Anda di halaman 1dari 22

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Nurhanifah, SKM 1 Nama Suriyana, S.Far.Apt
2 NIP 19791231 200502 2 020 2 NIP 19870708 201503 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS / III b
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Apoteker Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Tanrutedong 5 Unit Kerja Puskesmas Tanrutedong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengklasifikasi perbekalan farmasi sesuai skala prioritas ( AK. 0,010 ) 0.01 0.36 36 Tiap paket 100 12 bulan 0

2 Inventarisasi semua pemasok perbekalan farmasi (AK. 0,008) 0.008 0.288 36 Tiap Daftar 100 12 bulan 0
Mengelolah data dan menghitung kebutuhan sesuai ketentuan yang berlaku dan dasar-
3 0.009 0.324 36 Tiap paket 100 12 bulan 0
dasar perencanaan (AK 0,009 )
Menyusun perbekalan farmasi secara alfabetis dengan prinsip First In First Out dan First
4 0.007 0.25 36 Tiap paket 100 12 bulan 0
Expire First Out (AK. 0,007)
5 Merekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi / resep yang akan dihapuskan (AK. 0,008 ) 0.008 0.096 12 Tiap paket 100 12 bulan 0

Mencampur dan mengelolah bahan-bahan obat/baku dan siap untuk diserahkan (AK.
6 0.003 7.50 2500 Tiap 10 Lembar R/ 100 12 bulan 0
0,003)
7 Menyerahkan perbekalan farmasi dalam rangka dispensing (AK 0,006) 0.006 15 2500 Tiap kegiatan 100 12 bulan 0
8 Melakukan visite ke ruang rawat untuk melaksanakan asuhan kefarmasian (AK 0,004) 0.004 1.2 300 Tiap pasien 100 12 bulan 0
TOTAL 25.02

Sidrap, 02 Januari 2016


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nurhanifah, SKM Suriyana, S.Far.Apt


19791231 200502 2 020 19870708 201503 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mengklasifikasi perbekalan farmasi sesuai skala prioritas ( AK.


1
0,010 )
0.36 36 Tiap paket 100 12 bulan 0 0.32 32 Tiap paket 90 12 bulan 0 254.89 84.96 1

2 Inventarisasi semua pemasok perbekalan farmasi (AK. 0,008) 0.288 36 Tiap Daftar 100 12 bulan 0 0.256 32 Tiap Daftar 90 12 bulan 0 254.89 84.96 1

Mengelolah data dan menghitung kebutuhan sesuai ketentuan


3
yang berlaku dan dasar-dasar perencanaan (AK 0,009 )
0.324 36 Tiap paket 100 12 bulan 0 0.288 32 Tiap paket 90 12 bulan 0 254.89 84.96 1

Menyusun perbekalan farmasi secara alfabetis dengan


4
prinsip First In First Out dan First Expire First Out (AK. 0,007)
0.252 36 Tiap paket 100 12 bulan 0 0.231 33 Tiap paket 90 12 bulan 0 257.67 85.89 1

Merekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi / resep yang


5
akan dihapuskan (AK. 0,008 )
0.096 12 Tiap paket 100 12 bulan 0 0.08 10 Tiap paket 90 12 bulan 0 249.33 83.11 1

Mencampur dan mengelolah bahan-bahan obat/baku dan Tiap 10 Lembar Tiap 10 Lembar
6
siap untuk diserahkan (AK. 0,003)
7.5 2500
R/
100 12 bulan 0 6.9 2300
R/
90 12 bulan 0 258.00 86.00 1

Menyerahkan perbekalan farmasi dalam rangka dispensing


7
(AK 0,006)
15 2500 Tiap kegiatan 100 12 bulan 0 13.8 2300 Tiap kegiatan 90 12 bulan 0 258.00 86.00 1

Melakukan visite ke ruang rawat untuk melaksanakan asuhan


8
kefarmasian (AK 0,004)
1.2 300 Tiap pasien 100 12 bulan 0 1.12 280 Tiap pasien 85 12 bulan 0 254.33 84.78 1
TOTAL 25.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.08 8
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sidrap, 31 Desember 2016


