Anda di halaman 1dari 7

PERJAJNJIAN KERJASAMA

ANTARA SRUD DEMANG SEPULAU RAYA


DENGAN
UPTD PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
TENTANG
JASA PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS
DIRUMAH SAKIT DEMANG SEPULAU RAYA
No. 800/ /D.a VI.02UPTD.RSUD.DSR/2019
No:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini , rabu tanggal tiga puluh bulan janusri tahun dua ribu sembilas belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Otniel Sriwidaitmoko, MM


Jabatan : Kepala RSUD Demang Sepulau Raya
Alamat : Jl.Lintas sumatra kampung terbanggi Agung Kec.Gunung
Sugih Kabupaten Lampung Tengah
Bertindak Atas Nama RSUD Demang Sepulau Raya beralamat di jalan lintas Sumatra Gumumg
Siugih Disebut PIHAK PERTAMA.
Dengan

Nama : dr. Devi Andryanthi Hasibuan


Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Terbanggi Subing
Alamat : Terbanggi Subing Kec. Gunung Sugih Kab.Lampung Tengah

Bertindak atas nama UPTD Puskesmas Terbanggi Subing, Selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Para Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :


1. Bahwa Pihak Pertama adalah Rumah Sakit Umum Daerah Demang Sepulau Raya
Sebuah instansi milik Daerah Kabupaten Lampung Tengah. Pihak pertama bergerak dalam
Jasa penyimpanan limbah B3 limbah medis dan limbah infeksius padat.

2. Bahwa Pihak Kedua adalah UPTD Puskesmas Terbanggi Subing yang bergerak di
bidang jasa pelayanan kesehatan dan dalam kegiatannya menghasilkan limbah medis dan
non medis

3. Bahwa Pihak Kedua ingin menggunakan jasa Pikak Pertama untuk menyimpan
limbahnya, dan Pihak Pertama telah setuju untuk memberikan jasanya dalam
penyimpanan Sementara sekaligus dengan pemusnahan limbah medis Pihak Kedua

4. Bahwa berdasarkan ketiga poin diatas , para pihak telah sepakat untuk saling
mengikatkatkan diri dalam perjanjian sementara sekaligus dengan pemusnahan limbah
medis dengan penjabaran melalui pasal pasal berikut.
PASAL I

DEFINISI

1.1 Syarat Syarat yang digunakan dalam perjanjian ini Mempunyai mempunyai arti atau arti tambahan
sebagai berikut :

“ Perjanjian jasa “ adalah syarat syarat ketetntuan ketentuan sebagaiamana diatur dalam
perjanjian ini termasuk lampiran lampiran dan( jika ada) addendum(tambahan-tambahan)
Dan atau amandemen ( perubahan-perubahan), yang kesemuanya merupakan kesatuan
yang tidak terpisahkan dari perjanjian jasa ini.

“ Jasa Penyimpanan “ adalah pekerjaan yang dilakukan oleh pihak Pertama yang berupa
jasa penyimpanan limbah medis yang meliputi:

1. Jasa penyimpanan limbah medis


2. Jasa pemusnahan limbah medis

“ Dokumen limbah “ adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan limbah B3 infeksius


medis baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang ditanda tangani oleh para pihak.

“ Temapat pengumpulan “ adalah tempat pengumpulan sementara limbah B3 medis


infeksius yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan Pihak pertama menjadi tempat serrah
terima limbah B3 medis Infeksius dari Pihak Kedua “ Limbah B3 medis infeksius padat”
adalah limbah medis padat dengan kategori berikut :

A. Limbah Jaringan, Cairan dari tubuh manusia atua hewan


1. Kain perban atau kapas bekas hasil operasi , dan semua limbah yang telah
terkontaminasi dari semua area perawatan .
2. Bahan bahan yang terinfeksi ( selain kain seprei } dari rumah sakit tempat
perawatan.

B. Limbah dari insrumen tajam kesehatan


1. Alat atau instrumen tajam kesehatan bekas habis pakai dan atau kadaluarsa
2. Peralatan atau benda benda tajam yang dapat menyebabkan luka atau tusukan,
pecahan gelas, atau kaca, botol obat suntik.
3. Ampul obat suntik, jarum jarum, guide wire (Sisa diagnostik)

C. Limbah dari kegiatan Kefarmasian


1. Beberapa Limbah farmasi , Seperti obat bius, obat obat lainnya yg telah kadaluarsa.
2. Limbah kimia , seperti obat obat penghacur racun9cytotoxic drug} yang dapat
menoimbulkan infeksi lewat pernafasan ataupun kontak langsung.

