Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. J DENGAN CKD ( CHRONIK KIDNEY DISEASE )


DI IGD RS EMANUEL BANJARNEGARA

DI SUSUN OLEH :

ISNA KURNIATI RIZQI

P1337420216051

III B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG


PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny. J DENGAN CKD ( CHRONIK KIDNEY DISEASE )
DI IGD RS EMANUEL BANJARNEGARA

Nama Mahasiswa : Isna Kurniati Rizqi


NIM : P1337420216051
Tanggal dan Pengkajian : Selasa, 29 Januari 2019 Jam : 09.10 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. J
b. Umur : 58 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Wlahar Rt 02 / 04 Wangon
e. Pekerjaan : Tani
f. No. RM : 00511xxx
g. Diagnosa medis : CKD

2. Identitas Penanggung Jawab


a. Nama : Tn. S
b. Umur : 59 tahun
c. Alamat : Wlahar Rt 02 / 04 Wangon
d. Hub.dengan pasien : Suami

3. Pengkajian Primer
a. Airway : Tidak ada sumbatan
b. Breathing :- RR = 28 x/menit
- Irama pernafasan teratur
- Tidak menggunakan otot bantu nafas
- Bunyi nafas vasikuler
c. Circulation : - TD = 280/115 mmHg
- HR = 28 x/menit
- Pengisian kapiler/CRT <3 detik
- Akral hangat
d. Disability : - Kesadaran = Composmentis
- GCS = E4M6V5 = 15
- Pupil = Isokor
- Ukuran pupil = 1 mm
- Ada reflek terhadap cahaya
e. Eksposure : - Suhu 36,3 °C
- Tidak ada luka, fraktur dan perdarahan

4. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas.

5. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan nyeri pada seluruh bagian tubuh.
P : Oedem
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Seluruh tubuh, khususnya di daerah pantat
S : Skala nyeri 4
T : Terus menerus

6. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RS Emanuel Banjarnegara diantar keluarganya dengan keluhan
nyeri pada seluruh tubuh seperti tertekan benda berat, sesak nafas, terdapat oedem pada
seluruh badan, badan terasa lemas.

7. Riwayat penyakit dahulu


Pasien mengatakan pernah rawat inap di RSUD Prof. dr Margono Soekarto selama 6
minggu karena terdapat flek pada jantung. Pasien juga mempunyai riwayat penyakit
Darah Tinggi dan juga DM.

8. Riwayat alergi obat


Tidak memiliki alergi terhadap obat
9. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium (29 Januari 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI

Paket Darah Rutin


Hemoglobin 4.9 L 12 – 16 g/dL
Leukosit 7.42 4.8 – 10.8 Ribu/mm3
Eritrosit 1.65 L 4.2 – 5.4 Juta/ mm3
Hematokrit 14.3 L 37 – 47 %
MCV 86.7 79.0 – 99.0 fL
MCH 29.7 27.0 – 31.0 Pg
MCHC 34.3 33.0 – 37.0 g/dL
RDW 48.6 H 35 – 47 fL
Trombosit 143 L 150 – 450 ribu Ribu/ mm3
PDW 9.9 9.0 – 13.0 fL
P-LCR 21.1 15.0 – 25.0 %
MPV 9.6 7.2 – 11.1 fL
Neutrofil Segmen % 64.6 50 – 70 %
Eosinophil % 0.2 2–4 %
Basofil % 0.0 0–1 %
Limfosit % 23.7 L 25 – 40 %
Monosit % 9.6 2–8 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 188 H 70 – 115 mg/dl
Creatinin Darah 6.82 0.6 – 1.1 mg/dl

- ECG (29 Januari 2019)


HR = 103 (Takikardi)
B. TERAPI
- Infus Assering 20 tpm
- Furosemide 2 x 1 amp
- ISDN tablet 5 mg 1 x 1
- Amplodipine 5 mg
- Irbesartan 300 mg

C. ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Problem
Ds : pasien mengatakan terdapat Gangguan Kelebihan Volume
pembengkakan pada kaki dan pantat Mekanisme Regulasi Cairan (00026)
Do :
- Tampak terdapat oedem pada
tangan, kaki, dan pantat
- TTV = TD : 280/115 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,3 °C

DS : Pasien mengatakan merasa nyeri Agens cedera Nyeri akut (00132)


pada seluruh tubuh biologis
DO : - Pasien tampak meringis
kesakitan, khususnya pada
bagian pantat
- Pasien tampak menahan sakit
TTV = TD : 280/115 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,3 °C
P : Oedem
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R: Seluruh tubuh, khususnya di
daerah pantat
S:4
T : Terus Menerus
Ds : pasien mengatakan terdapat Gangguan Resiko kerusakan
pembengkakan pada hampir metabolisme integritas kulit
seluruh tubuh : pantat, kaki, dan (00047)
tangan
Do : pada pasien ditemukan oedim di
tangan, kaki dan pantat.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan (00026) berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
2. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agens cedera biologis
3. Resiko kerusakan integritas kulit (00047) berhubungan dengan gangguan
metabolisme