Pejabat Penilai,

Nurhanifah, SKM
19791231 200502 2 020
persen wpersen bkuantitaskualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

84.96296 0 #DIV/0! 88.88889 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 254.8889 0.0000 #DIV/0! 254.889 254.889
254.89
84.96296 0 #DIV/0! 88.88889 90 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 254.89

84.96296 0 #DIV/0! 88.88889 90 76 #DIV/0! 76 100


#DIV/0! #DIV/0! 254.89

85.88889 0 #DIV/0! 91.66667 90 76 #DIV/0! 76 100


#DIV/0! #DIV/0! 257.67

83.11111 0 #DIV/0! 83.33333 90 76 #DIV/0! 76 100


#DIV/0! #DIV/0! 249.33
86 0 #DIV/0! 92 90 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 258 258
#DIV/0! #DIV/0! 258 258
86 0 #DIV/0! 92 90 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 258 258
#DIV/0! #DIV/0! 258 258
84.77778 0 #DIV/0! 93.33333 85 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 254.33
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.08 x 60% 51.05

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 82 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 420

8. Nilai rata – rata 84.00 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.00 x 40% 33.60

84.65

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJ


PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM


DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Suriyana, S.Far.Apt

b. N I P 19870708 201503 2
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNS / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Apoteker Pertama

e. Unit Organisasi Puskesmas Tanrute


Ali Taba, SKM, M.Adm KP
19670703 199001 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Ali Taba, SKM, M.Ad


10 DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19670703 199001 1

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas


Suriyana, S.Far.Apt
19870708 201503 2 002
e. Unit Organisasi Puskesmas Tanrute

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. H. A. IRWANSYA

b. N I P 19610112 199503 1

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Mu


dr. H. A. IRWANSYAH, M.Kes
19610112 199503 1 002
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Keseh

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Ka


nggal, ………………….
nggal, ………………….
AIAN PRESTASI KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2016

Suriyana, S.Far.Apt

19870708 201503 2 002

CPNS / III b

Apoteker Pertama

Puskesmas Tanrutedong

Ali Taba, SKM, M.Adm KP

19670703 199001 1 001

Penata Tk. I / IIId

Kepala Puskesmas Tanrutedong


Puskesmas Tanrutedong

dr. H. A. IRWANSYAH, M.Kes

19610112 199503 1 002

Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kab. Sidrap


FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ali Taba, SKM, M.Adm KP 1 Nama Soendaria Intan, S.Si.Apt
2 NIP 19670703 199001 1 001 2 NIP 19910711 201903 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I / III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Tanrutedong 4 Jabatan Apoteker Ahli Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Tanrutedong 5 Unit Kerja Puskesmas Tanrutedong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengklasifikasi perbekalan farmasi sesuai skala prioritas ( AK. 0,010 ) 0.01 0.04 4 Tiap paket 100 9 bulan 0

2 Pelayanan Informasi Obat 0.005 1.75 350 Tiap kegiatan 100 9 bulan 0

Menyusun perbekalan farmasi secara alfabetis dengan prinsip First In First Out dan First
3 0.007 0.03 4 Tiap paket 100 9 bulan 0
Expire First Out (AK. 0,007)
Mencampur dan mengelolah bahan-bahan obat/baku dan siap untuk diserahkan (AK.
4 0.003 1.13 375 Tiap 10 Lembar R/ 100 9 bulan 0
0,003)

5 Menyerahkan perbekalan farmasi dalam rangka dispensing 0.006 2.10 350 Tiap kegiatan 100 9 bulan

6 Visite ke ruang rawat 0.004 1.2 300 Tiap pasien 100 9 bulan 0
7 Konsultasi dengan dokter perawat dan tenaga kesehatan lainnya 0.03 4.5 150 Tiap Kasus 100 9 bulan 0
8 Kejadian Luar Biasa(KLB)/Wabah/Bencana Alam 0.5 1.5 3 Tiap Kali 100 9 bulan 0
TOTAL 12.243

Sidrap, 20 Juni 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ali Taba, SKM, M.Adm KP Soendaria Intan, S.Si.Apt


19670703 199001 1 001 19910711 201903 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 8 Juni s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mengklasifikasi perbekalan farmasi sesuai skala prioritas ( AK.


