Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR RUJUKAN SAMPEL KEGIATAN PEMERIKSAAN HCV DI LAPAS/RUTAN JAKARTA

Ke Klinik Utama GLOBALINDO

Tanggal Pengiriman Sampel : 11 Juli 2019


Nama Pengirim Sampel : RUCI / RS.Pengayoman Cipinang
No kontak Perujuk : 087729967441
Jumlah sampel yang dirujuk : 20 orang

No Asal Kode Nama Tanggal Lahir Jenis Tabung


Sampel Tabung Pemeriksaan
1 Rutan F/0895/35 BUDI MULYANA BIN 05 FEBRUARI VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang SUPRIYADI 1984 & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
2 Rutan F/0258/36 AHMAD FAUZI BIN 28 APRIL 2019
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang MUHAMAD SALIM & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
3 Rutan F/0069/35 RAHMAT SOLEH 14 NOVEMBER 1984
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang A/DONAL B/TURIMAN & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
4 Rutan F/0261/36 CECEP SUBANA ALS 24 MARET 1983
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang CHEPY BIN ACHMAK & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
5 Rutan F/0798/36 CHAIRUL BASYORI BIN 18 SEPTEMBER 1982
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang ASBULAH & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
6 Rutan F/0710/42 M. JON PAIS BIN 23 FEBRUARI 1976
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang JAMIDIN & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
7 Rutan F/0254/36 AHMAD SAIPUL BAHRI 15 MEI 1983
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang BIN SAMSUDIN & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
8 Rutan F/0376/36 SUPRIYANTO ALS SUPRI 25 APRIL 1983
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang BIN MUSADA (ALM) & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
9 Rutan F/0808/34 ANGGI SURAHMAN 27 MEI 1985
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
10 Rutan F/0989/32 EKO TAJRI WIJAYA BIN 07 DESEMBER 1986
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang NAZARUDIN & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
11 Rutan F/0990/30 INGGANG SETIAWAN 16 MARET 1989
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang BIN ACANG & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
12 Rutan F/0991/38 SAFRIJAL ALS UJANG 03 SEPTEMBER 1981
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
13 Rutan F/0992/32 MUHAMMAD SUKAARDI 31 JANUARI 1987
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang BIN H, SURNADI & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
14 Rutan F/0993/39 HIBRALDI BIN 18 NOVEMBER 1979
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang MUHAMMAD RAFDI & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
15 Rutan F/0994/37 NOVIANTO BIN MADIM 09 NOVEMBER 1982
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
16 Rutan F/0995/37 JHONY BIN WANHAR 10 NOVEMBER 1985
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
17 Rutan F/0787/41 MULYADI BIN M. SOLEH 11 APRIL 1976
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
18 Rutan F/0775/32 SUMANTRI BIN TRIYONO 21 APRIL 1982
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
19 Rutan F/0996/46 IWAN KUSUMA BIN 15 APRIL 1973
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang KUSNADI & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)
20 Rutan F/0997/27 RIKY SUTRISNO BIN SKIKI 05 MEI 1992
VL dan Hematologi 2(1 EDTA 10 ml & 1
Cipinang & Kimia Klinik Tabung merah 3ml)