/PBL JK ALAMAT KF1(6 JAM- KF2 (4 - 28 HARI) HARI)
BULAN) BULAN) BULAN) BULAN)
BERSALIN BERSALIN
OBSTETRI NEONATAL 3 HARI) HARI)

L P L P L P L P L P L P L P L P
DATA CALON PENGANTIN
BULAN :
TAHUN :

PELAYANAN YANG DIBERIKAN


NO NAMA CALON PENGANTIN UMUR ALAMAT NO. TELP KET.
BB TB TD HB URINE / TT1 PENYULUHAN
TESPEK