1 0.04 4 Tiap paket 100 12 bulan 0 0.05 5 Tiap paket 85 12 bulan 0 286.00 95.33
0,010 )

2 Pelayanan Informasi Obat 1.75 350 Tiap kegiatan 100 12 bulan 0 0.018 2 Tiap kegiatan 85 12 bulan 0 161.57 53.86

Menyusun perbekalan farmasi secara alfabetis dengan


3 0.028 4 Tiap paket 100 12 bulan 0 0.042 6 Tiap paket 90 12 bulan 0 316.00 105.33
prinsip First In First Out dan First Expire First Out (AK. 0,007)

Mencampur dan mengelolah bahan-bahan obat/baku dan Tiap 10 Lembar Tiap 10 Lembar
4 1.125 375 100 12 bulan 0 1.11 370 85 12 bulan 0 259.67 86.56
siap untuk diserahkan (AK. 0,003) R/ R/

5 Visite ke ruang Rawat 1.2 300 Tiap pasien 100 12 bulan 0 2.22 370 Tiap pasien 85 12 bulan 0 284.33 94.78

Konsultasi dengan dokter,perawat dan tenaga kesehatan


6 4.5 150 Tiap Kasus 100 12 bulan 0 0
lainnya

7 Kejadian Luar Biasa/Wabah/Bencana Alam 1.5 3 Tiap Kali 100 12 bulan 0 0

TOTAL 25.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!


II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

72.64
Nilai Capaian SKP (Cukup)

Sidrap, 31 Desember 2015


Pejabat Penilai,

Ali Taba, SKM, M.Adm KP


19670703 199001 1 001
persen wpersen bkuantitaskualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 95.33333 0 #DIV/0! 125 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 286 0.0000 #DIV/0! 286 286
286

1 53.85714 0 #DIV/0! 0.571429 85 76 #DIV/0! 76 100


#DIV/0! #DIV/0! 161.57

1 105.3333 0 #DIV/0! 150 90 76 #DIV/0! 76 100


#DIV/0! #DIV/0! 316
1 86.55556 0 #DIV/0! 98.66667 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 259.667 259.667
#DIV/0! #DIV/0! 259.67 259.67
1 94.77778 0 #DIV/0! 123.3333 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 284.333 284.333
#DIV/0! #DIV/0! 284.33 284.33

1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0


#DIV/0! #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!

6
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
72.64 x 60% 43.59

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 421

8. Nilai rata – rata 84.20 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.20 x 40% 33.68

77.27

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN

1.
YANG DINILAI

a. N a m a Suriyana, S.Far.Apt

b. N I P 19870708 201503 2 00
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III/

d. Jabatan/Pekerjaan Apoteker Pertama

e. Unit Organisasi Puskesmas Tanrutedon


Ali Taba, SKM, M.Adm KP
19670703 199001 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Ali Taba, SKM, M.Adm


10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19670703 199001 1 00

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Tan


Suriyana, S.Far.Apt
19870708 201503 2 002
e. Unit Organisasi Puskesmas Tanrutedon

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. H. A. IRWANSYAH,

b. N I P 19610112 199503 1 00

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda,


dr. H. A. IRWANSYAH, M.Kes
19610112 199503 1 002
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehata

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.


gal, ………………….
gal, ………………….
AN PRESTASI KERJA
WAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : 08 Juni s/d 31 Desember 2015

Suriyana, S.Far.Apt

19870708 201503 2 002

Penata Muda Tk. I, III/b

Apoteker Pertama

Puskesmas Tanrutedong

Ali Taba, SKM, M.Adm KP

19670703 199001 1 001

Penata Tk. I, III/d

Kepala Puskesmas Tanrutedong


Puskesmas Tanrutedong

dr. H. A. IRWANSYAH, M.Kes

19610112 199503 1 002

Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kab. Sidrap