Anda di halaman 1dari 7

http://sim.poltekkesdepkes-sby.ac.

id/pmbfront/rep_cetakberkas

No. Pendaftar P7201910004


Kementerian Kesehatan RI
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AJARAN 2019 / 2020

A. DATA UMUM
Nama Instansi : POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
Nomor Ujian :
Nama Lengkap : ARIEF RACHMAN PRABASWARA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
Tempat, Tanggal Lahir : SAMPANG, 28 September 2000
Alamat Lengkap : JL. DIPONEGORO GG VII RT 2/3 KAB. SAMPANG
No Telp : 085235345909
Asal Sekolah : SMAN 1 SAMPANG
NEM :
Kewarganegaraan : WNI
Email : ariefprabaswara11@gmail.com

B. PROGRAM STUDI YANG DIPILIH


Pilihan : 1. D4 - Prodi D4 Teknik Elektromedik Kampus Surabaya
2. D4 - Prodi D4 Analis Kesehatan Kampus Surabaya

Surabaya, 2 Maret 2019

(ARIEF RACHMAN
Petugas PRABASWARA)

1 of 7 02/03/2019, 12:45
http://sim.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

NOMOR PENDAFTARAN P7201910004


PERMOHONAN PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR PMDP DIV
POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2019 / 2020

Kepada Yth.
Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya
di-
SURABAYA

1. Nama : ARIEF RACHMAN PRABASWARA


2. NISN : 0007390032
3. Asal Sekolah : SMAN 1 SAMPANG
4. NPSN : 20528662
5. Jurusan : IPA
6. Akreditasi :
7. Alamat : JL. DIPONEGORO GG VII RT 2/3 KAB. SAMPANG
8. No. Telp : 085235345909

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa baru PMDP DIV
Politeknik Kesehatan Surabaya Tahun Akademik 2019 dengan pilihan:

1. D4 - Prodi D4 Teknik Elektromedik Kampus


Program Studi :
Surabaya
2. D4 - Prodi D4 Analis Kesehatan Kampus Surabaya

2 of 7 02/03/2019, 12:45
http://sim.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

NOMOR PENDAFTARAN: P7201910004


REKAPITULASI NILAI RAPORT

Nilai
No. Mata Pelajaran Kelas X Kelas XI Kelas XII Rata-Rata
Smt. 1 Smt. 2 Smt. 1 Smt. 2 Smt. 1
1 Matematika 81.00 81.00 88.00 89.00 90.00 85.8
2 Fisika 81.00 82.00 85.00 87.00 88.00 84.6
3 Kimia 77.00 78.00 85.00 85.00 85.00 82
4 Biologi 82.00 83.00 84.00 85.00 87.00 84.2
5 Bahasa Inggris 80.00 83.00 83.00 85.00 88.00 83.8
6 Bahasa Indonesia 83.00 84.00 86.00 86.00 88.00 85.4
Rata-rata 80.67 81.83 85.17 86.17 87.67

PRESTASI PENDUKUNG

No. Nama Prestasi Tingkat


1 SMANSA CUP 2018 Kabupaten

Mengetahui Surabaya, 2 Maret 2019


Orang Tua/Wali Yang Mengajukan Permohonan,

(ARIEF RACHMAN
PRABASWARA)

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAN 1 SAMPANG,

Dr. Muhammad Romli, M.Pd

3 of 7 02/03/2019, 12:45
http://sim.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

SURAT PERNYATAAN

MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA TENTANG HASIL PENGUKURAN

TINGGI BADAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : ARIEF RACHMAN PRABASWARA
Tempat, Tanggal Lahir : SAMPANG, 28 September 2000
Alamat : JL. DIPONEGORO GG VII RT 2/3 KAB. SAMPANG
Pilihan Jurusan/ Program Studi : 1. D4 - Prodi D4 Teknik Elektromedik Kampus Surabaya
2. D4 - Prodi D4 Analis Kesehatan Kampus Surabaya

Dengan ini saya menyatakan akan menerima segala keputusan hasil pengukuran tinggi badan yang dilakukan
oleh Panitia Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya Tahun 2019, dan
tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun terhadap keputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, 2 Maret 2019


Yang membuat pernyataan

Materai 6000

ARIEF RACHMAN
PRABASWARA

4 of 7 02/03/2019, 12:45
http://sim.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :


Nama : ARIEF RACHMAN PRABASWARA
No. Pendaftaran : P7201910004
Asal Sekolah : SMAN 1 SAMPANG
Alamat Rumah : JL. DIPONEGORO GG VII RT 2/3 KAB. SAMPANG
No. Telp : 085235345909
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersungguh-sungguh berminat mengikuti pendidikan Program Studi D4 - Prodi D4 Teknik Elektromedik
Kampus Surabaya.
2. Apabila diterima sebagai mahasiswa baru, tidak akan mengajukan pindah ke Prodi lain di lingkungan
Politeknik Kesehatan Surabaya.
3. Dinyatakan gugur bila tidak lulus Ujian Nasional.
4. Akan menaati semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Surabaya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 2 Maret 2019


Yang membuat pernyataan

Materai 6000

ARIEF RACHMAN
PRABASWARA

5 of 7 02/03/2019, 12:45
http://sim.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya

KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU


JALUR PMDP DIV

Nama : ARIEF RACHMAN PRABASWARA


Nomor Pendaftar : P7201910004
Nama Sekolah : SMAN 1 SAMPANG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Program Studi : 1. D4 - Prodi D4 Teknik Elektromedik Kampus Surabaya
2. D4 - Prodi D4 Analis Kesehatan Kampus Surabaya

Surabaya, 2 Maret 2019

ARIEF RACHMAN
PRABASWARA

MOHON DIPERHATIKAN
a. Kartu ini berlaku sebagai bukti pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur PMDP DIV.
b. Kartu ini harus dibawa pada saat Proses Seleksi PMDP.
c. Kartu ini harus dibawa pada saat daftar ulang.
d. Batas Akhir pengiriman berkas tanggal 31 Mei 2019

|UNTUK PESERTA|

6 of 7 02/03/2019, 12:45
http://sim.poltekkesdepkes-sby.ac.id/pmbfront/rep_cetakberkas

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jl. Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya

KARTU PESERTA SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU


JALUR PMDP DIV

Nama : ARIEF RACHMAN PRABASWARA


Nomor Pendaftar : P7201910004
Nama Sekolah : SMAN 1 SAMPANG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Program Studi : 1. D4 - Prodi D4 Teknik Elektromedik Kampus Surabaya
2. D4 - Prodi D4 Analis Kesehatan Kampus Surabaya

Surabaya, 2 Maret 2019

ARIEF RACHMAN
PRABASWARA

|DIKIRIM KE PANITIA|

7 of 7 02/03/2019, 12:45