Anda di halaman 1dari 4

Formulir Penilaian Luka dan Evaluasi Produk

1. Data Pasien
Nama : Sumiati
Umur : 63 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Beo no 13
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa : Necrotic tissue d/t abses parietal dextra
2. Tempat Perawatan Luka
Rumah Sakit Umum Daerah DR Pirngadi Medan
3. Infomasi Luka
Abses
Lokasi Luka

4. Pengobatan dengan BURNAZIN Plus


Berapa lama BURNAZIN Plus diberikan kepada pasien : 12 hari
Berapa kali BURNAZIN Plus diberikan kepada pasien : per 2 hari
Kapan penggunaan BURNAZIN Plus dihentikan : lukanya sudah sembuh
5. Penilaian BURNAZIN Plus
Mohon melakukan penilaian untuk BURNAZIN Plus
Mudah diaplikasikan : Bagus
Penyerapan eksudat : Bagus
Kenyamanan pasien : Bagus
Mudah untuk dibersihkan : Bagus
Penilaian secara keseluruhan : Bagus
Formulir Evaluasi Luka
6 Februari 12 Februari 14 Februari 16 Februari 18 Februari
Hari
2017 2017 2017 2017 2017

Level
Banyak Banyak Sedang Sedang Sedikit
eksudat
Sedikit bau Sedikit bau Sedikit bau Sedikit bau Sedikit bau
Bau
amis amis amis amis amis
Ukuran
8 cm 8 cm 8 cm 7 cm 7 cm
Luka
Rasa
4 4 4 4 4
Nyeri
Evaluasi Gambar Luka
Sebelum pengobatan

Setelah pengobatan