SGD 1 LBM 2

Step 1

Diapuretik : tubuh mengeluarkan keringat berlebih

Murmur : suara jantung yg muncul karena turbulensi/ aliran darah yg tdk normal

Step 2

1. Apa Manifestasi klinis dari skenario

2. Apa Diagnosis dari skenario
3. Cara menegakkan diagnosis
4. Sebutkan faktor resiko pada skenario
5. Bagaimana Patogenesis aterosklerosis
6. Faktor apa yg menyebabkan nyeri pada dada?
7. Bagaimana tata laksana dari kasus pada skenario?
8. Sebutkan pencegahan dari kasus pd skenario
9. Mengapa nyeri menjalar sampai ke leher dan lengan
10. Sebutkan komplikasi dari kasus pd skenario
11. Sebutkan px fisik dan px penunjang
12. Mengapa pasien merasa mual dan ingin muntah

Step 3

1. Mengapa nyeri menjalar sampai ke leher dan lengan?

Nyeri dada AP disalurkan melalui aferen saraf simpatis jantung. Saraf ini bergabung
dengan saraf somatic cervico-thoracalis pada jalur ascending dari dalam medulla
spinalis, sehingga keluhan AP yang khas adalah nyeri dada bagian kiri atau
substernal yang menjalar ke bahu kiri terus ke kelingking kiri.
Jantung dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis system saraf
otonom melalui plexus cardiacus.Saraf system simpatis berasal dari truncus
simpaticus bagian cervical dan thoracica bagian atas, saraf parasimpatis berasal dari
nervus vagus..
Serabut eferen postganglioner berjalan ke nodus SA dan nodus AV dan juga tersebar
ke bagian jantung lainnya sebagai plexus saraf sekitar a.coronaria.Serabut aferen
yang berjalan bersama n. vagus berperan sebagian pada reflex
cardiovascular.Serabut aferen yang berjalan bersama saraf simpatis membawa
impuls saraf yang normalnya tidak mencapai kesadaran. Akan tetapi apabila suplai
 darah ke myocardium terganggu, impuls rasa nyeri mencapai kesadaran melalui
lintasan tersebut.

Sumber : Kapita Selekta FKUI

2. Mengapa pasien merasa mual dan ingin muntah?

Karena katidakseimbangan antara kebutuhan oksigen dengan suply oksigen,
akhirnya jantung berusaha untuk memompa darah lebih kuat untuk memenuhi
kebutuhannya, namun jika arteria koroner mengalami kekakuan atau menyempit
akibat arterosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon peningkatan
kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemi miokardium; sel-sel miokardium mulai
menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energi mereka. Cara ini
tidak efisien dan menyebabkan terbentuknya asam laktat. Asam laktat menurunkan
pH miokardium dan menimbulkan nyeri, selain itu hasil dari metabolisme tersebut
adalah H2O yang dikeluarkan lewat keringat, jadi timbulah keringat dingin.
Karena pasokan oksigennya belum dapat dipenuhi, maka terjadi kekurangan oksigen
di organ – organ lain, seperti di otak, maka terjadilah hipoksia yang menimbulkan
mual, muntah dan pusing sebagai manifestasinya.
Sumber : Chung, EK, Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskuler, Jakarta, EGC, 1996

3. Faktor apa yg menyebabkan nyeri pada dada?

-Kekurangan o2: iskemik. Kerusakan pd jaringan tp masih bisa diperbaiki. Kalau sudah parah
akan nekrosis,kemudian infarg
-Penyumbatan arteri
-Makanan: terlalu banyak mengkonsumsi kolestrol, muncul plak pd PD, kemudian bisa
menyebabkan penebalan pd PD sehingga pembuluh arteri menyempit (arterosklerosis).
-atp: dihasilkan dari glikolosis anaerob.suplai 02 berkurang karena adanya plak. Asam laktat
akan tertimbun di jantung sehingga menyebabkan nyeri

4. Sebutkan px fisik dan px penunjang

Pxpenunjang
Elektrokardiogram :EKG bisa didapatkan gambaran iskemik dengan infark miokard atau
depresi ST dan T yang terbalik pada penyakit yang lanjut. Adanya depresi segmen ST,
menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut.