1.2 Judul judul dalam perjanjian ini dibuat untuk referensi dan bukan untuk mempengaruhi
isinya

1.3 Dimana terdapat kata kata yang hanya menyatakan jumlah tunggal akan termasuk pengertian
jamaknya juga juga sebaliknya.
PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN
2.1 kesepakatan ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung Sejak ditandatangani
Perjanjian ini.( 30 Januari 2019 ssampai dengan 31 desember 2019)

2.2 Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan secara
tertulis selambat lambatnya 3 bulan sebelum perjajnjian kerjasama berakhir.

PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN
3.1 Para pihak setuju biaya jasa ditetapkan oleh pihak pertama kepada pihak keduaa adalah
sebesar Rp 15.000/ kg ( lima belas ribu rupiah) belum termasuk PPN 10% dari limbah B3
Medis infeksius yang diserahkan oleh pihak kedua kepihak pertama.

3.2 Pembayaran Biaya jasa kepada pihak pertama dapat dilakukan dengan cara
bayar dikasir atau Transfer ke rekeningan.RSUD DemangSepulau Raya BLUD
dengan no rek.385.00.05.01049.7 Bank Lampung.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.1 HAK PIHAK PERTAMA

4.1.1 Pihak pertama berhak memperoleh pembayaran biaya jasa dari pihak
kedua sesuai dengan ketentuan yang disepakati dalam perjanjian ini.

4.1.2 Pihak pertama berhak menunda memberikan jasa apabila biaya jasa tidak dibayarkan oleh
Pihak kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian ini

4.1.3 Pihak pertama berhak memutuskan apabila pihak kedua tdak mengirimkan
sampah dalam Kurun 3 Bulan berturut turut.

4.1.4 Pihak pertama berhak menolak permohonan kerjasama kembali apabila


pihak kedua Melakukan tindakan yang sama seperrt ipasal 4( 4.1.3 ) untuk ketiga kalinya

4.2 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.2.1 Pihak pertama akan menyediakan tenaga tenaga terlatih untuk jasa
yang akan dilakukan Dalam perjanjian ini.

4.2.2 Semua limbah medis diterima oleh pihak pertama dan dimusnahkan oleh pihak pertama
Sesuai dengan standar dari peraturan yang berlaku, apabila ada kendala pada mesin
pemusnan ( incinerator ) maka limbah medis akan dikirim kepihak ketiga sesuai standar
yang berlaku Sebelum diangkat ketempat pemusnahan ,suatu dokumen limbah berupa
manifest limbah Harus ditandatangani oleh wakil wakil yang sahdari para pihak dan
setelah dokumen limbah berupa manifest limbah ditandatangani, dengan ketentuan
penanganan limbah medis telah sesuai dengan prosedur yang disebutkan dalam manual
pengelolaan limbah medis yang dibuat oleh pihak pertama, maka limba hmedis yang
dikirim oleh pihak kedua menjadi tanggung jawab pihak pertama. Nota pengiriman dan
formulir formulir terkait lainnya disiapkan oleh pihak pertama.
4.2.3Pihak pertama bertanggung jawab atas fasilitas penyimpanan dan pemusnahan limbah
medis yang sesuai dengan standar

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.1 HAK PIHAK KEDUA

5.1.1 Pihak kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan jasa ( Lihat pasal 4.2.1 sampai $.2,3 )
Yang baik dari pihak pertama berdasarkan perjajnjian ini.

5.2 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.2.1 Pihak kedua harus menjamin bahwa limbah medis harus dipilah dengan baik dan
tersimpan dalam wadah/ kantong berkode warna dan semua benda tajam tersimpan
terpisah dan dimasukakn dalam tempat untuk benda tajam. Limbah medis ttidak boleh
dicampur dengan limbah limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemillahan
dan kategori limbah medis dan pihak kedua harus memilah limbah medis dari limbah
umum. Pihak kedua setuju bahwa pihak pertama dapat menolak untuk melakukan
pengambilan limbah medis yang telah tercampur dengan bahan bahan lainnya.

5.2.2 Selama jangka waktu pihak kedua diwajibkan satu tempat pengumpulan yang akan
dipergunakan sebagai tempat pengumpulan limbah medis dan menjamin bahwa tempat
pengumpulan yang ditunjuk tersebut layak untuk tempat pengumpulan limbah medis.