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Manajemen
3 jam diharapkan masalah kelebihan cairan teratasi, Elektrolit/cairan (2080) :
dengan kriteria hasil: 1. Pantau kadar serum
Keseimbangan Cairan (0601) : elektrolit yang
Skala abnormal, seperti yang
Indikator
Awal Target tersedia
Tekanan Darah 2 4 2. Pantau adanya tanda dan
Kelembaban 2 4 gejala overhidrasi yang
membrane mukosa memburuk
Tugor Kulit 3 4 3. Berikan cairan yang
Keterangan : sesuai
1 : Sangat Terganggu 4. Berikan cairan
2 : Banyak Terganggu pengganti nasogastric
3 : Cukup Terganggu yang diresepkan
4 : Sedikit Terganggu berdasarkan output,
5 : Tidak Terganggu yang sesuai
5. Minimalkan asupan
makanan dan minuman
dengan diuretik atau
pencahar
6. Jaga infus intravena
yang tepat, transfusi
darah, atau laju aliran
enteral, terutama jika
tidak diatur oleh pompa
7. Pastikan bahwa cairan
intravena yang
mengandung elektrolit
diberikan dengan aliran
yang konstan dan
sesuai.
8. Batasi cairan yang
sesuai
9. Monitor TTV yang
sesuai
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Manajemen nyeri (1400)
3 jam diharapkan nyeri berkurang sesuai dengan 1. Lakukan pengkajian
kriteria hasil : Kontrol Nyeri (1605) nyeri komprehensif
Skala 2. Ajarkan penggunaan
Indikator
Awal Tujuan teknik non farmakologi
Mengenali kapan nyeri 3. Dorong istirahat/tidur
4 2
terjadi yang adekuat untuk
Menggunakan tindakan membantu penurunan
pengurangan nyeri tanpa 3 2 nyeri
analgesik
Menggunakan analgesik 4. Kolaborasikan dengan
4 2
yang direkomendasikan tim medis penggunaan
Keterangan : farmakologi
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
III Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x4 Pencegahan Luka Tekan
jam diharapkan masalah yang dihadapi dapat (3540):
terselesaikan atau berkurang, dengan kriteria hasil: 1. Monitor ketat area yang
Keparahan Cairan Berlebihan (0603) mengalami kemerahan
Skala 2. Hindarkan kulit dari
Indikator
Awal Tujuan kelembapan berlebih
Edema tangan 2 4 3. Berikan perlindungan
Edema kaki 2 4 pada kulit seperti krim
Asites 2 4 pelembab atau penyerap
Peningkatan tekanan darah 1 3 cairan, untuk mengatasi

Keterangan : basah berlebih

1 : berat 4. Ubah posisi pasien

2 : cukup berak setiap 1-2 jam sekali

3 : sedang 5. Ubah posisi klien

4 : ringan dengan teknik yang

5 : tidak ada benar, untuk mencagah


trauma pada kulit
6. Inspeksi kulit yang
menonjol dan area yang
tertekan lainnya setiap
kali merubah posisi
pasien
7. Gunakan bantal untuk
meninggikan area yang
tertekan
F. IMPLEMENTASI
Tanggal Waktu Dx Implementasi Respon klien Paraf
Selasa, 09.10 I - Mengkaji TTV -Pasien kooperatif
29 -KU : Sedang
Januari TD : 280/115 mmHg
2019 N : 91 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,3 °C

09.15 I - Memberikan cairan infus Pasien kooperatif


assering 20 tpm terhadap tindakan
yang dilakukan oleh
perawat
09.25 I, II - Melakukan pengkajian Pasien kooperatif
nyeri secara komprehensif

10.00 I - Memasang DC Pasien Kooperatif


11.50 II - Mengajarkan pasien Pasien mengatakan
teknik pengurangan nyeri Pasien mengerti dan
secara non farmakologi melakukan apa yang
(Latihan nafas dalam) diperintahkan oleh
perawat
12.00 I - Menganjurkan pasien Pasien kooperatif
istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
12.10 III - Inspeksi kulit yang Pasien kooperatif
menonjol dan area yang
tertekan lainnya setiap
kali merubah posisi
pasien
G. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Dx Catatan perkembangan Paraf
Selasa, 29 I S : Pasien mengatakan masih ada pembengkakan di kaki dan
Januari pantat
2019 O : tampak terdapat oedem di kaki, lengan dan pantat
TD : 280/115 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,3 °C
A : Masalah teratasi sebagian
Skala
Indikator
Awal Target Akhir
Tekanan Darah 2 4 2
Kelembaban 2 4 3
membrane mukosa
Tugor Kulit 3 4 4
Keterangan :
1 : Sangat Terganggu
2 : Banyak Terganggu
3 : Cukup Terganggu
4 : Sedikit Terganggu
5 : Tidak Terganggu
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan tim medis penggunaan
farmakologi

II S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang


O : Pasien tampak lebih tenang
TD : 280/115 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,3 °C
A : Masalah teratasi sebagian
Skala
Indikator
Awal Tujuan Hasil
Mengenali kapan nyeri terjadi 4 2 2
Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa 4 2 2
analgetik
Menggunakan analgetik yang
4 2 3
direkomendasikan
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukan
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan tim medis penggunaan
farmakologi
- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
- Menganjurkan untuk istirahat/tidur dengan adekuat
untuk mengurangi nyeri
S : Pasien mengatakan terdapat pembengkakan pada hampir
seluruh tubuh.
O : terdapat oedem pada tangan, kaki dan pantat
TTV = TD : 280/115 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,3 °C
A : Masalah belum teratasi
Keparahan Cairan Berlebihan (0603)
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Edema tangan 2 4 2
Edema kaki 2 4 2
Asites 2 4 2
Peningkatan tekanan darah 1 3 3
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berak
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
P : lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian
terapi