Foto rontgen dada : Foto rontgen dada sering kali menunjukkan bentuk jantung yang
normal, tetapi pada pasien pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung yang mem besar
dan kadang-kadang tampak adanya kalsifikasi arkus aorta
 Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa, lipid dan EKG waktu
istirahat perlu dilakukan. Hasilnya mungkin saja normal walaupun ada penyakit jantung
koroner yang berat. Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina
pektoris. Waalupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark jantung akut maka
sering dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT, atau LDH. Enzim tersebut akan meninggi
pada infark jantung akut sedangkan pada angina pektoris kadarnya masih normal.
Pemeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol, HDL, LDL

(IPD Jilid 1,Balai Penerbitan FKUI.jakarta,Trisnohadi,H.B.)

5. Apa Diagnosis dari skenario?

ANGINA PECTORIS

• Angina (angina pektoris) merupakan nyeri dada sementara atau suatu perasaan
tertekan, yang terjadi jika otot jantung mengalami kekurangan oksigen.

• Kebutuhan jantung akan oksigen ditentukan oleh beratnya kerja jantung (kecepatan
dan kekuatan denyut jantung).

• Aktivitas fisik dan emosi menyebabkan jantung bekerja lebih berat dan karena itu
menyebabkan meningkatnya kebutuhan jantung akan oksigen.

• Jika arteri menyempit atau tersumbat sehingga aliran darah ke otot tidak dapat
memenuhi kebutuhan jantung akan oksigen, maka bisa terjadi iskemia dan
menyebabkan nyeri.
ETIOLOGI

• Biasanya angina merupakan akibat dari penyakit arteri koroner.

Penyebab lainnya adalah:

• Stenosis katup aorta (penyempitan katup aorta)

• Regurgitasi katup aorta (kebocoran katup aorta)

• Stenosis subaortik hipertrofik

• Spasme arterial (kontraksi sementara pada arteri yang terjadi secara tiba-tiba)

• Anemia yang berat.

GEJALA
• Tidak semua penderita iskemia mengalami angina. Iskemia yang tidak disertai
dengan angina disebut silent ischemia.

• Masih belum dimengerti mengapa iskemia kadang tidak menyebabkan angina.

Biasanya penderita merasakan angina sebagai rasa tertekan atau rasa sakit di bawah
tulang dada (sternum).

• Nyeri juga bisa dirasakan di:

• Bahu kiri atau di lengan kiri sebelah dalam.

• Punggung.

• Tenggorokan, rahang atau gigi.

• Lengan kanan (kadang-kadang).

• Banyak penderita yang menggambarkan perasaan ini sebagai rasa tidak nyaman dan
bukan nyeri.

Yang khas adalah bahwa angina:

• Dipicu oleh aktivitas fisik

• Berlangsung tidak lebih dari beberapa menit

• Akan menghilang jika penderita beristirahat.

• Kadang penderita bisa meramalkan akan terjadinya angina setelah melakukan

kegiatan tertentu.

• Angina seringkali memburuk jika:

• Aktivitas fisik dilakukan setelah makan.

• Cuaca dingin.

• Stres emosional.

