Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS GIZI BURUK

UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I 2018


Status Waktu lahir Status Pertama Dilacak Nama Orang Tua/Umur
Jlh Sdr/
Pekerjaan Alamat/Desa/
No Nama L/P Status Gizi *) Kepala Puskesmas Posyandu Kecamatan/
Status Tanggal Umur TB Anak
Tgl,Bln,Thn BB (Kg) BB (Kg) Ayah Ibu Keluarga Binaan
(BBLR) Dilacak (bln) (cm) Ke
BB/U BB/TB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Keterangan :
Kolom 6 = Diisi Ya atau Tidak

Kolom 11 =*) Gizi Kurang Menggunakan BB/U


Kurus menggunakan BB/TB atau BB/PB
} Menggunakan Standard WHO (MGRS 2005) sesuai Tabel SK Menkes Nomor : 1995/MENKES/SK/XII/2010

BGM dan 2T menggunakan KMS


Kuala Pembuang, 2
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Kuala Pembuang I Pelaksana Gizi,
Kecamatan Seruyan Hilir

ACHMAD SYAHLANI DIANAE FRANSISKA


NIP. 19700622 199203 1 006 NIP. 19780812 200501 2 008
KASUS GIZI BURUK
KUALA PEMBUANG I 2018

Penyakit Lain Tindakan Yang


Yang Telah Ket
Menyertai Dilakukan

20 21 22

Kuala Pembuang, 2018


DIANAE FRANSISKA
NIP. 19780812 200501 2 008