Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BUKAN SEBAGAI ANGGOTA / PENGURUS PARPOL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ...............................................................

Pekerjaan / Jabatan : ...............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak tercatat sebagai anggota/pengurus partai
politik selama 3 (tiga) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi calon anggota Komisi Informasi Daerah Istimewa Yogyakarta
periode 2019 - 2023

Yogyakarta, .................. 2019

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp 6.000,-

( ................................ )