6. Bagaimana Patogenesis aterosklerosis

Pada penderita ateroskleris adanya tumpukan lemak, kemudian makrofag memakan lemak
tsb disebut receptor scavenger, sel busa menginduksi bbrp faktor.menyebabkan terjadinya
penggabungan sel yg menyebabkan aterosklerosis.
Dimulai dari banyaknya lipid pd kadar darah yg akan teroksidasi mebnjadi oxldl pd endotel
akan menyebabkan diendotelisasi, sel2 akan mengalami adhesi dan akan mengalami
pengeluaran dari NO yg menyebabkan endotel tsb menjadi dilatasi. Ldl mengendap di
endotel kemudian di makrofag oleh monosit dan menjadi sel busa, yg akan menjadi inti
 lemak yg dilapisi oleh fibrosa. Fibrosa akan memicu terjadinya proses trombogenesis, lumen
pd PD akan menjadi trombus yg akan menutup aliran darah tsb.
Fisiologis: arteri koronaria yg mngatur cukup tidaknya oksigen. Bisa mengeluarkan
adhenosin. Fugsinya mendilatasi arteri.
7. Apa Manifestasi klinis dari skenario
Prodoma: keluhan dada yg tdk enak menyerupiai gambaran angina yg klasik. 30% penderita
mengeluh pd 1 ming-4minggu, dan penderita sering mengeluh raa lemah
Nyeri dada: bervariasi.bisa 30 mnt sampai berjam2. Seperti ada beban berat, terbakar.
Lokasi: retrosternal, menjalar ke kedua dind dada kiri, ke medial lengan menyebabkan rasa
pegal.
Mual, muntah, pusing, keringat dingin
8. Sebutkan faktor resiko pada skenario
-Merokok (mengandung nikotin yg bisa mensekresi katekolamin. Asap rokok mengandung
co2 yg membuat hb berikatan dgn co2. Sehingga aliran terhambat.
- dilipidemi,
-pola makan,
-DM: gula darah tinggi,glukosa mengendap dan membentuk plak
-Hipertensi: TD tinggi. Kec denyut jantung meningkat, kerja otot meningkat, kekuranga suply
o2
- usia : elastisitas PD berkurang seiring berjalannya waktu
9. Sebutkan pencegahan dari kasus pd skenario
Tidak merokok, mengurangi makanan berlemak dan asin, menjaga BB, olahraga teratur
10. Sebutkan komplikasi dari kasus pd skenario
-serangan jantung: ketika terjadi emboli darah tdk bisa mengalir ke jantung
-aritmea: irama jantung tdk normal. Mengganggu impuls listrik jantung
-syok kardiogenik: terjadi akibat disfungsi nyata ventrikel kiri sesudah mengalami infark
11. Bagaimana cara menegakkan diagnosis
Angina pectoris : stabil dan non stabil
Stabil: nyeri dada seperti ada beban berat didada, lalu menjalar ke lengan kiri,leher, jarang
menjalar ke lengan kanan.bisa membaik stlh istirahat
Non stabil: nyeri bersifat progresif. Tetap nyeri pd saat istirahat.
Dari dada: acute coronarry syndrom
12. Bagaimana tata laksana dari kasus pada skenario?
OBAT ANTI ISKEMIA
1. nitrat
 menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol perifer, dengan efek
mengurangi efek preload dan afterload sehingga dapat mengurangi wall
stress dan kebutuhan oksigen
 menambah supply oksigen dengan vasodilatasi pembuluh koroner dan
memperbaiki aliran darah kolateral
 berupa nitrogliserin atau isosorbit secara sublingual atau intravena dengan
dosis 1-4 mg perjam
 bila keluhan sudah terkendali, infuse dapat diganti isosorbit dinitrat per oral
2. penyekat beta
  menurunkan kebutuhan oksigen miokardium melalui efek penurunan
denyut jantung dan daya kontraksi miokardium
 macamnya : metoprolol, atenolol, atau propanolol
 kontra indikasi : pasien dengan asma bronchial dan bradiaritmia
3. antagonis kalsium
 dibagi menjadi 2, yaitu : golongan dihidropiridin seperti nifedipin dan
golongan nondihidrodipin seperti diltiazem dan verapamil
 menyebabkan vasodilatasi koroner dan menurunkan tekanan darah
 golongan dihiropiridin mempunyai efek vasodilatasi lebih besar dan
penghambatan nodus SA atau AV lebih sedikit dan efek inotropik negatif
juga lebih kecil

OBAT ANTIAGREGASI TROMBOSIT

1. aspirin
dapat diberikan seumur hidup dengan dosis awal 160 mg perhari dan dosis
selanjutnya 80-325 mg perhari
2. tiklopidin
sudah mulai banyak ditinggalkan
3. klopidogrel
dapat menghambat agregasi platelet dan mempunyai efek lebih kecil dari
tiklopidin. Dalam pedoman ACC/AHA klopidogel dianjurkan diberikan bersama
aspirin paling sedikit 1 bulan sampai 9 bulan. Dosis klopidogel dimulai 300mg
perhari dan selanjutnya 75 mg perhari
4. glikoprotein IIb/IIIa inhibitor
macamnya : absiksimab, suatu antibodi monoklonal, eptifibatid, suatu klinik
heptapeptid, dan tibrofiban dan suatu nonpeptid mimetik

