NIM : P1337420216013
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 54 tahun
Agama : islam
Suku : jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pedagang
Alamat : Desa Kebutuhduwur 04/01 Pedagongan
Banjarnegara
No Rm : 00186001
Dx medis : invasive ductal carcinoma mammae sinistera grade
1 dengan KGB axilla
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 33 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : buruh
Hubungan : anak kandung
Asal pasien : rawat jalan (POLI)
3. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : pasien mengatakan payudara sebelah kiri terdapat
benjolan besar
b. Riwayat penyakit sekarang : pada tanggal 7 januari 2019 pasien
datang ke poli untuk berobat karena payudara sebelah kiri
membesar karena terdapat benjolan. Dokter menyarankan untuk
dioperasi pengangkatan payudara sebelah kiri karena terdapat
kanker grade 1.
c. Riwayat penyakit dahulu : pasien memiliki riwayat hepatitis
d. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan tidak ada yang
sakit seperti ini di keluarganya.
4. Pemeriksaan fisik
Head to toe
a. Kepala : tidah teraba masa, rambut beruban dan bersih, tidak ada
gangguan mata, konjungtiva tidak anemis.
b. Leher : tidak ada bendungan vena jugullaris, tidak ada
pembesaran kelenjar tirid
c. Dada : dada simetris, terdapat masa pada payudara kiri
d. Abdomen : simetris dan tidak teraba masa
e. Genetalia : tidak terpasang kateter, normal hanya menggunakan
pampers
f. Integument : elastisitas kulit baik, turgor kulit baik teraba sangat
dingin karena pajanan AC, kulit pucat
g. Ekstremitas : normal
h. Musculoskeletal : normal
i. Gastro intestinal : tidak ada keluhan
j. Perkemihan : tidak ada keluhan
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium (patologi anatomi)
Hasil : invasive ductal carcinoma mammae sinistra grade 1
b. EKG
Hasil : sinus bradikardi, poor wave progression (V3), HR : 58 bpm,
P : 130 ms, PR : 180 ms, QRS : 78 ms, QTC/QTC : 418/412 ms,
P/QRS/T : 48/43/360, RV5/SV1 : 1.621/0.879 mV
6. Terapi
a. Midazolam 1 amp
b. Fentanyl 1 amp
c. Recofol 1 amp
d. Ondansentron 1 amp
e. Koflurance 25cc
f. Tramadol 1 amp
g. Infus RL 1500 ml
7. Intra operasi
a. Anestesi dimuai pukul 18.00 WIB
b. Pembedahan dimuai : 18.05 WIB s.d 18.45 WIB
c. Jenis anestesi : general anestesi
d. Posisi operasi : terlentang
e. Pemasangan alat-alat : terpasang ETT, terpasang infus, SPO2
100%, ventilator, O2
f. TTV : Suhu : 35,70C, nadi : 70x/menit, RR : 20x.menit, TD :
130/70mmHg, GCS : E4M6V5, keadaan umum : baik
g. Cairan masuk
Infus : 1500 cc
B. Analisa data intra operasi
1. DS : -
DO : suhu tubuh pasien 35,70C karena pemajanan AC ruang operasi,
pengaruh obat anestesi
Problem : hipotermi
Etiologi : lingkungan operasi bersuhu rendah
2. DS : -
DO : dilakukan proses pembedahan pada payudara kiri
Problem : kerusaan integritas kulit
Etiologi : prosedur bedah
3. DS : -
DO : pasien dilakukan pembedahan dengan menggunakan alat bedah
Problem : resiko infeksi
Etiologi : (prosedur bedah)
C. Diagnosa
1. Hipotermia berhubungan dengan lingkungan operasi bersuhu rendah
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur bedah
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur bedah
D. Intervensi
Diagnosa 1 : hipotermia berhubungan dengan lingkungan operasi bersuhu
rendah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 menit, suhu
tubuh pasien kembali normal
Kriteria hasil :
NOC (0800) : Termoregulasi
1. Peningkatan suhu tubuh skala 5
2. Penurunan suhu tubuh ringan skala 5
3. Perubahan warna kulit skala 5
4. Tingkat pernapasan skala 5
5. Dehidrasi skala 5