Anda di halaman 1dari 6

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun oleh :

Ida Bagus Udayana Kramasanjaya

1665050021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019

0
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Ida Bagus Udayana Kramasanjaya

Nim : 1665050021

Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 67 tahun
Alamat : Swadaya 5 RT.13 RW 04, Jakarta Pusat
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Kristen
Status : Menikah

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 Mei 2019

Keluhan utama : Pengelihatan buram

Keluhan tambahan : Silau

Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poli Mata RSU UKI dengan keluhan pengelihatan buram sejak 2
bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan pengelihatan buram semakin lama semakin
memberat dan keluhan tersebut dirasakan setiap hari. Awalnya pasien merasa
pengelihatannya buram seperti melihat awan, keluhan tersebut semakin lama semakin
memberat hingga hari ini pasien menjadi lebih sulit untuk melihat jauh. Pasien belum
pernah pergi ke dokter ataupun menggunakan obat untuk mengurangi keluhan ini
sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan sering merasakan silau pada malam hari ketika
tersorot oleh cahaya lampu. Keluhan ini baru dirasakan oleh pasien setelah
pandangannya mulai buram 2 bulan yang lalu. Keluhan nyeri pada mata disangkal,

1
mata merah disangkal. Riwayat menggunakan obat tetes mata dalam jangka waktu
lama disangkal. Riwayat trauma pada mata disangkal. Riwayat penggunaan kacamata
sebelumnya disangkal. Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit
Diabetes Melitus (+) sejak 10 tahun yang lalu terkontrol dengan obat metformin 2x500
mg. Riwayat penyakit hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa seperti pasien.

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit atau gejala klinik yang berhubungan dengan keluhan disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGI


A. Pemeriksaan Umum

Parameter OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (palpasi) Normal (palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik

Parameter OD OS
Acies Visus 5/60 6/8
Sebelum koreksi

2
Koreksi 6/15 (pinhole) 6/7 (pinhole)
Lapangan Pandang Normal sesuai pemeriksa Normal sesuai pemeriksa
Supersilia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam merata, warna hitam
Silia Pertumbuhan baik dan Pertumbuhan baik dan
merata, warna hitam, merata, warna hitam,
trikiasis (-) trikiasis (-)
Palpebra Superior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (-), ptosis (-),
hiperemis (-), nyeri tekan hiperemis (-), nyeri tekan
(-). (-).
Palpebra Inferior Warna sesuai dengan Warna sesuai dengan
warna kulit, ektropion (-), warna kulit, ektropion (-),
entropion (-), sikatriks (-), entropion (-), sikatriks (-),
benjolan (-), ptosis (-), benjolan (-), ptosis (-),
hiperemis (-), nyeri tekan hiperemis (-), nyeri tekan
(-). (-).
Konjungtiva Tarsalis Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan (-). sekret (-), perdarahan (-).
Konjungtiva Forniks Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
Superior/Inferior benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan (-). sekret (-), perdarahan (-).
Konjungtiva Bulbi Licin, hiperemis (-), Licin, hiperemis (-),
benjolan (-), sikatriks (-), benjolan (-), sikatriks (-),
sekret (-), perdarahan (-), sekret (-), perdarahan (-),
injeksi silier (-), injeksi injeksi silier (-), injeksi
konjungtiva (-). konjungtiva (-).

3
Kornea
 Kejernihan Arkus senilis (+) Arkus senilis (+)
 Ulkus (-) (-)
 Sikatriks (-) (-)

 Infiltrat (-) (-)

 Neovaskularisasi (-) (-)

 Sensibilitas Normal Normal

Bilik Mata Depan Dangkal, jernih, hifema (-) Dangkal, jernih, hifema (-)
Iris Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
sinekia (-) sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3 mm, Bulat, diameter 3 mm,
reflex cahaya langsung reflex cahaya langsung
(+), reflek cahaya tidak (+), reflek cahaya tidak
langsung (+) langsung (+)
Lensa Keruh, shadow test (+) Keruh, shadow test (+)

V. RESUME
Pasien, Tn. R. usia 67 tahun datang ke poli mata dengan keluhan pengelihatan buram
pada mata sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengeluh keluhan mata buram dirasakan
semakin lama semakin memberat dan dirasakan terus menerus sehingga membuat
pasien sulit melihat jauh. Awalnya pasien mengeluhkan pengelihatannya seperti
berawan. Pasien belum ke dokter atau menggunakan obat untuk mengurangi keluhan.
Pasien juga mengeluhkan keluhan mata silau pada malam hari ketika tersorot cahaya
lampu setelah mengalami pengelihatan buram. Riwayat penyakit Diabetes Melitus (+)
terkontrol dengan obat.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

4
Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan
Pemeriksaan OD OS
Acies visus 5/60 6/8
Koreksi 6/15 (pinhole) 6/7 (pinhole)
Bilik Mata Depan Dangkal, jernih, hifema (-) Dangkal, jernih, hifema (-)
Lensa Keruh, shadow test (+) Keruh, shadow test (+)

VI. DIAGNOSA KLINIK

Katarak senilis imatur ODS

VII. DIAGNOSA BANDING

Katarak senilis matur ODS

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN


Medikamentosa: -

Pembedahan: Phacoemulsification + Intra Ocular Lens

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN


Keratometri
Biometri
Tonometri

X. PROGNOSA
OD OS
Ad Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad Sanasionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma Sekunder