OBAT ANTITROMBIN
1. unfractionated heparin
heparin bila terikat dengan antitrombin III akan menghambat trombin dan faktor
Xa. Kelemahannya adalah efek terhadap trombus yang kaya trombosit dan heparin
dapat dirusak oleh platelet faktor 4.
2. low molecular weight heparin (LMWH)
macamnya : dalteparin, nadroparin dan enoksaparin. Dalteparin hampir sama
efektivitasnya seperti heparin dalam mencegahnya mortalitas atau infark

terapi non farmakologis :

 perubahan life style (termasuk berhenti merokok)
 penurunan berat badan
 penyesuaian diet
 olahraga teratur
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, FKUI

13. membedakan nyeri dada yg disebabkan karena cardiac dan non cardiac

A. Nyeri dada pleuritik

Nyeri dada pleuritik biasa lokasinya posterior atau lateral. Sifatnya tajam dan seperti
ditusuk. Bertambah nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang bila
menahan nafas atau sisi dada yang sakit digerakan. Nyeri berasal dari dinding dada,
otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma, mediastinum dan saraf
interkostalis. Nyeri dada pleuritik dapat disebakan oleh :
- Difusi pelura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang
subdiafragmatik ; pneumotoraks dan penumomediastinum.
B. Nyeri dada non pleuritik

Nyeri dada non-pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat menyebar
ke tempat lain. Plaing sering disebabkan oleh kelainan di luar paru.
1. Kardial

a. Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri substernal yang
menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan terutama lebih sering
ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke epigasterium, leher, rahang, lidah,
gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri dada substernal.
Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan terangsang selama iekemik
miokard, akan tetapi korteks serebral tidak dapat menentukan apakah nyeri berasal
sari miokard. Karena rangsangan saraf melalui medula spinalis T1-T4 yang juga
merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik
miokard terjadi bila kebutuhan 02 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah
koroner. Pda penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan berkurang
karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner.
Ada 3 sindrom iskemik yaitu :
- Angina stabil ( Angina klasik, Angina of Effort) :
Serangan nyeri dada khas yang timbul waktu bekerja. Berlangsung hanya beberapa
menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat. Nyeri dada dapat timbul
setelah makan, pada udara yang dingin, reaksi simfatis yang berlebihan atau
gangguan emosi.
- Angina tak stabil (Angina preinfark, Insufisiensi koroner akut) :
Jenis Angina ini dicurigai bila penderita telah sering berulang kali mengeluh rasa
nyeri di dada yang timbul waktu istirahat atau saat kerja ringan dan berlangsung
lebih lama.
- Infark miokard :
Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30 menit dapat menyebabkan infark
miokard. Nyeri dada berlangsung lebih lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan
rahang. Berbeda dengan angina pektoris, timbulnya nyeri dada tidak ada
hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati berlangsung dalam
beberapa jam. Disamping itu juga penderita mengeluh dispea, palpitasi dan
 berkeringat. Diagnosa ditegakan berdasarkan serioal EKG dan pemeriksa enzym
jantung.

b. Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau substernal
yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. Adanya murmur akhir sisttolik dan
mid sistolik-click dengan gambaran echokardiogram dapat membantu menegakan
diagnosa.
c. Stenosis aorta berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatik juga dapat
menimbulkan nyeri dada iskemik.
2. Perikardikal

Saraf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas diafragma.
Nyeri perikardila lokasinya di daerah sternal dan area preokordinal, tetapi dapat
menyebar ke epigastrium, leher, bahu dan punggung. Nyeri bisanya seperti ditusuk
dan timbul pada aktu menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak.
Nyeri hilang bila penderita duduk dan berdandar ke depan. Gerakan tertentu dapat
menambah rasa nyeri yang membedakannya dengan rasa nyeri angina.
Radang perikardial diafragma lateral dapat menyebabkan nyeri epigastrum dan
punggung seperti pada pankreatitis atau kolesistesis.
3. Aortal

Penderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan resiko tinggi
untuk pendesakan aorta. Diagnosa dicurigai bila rasa nyeri dada depan yang hebat
timbul tiba- tiba atau nyeri interskapuler. Nyeri dada dapat menyerupai infark miokard
akan tetapi lebih tajam dan lebih sering menjalar ke daerah interskapuler serta turun ke
bawah tergantung lokasi dan luasnya pendesakan.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3548/1/gizi-bahri7.pdf

14. bagaimana bedanya nyeri dada karena PJK dan non koroner

15. perbedaan unstable angina stemi dan non stemi