5.2.3 Pihak kedua bertanggung jawab terhadap keamanan dan keselamatan para pegawai dan
karyawannya. Pihak kedua menjamin bahwa pihak kedua akan melakukan tindakan
tindakan dan memberikan peralatan peralatan yang cukup dan layak bagi pegawai dan
karyawannya dan yang terlibat dalam penanganan, pemilahan, pengumpulan limbah
medis.

5.2.4 Pihak kedua harus menunjuk seorang wakil atau wakil wakilnya untuk menanda tangani
setiap nota pengiriman atau mengkonfirmasikan setaip pemeriksaan limbah medis dan
menyetujui setiap hal yang berkaitan limbah medis dengan pihak pertama agennya.
Setiap wakil yang ditunjuk oleh pihsk kedua tersebut dianggap memiliki kewenangan
baik ia diberikan ataupun ia tidak diberikan oleh pihak kedua.

5.2.5 Pihak kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan kemanan sehubiungan
dengan penanganan, pemilahan dan penyimpanan limbah medis esbelum sampai
penyimpanan( Pihak Pertama )
PASAL 6
FORCE MAJEURE

6.1 Tidak ada pihak yang dianggap melanggar perjanjian ini jika terjadi sebagian atau seluruh
Kegagalan dari pihak lainnya sehubungan dengan kewajiban kewajiban sehunbungan
perjanjian ini yang diakibatkan oleh segala kejadian dari bencana alam,kebakaran, termasuk
dan tidak terbatas pada gempa bumi, banjir, badai, tsunami, tanah longsor, petir, wabah
penyakit, perubahan cuaca, tindakan tindakan pemerintah sehubingan dengan pelaksanaan
dari hukum, perang baik dinyatakan atau tidak, terorisme, sabotase perusahaan yang
disebabkan oleh tindakan kriminal, ledakan nuklir, radio aktif atau kontaminasi dari
bahan kimia kerusuhan, kemogokan, seruan untuk mogok,tuntutan buruh, gangguan
sipil,embargo ketergantungnya ketersedian bahan material energi atau bahan bakar lainnya ,
yang keluar bdari kendali salah satu pihak.

6.2 Jika salah satu pihak tidak melakukan kewajibab-kewajibannya brrdasarkan perjanjian ini
Sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwa peristiwa tersebut diatas, Pihak tersebut
harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain, yang menyatakan ketidak mampuan
melaksanakan kewajiban kewajiban akibat peristiwa tersebut. Pelaksanaan perjanjian ini
akan ditunda pada suatu periode berlangsung. Pihak yang mengalami peristiwa tersebut
wajib memberitahukan pemberitahuan tertulis kepada pihak lain atas telah terhentinya
peristiwa tersebut.

6.3 Apabila peristiwa tersebut berlanjut dan melebihi jangka waktu 60(*enam puluh) hari dan
Secara substantif meberikan dampak secara komersial dan perjanjian ini, pihak peristiwa
Tersebut,berhak untuk memutuskan perjanjian ini dengan pemberitahuan
Secara tertulis kepada pihak lainnya yang tidak mengalami.
PASAL 7
PEMBERITAHUAN
Setiap pemberitahuan atau dokumen lain diberikan berdasarkan perjanjan
ini harus Dibuat secara ditulis dan dikirimkan kepada alamat Para pihak sebagai tersebut di
bawah ini atau alamat lainnya sebagaimana diberitahukan oleh satu pihak kepada pihak lainnya
dari waktu ke waktu.

Pihak Pertama
dr. Otniel Sriwidiatmoko, MM
Alamat : Jalan Lintas Sumatra Kampung Terbanggi Agung
Kecamatan Gunung Sugih Kabupaten Lampung Tengah.
Telepon : 0822 8918 3864/ 0812 7216 2255
Faximile : ---
Mail : Sanitasi.dsr@yahoo.com

Pihak Kedua
dr.Devi Andryanthi Hasibuan
Alamat : Terbanggi Subing Kecamatan Gunung Sugih Kab.Lampung Tengah
Telepon : 0821 7564 6817
Faximile : ----
Email : Terbanggisubingpkm@gmail.com

Demikian Perjajnian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) masing masing asli dan sama bunyinya
dibuat diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Terbanggi Subing,30 Januari 2019


Pihak Pertama Pihak Kedua

dr.Otniel Sriwidiatmoko , MM dr.Devi Andryanthi Hsb


NIP.197008122002121004 NIP.197607192003122006

Mengetahui
Ka.Dinkes Kab.LampungTengah

Edi Sunarko SKM.MKM


NIP.196411281990021001