PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP (PONED) TULANG BAWANG I
Jl. Ethanol Kp. Tunggal Warga Email: pkmtubasatu@yahoo.com
Kec. Banjar Agung Kode Pos 34682

FORMULIR SKRINING GIZI AWAL

MALNUTRITION SCREENING TOOL (MST)

No. PARAMETER SKOR

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan /
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
0
Tidak
1
Ya
3 Pasien dengan diagnosis khusus
Ya
Tidak
(Diabetes Melitus/Imunitas Menurun/Diare/Hipertensi/Gangguan
Jantung/Gangguan Ginjal/Post Partum/Post SC/Kehamilan dengan atau tanpa
penyulit)
Total Skor

BILA SKOR ≥ 2, PASIEN BERISIKO MALNUTRISI, DAN ATAU DENGAN KONDISI KHUSUS/DIAGNOSIS
KHUSUS KONSUL KE AHLI GIZI
Tanggal :
Nama Pengisi :
Tandatangan :