Anda di halaman 1dari 3

DATA

PENDUKUNG
KEPRIBADIAN
SISWA
KELAS XII KEP 1

SMK 4 PANCASILA AMBULU


DATA DIRI SISWA
1. NAMA :
2. UMUR : TAHUN JENIS KELAMIN :P/L*
3. TELP :
4. ALAMAT :

5. SAUDARA
NO URAIAN JWB KET
1 ANAK KE
2 KAKAK L: P:
3 ADIK L: P:

6. KEADAAN KELUARGA
NO URAIAN ADA/TDK HUBUNGAN ORTU (HARMONIS/TIDAK)
1 BAPAK
2 IBU
3 ORTU TIRI

TINGGAL DENGAN :
HUBUNGAN SISWA DG ORTU :

7. PERGAULAN
NO URAIAN JUMLAH NAMA TEMAN DEKAT KET
1 TEMAN LAKI-LAKI
2 TEMAN PEREMPUAN
3 PACAR

MASALAH DENGAN TEMAN:

8. MENURUTMU, KAMU PRIBADI SEPERTI APA?

9. HOBI :
10. CITA2 :
11. KEGIATAN SETELAH SEKOLAH (DIRUMAH & DILUAR RUMAH)